作者：任海濤 楊洵哲 關(guān)鴻志 高鑫雅 彭斌 朱以誠 崔麗英
目的
探討自身免疫性腦炎患者出現(xiàn)多重抗神經(jīng)元抗體陽性的臨床意義。
方法
對2013年5月至2014年12月送檢北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科實(shí)驗(yàn)室的不明病因腦炎患者的血清和腦脊液采用間接免疫熒光法進(jìn)行腦炎多項(xiàng)抗體檢測，包括N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2(CASPR2)抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異
結(jié)果
在531例腦炎相關(guān)抗體陽性患者中合并其他抗體陽性的患者僅有10例，包括：5例抗GABABR抗體陽性患者中同時合并抗Hu抗體陽性，其中1例抗NMDAR抗體亦呈陽性；1例抗NMDAR陽性自身免疫性腦炎患者多次復(fù)發(fā)后出現(xiàn)AQP4抗體陽性；1例抗LGI1抗體合并抗CASPR2抗體陽性；1例抗LGI1抗體合并抗Yo抗體陽性；2例抗AMPAR抗體分別合并抗CV2抗體、抗Hu抗體陽性。全部病例的臨床表現(xiàn)均符合腦炎或者邊緣性腦炎，其中3例合并腦干受累，1例合并感覺性周圍神經(jīng)病，1例合并肌肉疼痛與束顫，7例對免疫治療有效，7例合并腫瘤(經(jīng)病理或影像檢查確定)，包括肺癌5例、可疑胸腺瘤1例、未明病因縱隔占位1例。
結(jié)論
多重自身抗體的存在，可影響患者的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床綜合征的變異與疊加。合并副腫瘤相關(guān)抗體陽性對潛在的惡性腫瘤具有提示意義。
資料和方法
一、標(biāo)本的來源
對送到北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科實(shí)驗(yàn)室的擬診自身免疫性腦炎的患者的血清和腦脊液進(jìn)行相關(guān)抗體檢測，標(biāo)本來自全國20多個省、自治區(qū)和直轄市的40余家醫(yī)院。檢測的抗體包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1)抗體、抗γ-氨基丁酸B型受體(GABABR)抗體、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2 (CASPR2)抗體和抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異
唑丙酸受體(AMPAR)抗體。抽靜脈血2 ml，室溫靜置，血清分裝置－20 ℃保存待檢，腦脊液與血清同時檢測。
二、抗神經(jīng)元抗體檢測
1．自身免疫性腦炎相關(guān)抗體：
基于特異抗原轉(zhuǎn)染的哺乳動物細(xì)胞(通常是人胚腎細(xì)胞HEK293)的間接免疫熒光法(IFT)是檢測針對神經(jīng)元表面抗原抗體的金標(biāo)準(zhǔn)，我們采用IFT試劑盒FA 112d-1(EUROIMMUN AG公司，德國)檢測，包括抗NMDAR抗體、抗LGI1抗體、抗CASPR2抗體、抗AMPAR抗體、抗GABABR抗體。采用試劑盒推薦的檢測步驟：滴加待檢血清或血漿[1∶10磷酸鹽緩沖液(PBS)稀釋]、腦脊液(原液)各30 μl至加樣板的反應(yīng)區(qū)，然后將載片有生物薄片的一面朝下，與加樣板相對應(yīng)的凹槽緊密對合，反應(yīng)即刻開始，室溫下溫育30 min，PBS沖洗，滴加25 μl異硫氰酸熒光素(FITC)標(biāo)記的羊抗IgG在室溫下溫育30 min，PBS沖洗，置于熒光顯微鏡下觀察。
2．副腫瘤相關(guān)抗體：
采用IFT和線性免疫印跡法檢測抗Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、amphiphysin抗體。IFT采用FA 1111-14試劑盒(EUROIMMUN AG公司，德國)，該試劑盒含猴小腦和小腸組織切片。采用試劑盒推薦的檢測步驟，同上述自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測。抗神經(jīng)元抗原的自身抗體可與猴小腦組織結(jié)合，表現(xiàn)為特征性的熒光模型。采用DL 1111-2G檢測試劑盒(EUROIMMUN AG公司，德國)確定靶抗原的特異性，待檢血清(1∶10稀釋)和腦脊液(1∶10稀釋)與膜條在室溫下共孵育60 min，清洗后滴加堿性磷酸酶結(jié)合的羊抗人IgG在室溫下孵育60 min，清洗后滴加顯色底物并室溫下孵育10 min，終止反應(yīng)后觀察膜條上相應(yīng)條帶的顏色反應(yīng)。
3．抗視神經(jīng)脊髓炎(NMO)抗體IgG檢測：
采用基于轉(zhuǎn)染水通道蛋白4(AQP4)的HEK293細(xì)胞和猴視神經(jīng)組織切片的IFT試劑盒FA 112c-1(EUROIMMUN AG公司，德國)，檢測方法同上述自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測。
三、臨床登記與觀察
對抗神經(jīng)元抗體陽性的病例進(jìn)行臨床資料登記，采用北京協(xié)和醫(yī)院《腦炎與副腫瘤綜合征登記項(xiàng)目》信息平臺建立臨床資料數(shù)據(jù)庫。對多重抗體陽性病例進(jìn)行篩選、臨床觀察與隨診。
結(jié)果
一、抗體檢測結(jié)果
531例自身免疫性腦炎抗體陽性患者中合并其他抗神經(jīng)元抗體陽性的患者僅有10例，包括：5例抗GABABR抗體陽性患者中同時合并抗Hu抗體陽性，其中1例抗NMDAR抗體亦呈陽性；1例抗NMDAR抗體陽性患者多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)為抗AQP4抗體陽性；1例抗LGI1抗體合并抗CASPR2抗體陽性；1例抗LGI1抗體合并抗Yo抗體陽性；2例抗AMPAR抗體分別合并抗CV2抗體、抗Hu抗體陽性。
二、多重抗體陽性患者的臨床特征
多重抗體陽性患者的臨床特征詳見表1。
全部病例的臨床表現(xiàn)均符合腦炎或者邊緣性腦炎，其中3例合并腦干受累，1例合并感覺性周圍神經(jīng)病，1例合并肌肉疼痛與束顫，7例對免疫治療有效，7例合并腫瘤，3例死亡。具體如下：
5例(例1～5)抗GABABR抗體伴抗Hu抗體陽性患者臨床表現(xiàn)均符合邊緣性腦炎，表現(xiàn)為精神行為異常、記憶力減退與癲癇發(fā)作，其中2例頭顱MRI可見雙側(cè)海馬區(qū)病灶。5例均合并肺癌(經(jīng)病理證實(shí)，圖1)。其中同時合并腦脊液抗NMDAR抗體陽性者(例5)表現(xiàn)為癲癇、記憶力下降，迅速進(jìn)展為昏迷伴呼吸衰竭，氣管插管后入住ICU治療。該5例患者均接受靜脈注射丙種球蛋白治療或激素等免疫治療，3例接受以化療為主的抗腫瘤治療，2例未行抗腫瘤治療。3例緩解，2例死亡。
圖1 例2，男性，61歲，出現(xiàn)癲癇、嗜睡、記憶力下降2個月余。頭顱MRI未見明顯異常(A，頭顱MRI，T2，軸位)；胸部CT可見前縱隔占位性病變(B)；血清抗γ-氨基丁酸B型受體抗體陽性(C，轉(zhuǎn)染細(xì)胞間接免疫熒光法，×200)；血清抗Hu抗體陽性(D，免疫印跡法)。后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌
1例(例6)腦脊液抗NMDAR抗體陽性的腦炎主要表現(xiàn)為精神行為改變、記憶力減退，影像學(xué)提示顱內(nèi)病灶初次發(fā)病時主要位于雙側(cè)基底節(jié)。免疫治療好轉(zhuǎn)之后復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)復(fù)視等腦干癥狀，復(fù)發(fā)時出現(xiàn)腦干病灶，同時抗NMDAR抗體轉(zhuǎn)陰，而抗AQP4抗體陽性。免疫治療緩解。
1例(例7)抗LGI1抗體與抗CASPR2抗體陽性患者表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉束顫、癲癇、記憶力減退、失眠等。給予丙種球蛋白與激素沖擊治療后癥狀緩解。
1例(例8)抗LGI1抗體與抗Yo抗體陽性患者表現(xiàn)為邊緣性腦炎。給予靜脈注射丙種球蛋白治療與激素沖擊治療后癥狀緩解。現(xiàn)痊愈。進(jìn)行全面腫瘤學(xué)檢查與隨診未發(fā)現(xiàn)腫瘤。
1例(例9)抗AMPAR抗體與抗CV2抗體陽性患者表現(xiàn)為邊緣性腦炎，免疫治療后緩解，胸部CT提示胸腺瘤，未行手術(shù)確診，目前病情穩(wěn)定，隨診中。
1例(例10)抗AMPAR抗體與抗Hu抗體陽性患者表現(xiàn)為精神行為異常、吞咽困難、飲水嗆咳、呼吸衰竭，氣管插管后入ICU，符合邊緣性腦炎合并腦干腦炎，CT提示縱隔占位性病變，予以靜脈注射丙種球蛋白等治療無緩解，最終死亡。未行尸檢。
討論
近年來，隨著神經(jīng)元抗體譜系的擴(kuò)展以及實(shí)驗(yàn)室抗體檢測技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的自身抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎病例被確診。自身免疫性腦炎的相關(guān)抗體基本上可概括為兩大類[1,2]。一類是新發(fā)現(xiàn)的抗神經(jīng)元表面受體的自身抗體，以最常見的抗NMDAR抗體為代表，尚包括抗GABABR抗體、抗AMPAR抗體、抗LGI1抗體等；另一類是抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原的抗體，包括經(jīng)典的副腫瘤神經(jīng)綜合征抗體，如抗Hu抗體等[3,4]。這些自身抗體多數(shù)與特定的神經(jīng)綜合征相對應(yīng)，對病因診斷具有較強(qiáng)的特異性或者指向性。偶爾可能在同一患者中檢出兩種或者兩種以上的抗神經(jīng)元抗體，即多重抗神經(jīng)元抗體陽性。隨著抗神經(jīng)元抗體譜系的擴(kuò)展與確診病例的增多，這種多重抗體陽性的病例也在逐漸增多，并引起了神經(jīng)科醫(yī)生與研究者的關(guān)注。
總體而言，自身免疫性腦炎的多重抗神經(jīng)元抗體陽性現(xiàn)象比較少見。抗NMDAR腦炎是自身免疫性腦炎的最常見類型，該病合并其他神經(jīng)元抗體，如抗AQP4抗體的病例鮮有報(bào)道。抗GABABR腦炎出現(xiàn)多重抗體的比例似乎更高[5,6]。H?ftberger等[7]報(bào)道的20例抗GABABR腦炎的病例中，7例(35%)出現(xiàn)多重自身抗體，其中5例合并小細(xì)胞肺癌(SCLC)中，3例抗SOX1抗體、1例抗Ri抗體、1例抗amphiphysin抗體陽性，2例無腫瘤者分別抗谷氨酸脫羧酶65 kD(GAD65)抗體和抗NMDAR抗體陽性。本組多重抗體陽性的腦炎病例中也以抗GABABR腦炎多見。關(guān)于多重抗體陽性現(xiàn)象的意義，需要結(jié)合具體臨床情況進(jìn)行分析，主要包括以下幾種：
1．合并的副腫瘤性抗神經(jīng)元抗體提示潛在的腫瘤類型，并可能與預(yù)后相關(guān)。抗Hu抗體與抗SOX1抗體都是SCLC的指向性抗體。由于1/3～1/2的抗GABABR腦炎患者常合并SCLC[7,8]，抗Hu抗體與抗SOX1抗體陽性則提示抗GABABR腦炎的副腫瘤性質(zhì)。副腫瘤性抗GABABR腦炎較非副腫瘤性患者預(yù)后差，因?yàn)楦蹦[瘤性邊緣性腦炎患者的預(yù)后在很大程度上取決于抗腫瘤治療的效果，而不僅是對自身免疫性腦炎的免疫治療。抗Hu抗體作為抗神經(jīng)元細(xì)胞核抗體，其介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)損害主要通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞機(jī)制，對免疫治療的效果也不及體液免疫機(jī)制介導(dǎo)的抗神經(jīng)元表面抗體相關(guān)的自身免疫性腦炎。
2．疊加的抗神經(jīng)元抗體可導(dǎo)致疊加的神經(jīng)綜合征，影響神經(jīng)科臨床表型。H?ftberger等[7]報(bào)道的抗GABABR抗體與抗NMDAR抗體疊加的患者，具有更嚴(yán)重的精神癥狀。本組中1例抗GABABR抗體、抗NMDAR抗體與抗Hu抗體合并存在的患者，表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的重癥腦炎。Boronat等[9]報(bào)道了1例抗GABABR腦炎患者合并GAD65抗體陽性，伴有小腦性共濟(jì)失調(diào)，合并有胸腺類癌。Dogan Onugoren等[10]報(bào)道SCLC患者VGCC抗體陽性的Lambert-Eaton肌無力綜合征合并有GABABR抗體陽性。本組病例中1例抗GABABR腦炎合并有抗Hu抗體相關(guān)的感覺性周圍神經(jīng)病。本組中1例LGI1抗體與CASPR2抗體同時陽性，LGI1與CASPR2都屬于電壓門控鉀離子通道相關(guān)蛋白，LGI1主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，CASPR2主要分布于周圍神經(jīng)，因此患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)同時受累，表現(xiàn)為Morvan綜合征[11]。Titulaer等[12]報(bào)道：少數(shù)抗NMDAR腦炎患者(3.33%)具有明顯的炎性脫髓鞘臨床及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，并可同時伴有AQP4抗體或髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體陽性。本組中有1例抗NMDAR腦炎患者在復(fù)發(fā)時出現(xiàn)腦干受累的表現(xiàn)，同時AQP4抗體呈陽性[13]。伴有類似脫髓鞘事件的抗NMDAR腦炎可能更容易復(fù)發(fā)，有必要采用長程免疫治療。
3．某些合并存在的自身抗體可能與免疫介導(dǎo)的非神經(jīng)科合并癥相關(guān)。例如在Lancaster等[8]最初的抗GABABR腦炎病例組中，部分病例(7/15)伴有非神經(jīng)元自身抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體和抗GAD65抗體，并可合并自身免疫性甲狀腺炎或者成人胰島素依賴性糖尿病。抗LGI1腦炎患者合并抗TPO抗體相關(guān)自身免疫性甲狀腺炎也較常見[14]。在新型抗神經(jīng)元表面抗體譜發(fā)現(xiàn)之前報(bào)道的所謂'橋本腦病'——一種激素反應(yīng)性腦炎目前有必要重新評估和分類，因?yàn)榭筎PO抗體很可能不是橋本腦病的致病性抗體。
另外，某些病例的多重抗神經(jīng)元抗體的意義有待通過進(jìn)一步臨床隨診后再評估。如本組中1例抗LGI1腦炎女性患者合并抗Yo抗體陽性。抗LGI1腦炎合并腫瘤者罕見。而抗Yo抗體屬于經(jīng)典的副腫瘤抗體，與副腫瘤性小腦變性對應(yīng)，多合并婦科惡性腫瘤。但該例患者并無小腦性共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，在全面的腫瘤學(xué)檢查與2年的隨診中并未發(fā)現(xiàn)腫瘤。我們曾對我科抗Yo抗體陽性的病例進(jìn)行回顧[15]，發(fā)現(xiàn)如果臨床上沒有小腦性共濟(jì)失調(diào)時，抗Yo抗體陽性對腫瘤的指向意義不大。
總之，多重抗神經(jīng)元抗體并存的現(xiàn)象具有一定的臨床意義，例如提示潛在的惡性腫瘤或者腦炎的副腫瘤性質(zhì)，抗體的疊加也可能引起臨床綜合征的疊加，因此常常需要根據(jù)具體的抗體類型與臨床表現(xiàn)予以分析。抗神經(jīng)元抗體譜系的發(fā)現(xiàn)與擴(kuò)展為自身免疫性腦炎提供了一系列重要的診斷標(biāo)志物，同時提出了諸多新問題與挑戰(zhàn)[16]，多重抗神經(jīng)元抗體并存現(xiàn)象就是其中之一，其臨床意義與機(jī)制仍有待深入研究。
利益沖突 無
參考文獻(xiàn)略
