主訴：右側肢體活動不靈、反應遲鈍20余天，加重5天
現病史：患者，男性，41歲。患者1個月前患感冒，伴腹瀉、發熱、惡心、嘔吐，給予抗生素靜脈滴注3天后癥狀好轉。20多天前活動中突覺右側肢體活動不靈，走路時身體向右側傾斜，右手取物不準，伴反應遲鈍，偶有答非所問，言語遲緩，穿衣、進食等日常生活能力下降。就診于當地醫院，先后兩次行頭部CT檢査，均未見異常，給予營養神經治療未見好轉。5天前上述癥狀加重，遂來我醫院神經內科門診，行頭部MRI平掃示:左側額、頂、顳葉及右側顳枕交界處多發異常高信號。為進一步診治于2010年8月23日收入院。
既往史：近1年來反復口腔潰瘍史，長期口含制霉菌素片，自述有效。
個人史：自述無特殊。
入院查體：神志清楚，言語遲緩。時間、空間、人物定向力差，記憶力減退，計算力差，部分感覺性、運動性、命名性失語，失寫，失讀，左右失辨，手指失認，左側肢體忽視、病覺缺失。右側鼻唇溝淺，伸舌右偏。右上肢肌力級5-，右下肢肌力4級，左側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱，下頜反射（+),雙側hoffmann征（+），右側babinski征（+)，左側（+ -），雙側踝陣攣（+)。右側指鼻、跟膝脛試驗不穩，右手輪替動作不能完成。淺感覺未見異常，雙下肢關節位置覺減退，右側更明顯。頸部稍有抵抗，雙側kernig征（-）。
門診輔助檢查：
頭部MRI平掃示左側額、頂、顳葉及右側顳枕交界處多發條片狀異常信號，T1呈低信號，T2為高信號，FLAIR呈高信號（圖A,B)，無占位效應。增強掃描示左側基底節區輕度強化影，余病灶未見明顯強化（圖C,D〕。
附圖：
入院診斷
腦內多發病灶原因待査
入院后輔助檢查：
血常規:RBC4.69×1012/L，WBC2.87×109/L，單核細胞11.1%，PLT243×109/。尿、便常規正常。血生化、凝血象、自身抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA)、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12濃度均在正常范圍。
腰穿：腦脊液壓力130mmH2O,蛋白1296mg/L,糖、氯化物正常，氯化物正常。單胞病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、巨細胞病毒抗體均（-）真菌（-)。
簡易精神狀態檢査（MMSE)評分11分。腦電圖顯示有散在中波幅（3.5～5Hz)慢波及慢活動，以左額葉、顳葉為著。
專家査房〔2010年8月27日）
青年男性，補充詢問病史無明顯冶游史、雙性和同性戀傾史；出現中樞神經系統的體象障礙和記憶障礙，同時合并雙側錐體束損害。結合頭部MRI發現雙側頂葉、顳葉、額葉病變，以左側半球受累為明顯。病程中有發熱，對抗生素治療敏感，外周血白細胞低，有感染 病史，腦脊液壓力和白細胞正常，而蛋白明顯升高，提示中柩神經系統感染可能，而以低毒力病原感染可能性大。
青年患者出現經常性口腔真菌感染的機會非常少見，應高度懷疑人類免疫缺陷病毒（HIV）感染。病程中出現使用抗生素一過性好轉，腦膜刺激征可疑陽性，同時中毒癥狀不重還應考慮合并螺旋體感染可能。應進一步完善HIV、梅毒和Lyme病的血清學檢查。
后續情況
經我醫院篩査，中國疾病控制中心HIV國家實驗室確診為HIV-1型抗體（+），JVC-DNA為弱陽性，梅毒血清學檢測抗體(+)。診斷：進行性多灶性白質腦病（PML）, HIV感染，腦膜血管梅毒。 給予青霉素G靜脈滴注10天，同時給予營養神經藥物，癥狀略有好轉，后患者自動要求出院。1個月后隨訪,其癥狀未見明顯改善；3個月后再隨訪，患者家屬拒絕配合。
最終診斷
進行性多灶性白質腦病（PML）
人類免疫缺陷病毒（HIV）感染
腦膜血管梅毒
討 論
進行性多灶性白質腦病（PML）是一種亞急性致死性脫髓鞘性疾病，于1958年首次被述，但直至1971年其病原體才從患者體內獨立分離出來并命名為JC病毒。該病多見于細胞免疫功能低下和單核-巨噬細胞系統疾病的患者，既往較少見，但隨著艾滋病患者的增多和器官移植后免疫抑制劑的廣泛應用，發病率明顯增加，且已成為艾滋病最常見的伴發疾病。盡管1996年源于法國的聯合抗逆轉病毒療法極大地降低了艾滋病的病死率，PML的發病率和其他繼發艾滋病的機會性感染亦有所下降，但仍有約14%的艾滋病患者死于PML。近些年來，隨著那他珠單抗在治療多發性硬化病的大量應用，發現其同樣可導致PML的發生。目前，我國明確診斷的PML病例寥寥無幾，可能存在誤診和漏診的情況。
1.病因學和發病機制
JC病毒(JCV)的原發感染通常沒有癥狀，血清流行病學研究發現25%～80%健康成人體內存在JCV抗體。JCV主要感染途徑包括呼吸道吸入、糞-口傳播乃至母嬰傳播，感染后無明顯臨床癥狀，此后便長期潛伏于人體內，如腎臟、骨髓、中樞神經系統等器官。當患有艾滋病、自身免疫病、淋巴瘤和大劑量使用免疫抑制劑時，JCV可再度活化并出現嗜神經性，可能通過B淋巴細胞攜帶通過血腦屏障，在中樞神經系統的少突膠質細胞中增殖從而導致PML。
2.病理學特點
PML是以中樞神經系統腦白質廣泛多灶性脫髓鞘為病理特點，病灶大小和病變程度各不相同，病灶可相互融合甚至進展為空洞樣壞死，中樞神經系統所有部位均可受累，脊髓病變比較少見。光鏡下可見少突膠質細胞發生溶解樣改變，細胞核擴大并呈深度嗜堿性，其內充滿嗜酸性包涵體。電鏡下觀察發現這些包涵體是由乳頭多瘤空泡病毒組成。星形膠質細胞也同樣增大，有時可伴有多個或分葉狀濃染的細胞核。在多數標本中可見到泡沫樣巨噬細胞，認為其與髓鞘的降解有關，但不是PML特異性的病理改變。
3.臨床表現
侵犯中樞神經系統可有多種表現，神經病理學、影像學乃至臨床表 現都呈多樣性。經典型PML由于受累部位的不同，臨床表現多種多樣，缺乏特異性癥狀和體征，通常表現為偏癱、偏身感覺障礙、視野缺損、失語、共濟失調、癲癇乃至癡呆。開始時可出現部分癥狀，隨著病灶不斷融合擴大，癥狀加劇并增多。病灶通常位于雙側大腦半球皮質下白質，呈多發，非對稱性分布，也可表現為單側甚至孤立病變。頂葉最常受累，其次是額葉。幕下白質病灶主要位于小腦中腳附近的腦橋和小腦。孤立的延髓、小腦或脊髓內病灶較少見。同時，丘腦和基底節等灰質結構亦可受累，且此類患者預后差。雖然 PML累及白質纖維，但視神經很少累及。大約20%的患者可發生癲癇，1/3的患者有認知損害，頭痛、發熱等比較少見。有時，僅從癥狀上很難鑒別PML與艾滋病性腦病。值得注意的是，部分沒有明顯免疫缺陷因素的患者也會發生PML,其中相當一部分外周血CD4+T細胞＜300/ul被診斷為淋巴細胞減少癥，追隨發現這類患者大部分轉化為淋巴細胞白血病。本例患者臨床表現符合經典型PML。
4.影像學檢査
顱CT和MRI檢查對診斷有重要意義，其中MRI可更好地顯示病變的部位和范圍。典型PML的頭顱MRI表現為：病灶不按血管支配區分布，單個或多發的 圓形或卵圓形病灶，可相互融合，弓狀纖維受累比較多見，從而在灰白質交接處形成比較明顯的邊界。病灶在T1加權像為低信號，T2加權像為高信號，一般不對稱，且無占位或增強效應，頂枕部和胼胝體受累比較多見，腦室旁白質受累比較少見。也可表現為后顱窩病變，特別是小腦中腳部位；有時病變局限在小腦和（或）腦干，表現為選擇性錐體束受累的癥狀。磁共振波譜(MRS)N-乙酰天門冬氨酸峰減低，膽堿和乳酸峰升高，肌醇峰可升高也可減低。
5.實驗室檢査
通過PCR擴增檢測腦脊液JCV-DNA,可明確診斷PML。當腦脊液檢測JCV陰性時，可通過腦活檢確診。
6.診斷
主要依據臨床表現和影像學檢查結果，確診需要腦脊液JCV-抗體（+），或腦組織活檢（+）。
JC病毒感染除引起經典型，尚可出現PML合并免疫重構炎性綜合征、JC病毒小腦顆粒細胞神經元神經病、JC病毒腦炎、JC病毒腦膜炎等臨床表現，這些類型在臨床上比較少見。
7.治療
到目前為止，聯合抗逆轉錄病毒療法（HAART）是當今唯一被證實對PML有效的治療方案。在此之前學者們曾致力于其他抗病毒藥物或免疫調節劑的研究，但均以失敗而告終。目前一些學者開始研究甲氟喹的療效，由于甲氟喹具有良好滲透性，使其治療PML成為可能，但其臨床療效還有待進一步研究。目前尚無治療JCV感染的特異性治療，患者一但確診PML，應立即給予HAART治療。
8.預后
自從1996年開始HAART治療HIV患者后，PML合并HIV感染患者的生存期有所延長。PML合并HIV感染的預后好和下列因素相關：①較高的CD4+細胞計數；②頭顱MRI影像出現增強病灶；③神經系統功能缺損恢復較快者預后較好。腦脊液JCV負荷和預后相關，目前認為腦脊液里JCV負荷(50～100)×103 拷貝/ml以上提示預后不良。
9.提示
隨著HIV感染率增加、新型免疫劑和抗腫瘤藥物大規模使用，PML可能越來越常見。現代的影像學和實驗室技術使生前診斷PML成為可能，臨床神經科醫師應掌握這類型疾病的臨床表現和影像學特征，減少誤診和漏診。
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(原文作者：殷劍 趙杰；本網選編)
