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姚乃禮辨治慢性萎縮性胃炎癌前病變經驗

朱昱翎白宇寧姚乃禮　中國中醫科學院廣安門醫院

慢性萎縮性胃炎(CAG)及其癌前病變（PLGC)在我國人群臨床發病率高，它需經過一個漫長的、多階段、多基因的變異積累過程而發展成胃癌，Correa曾提出的“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎、腸上皮化生→不典型增生→胃癌（腸型）”模式現被廣泛接受。中醫藥治療PLGC具有較大優勢，有效地干預阻斷（二級預防）PLGC，對胃癌防治具有重要意義。

姚乃禮教授系中國中醫科學院主任醫師、博士生導師、博士后合作導師，國家第四、第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床及研究工作40余載，長于診治脾胃、肝膽疾病及內科雜病，其中對慢性萎縮性胃炎及其癌前病變臨床療效確切，頗有臨證心得，茲將姚師的臨證辨治經驗總結如下。

1.脾胃虛弱（損）是發病的基礎

脾胃是后天之本，氣血化生之源，“內傷脾胃，百病由生”。在慢性萎縮性胃炎及其PLGC的長期發展過程中，多由飲食不節、情志失調、勞倦過度、外感邪氣、他臟之病等原因損傷脾胃，脾胃受戕，運化不力，氣血郁滯，不能為胃“行其津液”，胃體失養而致。由于正虛無力祛邪，內外之邪相乘，羈留難去，病情反復發作，日久脾胃正氣則愈虛。故于臨床上大部分PLGC患者存在脾胃虛弱之癥狀與體征，并多在胃鏡下可見胃黏膜蒼白粗糙、變薄、血管影顯露，病理組織固有腺體減少等脾胃虛損、胃體失養、萎而不榮之征象。可見PLGC無論從宏觀辨證，還是微觀分析，都具有脾胃虛弱（損）之候。

治療上總以健脾益氣和胃、顧護脾胃之氣為要。姚師用藥根據脾胃虛弱之具體情況，以及氣虛、陰虛的不同，兼寒、兼熱的輕重，分別予以健脾益氣、溫中散寒、益胃養陰等不同治法。臨床常用太子參、黨參、生黃芪、炒白術、茯苓等健脾益氣；用吳茱萸、干姜、桂枝、烏藥等溫中散寒；用百合、北沙參、石斛、麥冬、玉竹、烏梅等益胃養陰。由于萎縮性胃炎病久多傷及氣陰，故健脾益氣常喜用太子參補氣生津。同時考慮“胃以降為和”的特點，在健脾補氣同時，加入理氣降氣之品。以求補中有通、消補結合，調暢氣機，以免單純補益壅滯中焦，故常佐以厚樸花、紫蘇梗、陳皮、香附、預知子、砂仁、雞內金等行滯消積之品。

2.胃絡瘀阻是基本的病機特征

胃為多氣多血之腑，胃氣以通降為用。若肝郁犯胃、濕食內阻、氣虛無力推動、陰虛血行澀滯、陽虛血寒凝滯等均可致胃絡瘀阻。故諸邪犯胃，氣機閉結不通，郁結于胃絡，或病久正傷，失于通降，脾胃之氣滯塞，氣血運行不暢，而終致胃絡瘀阻，胃膜失其濡養而致損傷。故《脾胃論》曰：“夫脾胃不足，皆為血病”；《臨證指南醫案》亦指出：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，虛邪、賊邪之乘機竊發，其間消長不一，……初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，……凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹。”可見邪壅傷胃，日久必由氣入血，傷及胃絡，導致胃絡瘀痹，這是慢性萎縮性胃炎及癌前病變的重要病機所在。長期氣血運行不暢，胃府絡脈瘀滯，則胃膜日漸形成有形之積，此與胃黏膜腸化及不典型增生在胃鏡下黏膜表面凹凸不平、結節狀過形成現象相符合。

針對胃絡瘀阻用藥需以祛瘀通絡為重。姚師臨床常用莪術、丹參、三七粉、生蒲黃、五靈脂、貝母、當歸、夏枯草等祛瘀通絡、軟堅散結之品。本病單純胃絡瘀阻者少見，往往間夾氣滯、痰濕、血虛、陰虛等證候，故需根據瘀阻之邪及兼夾證候，采用相應的治法，如氣滯血瘀尤甚者，酌加九香蟲、延胡索、烏藥等行氣活血之品，以氣血同調，加強祛瘀通絡之力。

3．邪毒傷胃是重要的病因所在

在脾胃虛弱的基礎上，邪毒內蘊，損傷胃膜是其病機的必然發展。而邪毒之由來，或由外來，或由內生。舉凡飲食不節或不潔所傷，情志抑郁失于調暢，或寒熱、濕濁、痰濁之邪瘀滯胃脘，皆可為邪為毒。姚師認為由于脾胃虛損，氣陰兩虧，邪毒內蘊，濕、熱、寒、痰、瘀、毒相互搏結，壅滯為患，損傷胃絡，纏綿不解，正氣愈虛，最終導致胃膜萎縮化生惡變，是本病基本的病機變化規律。而邪毒在病機演變過程中起著重要的作用。其中幽門螺桿菌（Hp）感染是一種重要的“毒邪”，其本身及其產生的多種致毒因素，對胃膜具有直接或間接的毒性損傷，是引起胃膜發生異型增生甚至癌變的重要因素。可見胃黏膜的萎縮、腸化及不典型增生等病變，是內外正邪多種因素共同作用的結果。

所以，解毒祛邪是本病治療的重要法則，當根據邪毒之性質，采用適當的方藥。且邪毒結滯日久，多有化熱之勢，故姚師臨床常用黃芩、黃連、蒲公英、炒梔子、連翹等清熱解毒之品，這些藥物亦有抑制Hp邪毒作用，同時應用藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮等長于解毒抗癌之品，增強解毒祛邪作用，以控制病情的繼續發展及轉變。而濕濁、痰濁較盛，則當佐入化濕祛痰解毒之品，如蒼術、厚樸、半夏、白蔻、苦參等。

4.注重肝脾同調

肝屬木而主疏泄，脾胃屬土而主運化，肝與脾胃關系密切。姚師認為肝氣調達則脾胃氣機升降有序如常，反之若肝氣郁結，失其條達，或脾胃虛弱，土虛木乘，肝失疏泄，則肝脾（胃）同病，而至氣機阻滯，運化不行。故脾胃之病，多與情志有關，脾胃之治，亦以治肝為要。臨床上肝脾不調、肝脾同病是CAG、PLGC常見的病機轉化。故在調理脾胃的同時，不可忽視肝氣、肝血、肝陰、肝火的情況，注重“肝脾同調”。

姚師認為治肝可以安胃運脾，常用疏肝健脾、疏肝和胃、清肝和胃、養肝和胃等治法，而用藥須注意忌剛用柔。臨床如見脾胃受損、化生無源，肝之陰血不足，而致土虛木郁，故在健運脾胃基礎上佐以白芍、麥冬、生地、當歸、沙參、枸杞子等養肝柔肝之品，并兼用柴胡、枳殼、郁金、預知子等疏肝理氣，才可漸復脾胃升降之機。另若肝郁化火，又當清泄肝火，加入丹皮、梔子等。

5.宏觀與微觀相互結合

“脈以胃氣為本”，而“舌為脾胃之外候”。故姚師在脾胃病之辨證中十分重視舌脈變化的作用。常參考舌象、脈象來判斷病情之輕重、正邪之偏勝，以及癥情之寒熱虛實。如見舌質紫暗、瘀斑、舌下脈絡迂曲青紫，乃胃絡瘀阻明顯；舌胖大、質暗淡明顯，乃脾胃虛損嚴重；舌光紅無苔、欠潤，伴見裂紋，乃氣陰兩虛之候；舌苔粘膩厚濁，乃為濕濁壅盛；若見脈沉細弱，常為脾胃虛弱之極；脈弦硬或弦澀不和者，則提示胃氣大傷，邪氣瘀毒壅盛結滯、病情較重，慮其有惡化之虞。

隨著內鏡技術不斷發展，中醫對胃黏膜病變的微觀辨證認識逐漸完善，故將宏觀辨治與微觀分析相結合，這對宏觀辨證施治是有益的補充及延伸。特別是胃的局部變化，鏡下所見，更能反映胃府局部的病變，對指導辨證具有重要作用。臨癥時有的患者缺乏特異性癥狀，認真診察舌脈變化，結合胃鏡微觀病變，對審度病機、辨證施治，確可提高辨證效果。而在治療用藥方面，姚師亦常結合鏡下胃黏膜病變及病理組織學情況選擇用藥。如胃黏膜糜爛、甚至潰瘍者，酌加收澀斂瘡之海螵蛸、白芨、鳳凰衣、煅瓦楞子等；胃黏膜疣狀隆起者，酌加清熱消腫之蒲公英、生薏苡仁、連翹等；伴膽汁反流者，酌加柴胡、郁金、代赭石、雞內金、炒枳殼、旋覆花等疏利肝膽之品；病理見腸化或不典型增生者，酌加半枝蓮、藤梨根、土貝母、露蜂房等解毒抗癌。

6.典型病例

案1.患者，男，61歲，2011年3月23日初診。主因胃脘脹痛反復發作10年余，現癥見胃脹滿疼痛連及兩脅，餐后和夜間明顯，小腹脹痛，時有燒心、反酸，偶有噯氣，惡心、嘔吐急躁易怒、焦慮不安，氣短乏力，口苦、口干，胸悶，食欲不振，最近食量減少原來的1/2量，體重最近兩個月減輕了8-10斤左右，大便粘滯不爽，質溏，1～2日一行。面色萎黃，眠差、入睡困難、多夢，舌體胖大，舌質淡暗，舌苔白濁膩，脈沉細弦。于2011年3月03日我院電子胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴腸化；病理活檢示：（胃竇小灣）中度萎縮，中度腸上皮化生，部分腺體輕度非典型增生。（胃竇大彎）中度萎縮，中度腸上皮化生，輕度非典型增生。辨證：脾虛肝郁、濕濁內困、痰瘀阻絡、毒損胃絡。治以健脾化濕、祛瘀解毒。以四君子湯加減：太子參20g，茯苓20g，炒白術15g，白蔻仁10g（后下），蘇梗12g，法半夏12g，焦梔子10g，黃連6g，藤梨根20g，預知子15g，丹參20g，莪術10g，生蒲黃6g，浙貝母15g，甘草6g，三七粉3g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

服藥后胃脘疼痛、脹滿癥狀明顯減輕，偶爾有間斷發作，以腹脹為主，乏力減輕，納可。舌胖，質淡暗，舌苔白膩，脈沉細弦。繼以上方加減，去生蒲黃，太子參改為30g，藤梨根20g，加厚樸花12g，焦檳榔5g。調治6月余，患者諸癥明顯緩解，病情趨于平穩。于2012年11月10日我院復查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸化；病理活檢示：（胃竇小彎）輕度萎縮，輕度腸上皮化生。（胃竇大彎）輕度萎縮，輕度腸上皮化生。

7.討論與體會

姚師認為“脾虛絡阻毒損”是貫穿PLGC的基本病機。慢性胃炎→CAG、PLGC→胃癌，是一個由氣及血入絡的漸變復雜過程。既有脾胃虛弱之本虛，又有邪毒內蘊及氣滯血瘀之標實，脾虛、絡阻與毒損雖各有側重，然三者不能截然分開，故其治療應以虛實兼顧、通補并用，健脾、通絡與解毒權衡治之。上述病案胃鏡檢查，均具有中重度萎縮及腸化，且有不典型增生。慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，脾虛及毒損胃絡始終貫穿疾病全過程，故必須堅持健脾通絡解毒之法治療。上述病例經半年余施治，病理活檢提示黏膜炎癥、萎縮及腸化程度明顯好轉，不典型增生消失。說明中醫藥對慢性萎縮性胃炎癌前病變療效可靠，特別是早期和堅持治療，對胃癌的防治具有十分重要的意義。

（包克新校核）

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