三焦辨證

自清、吳鞠通《溫病條辨》以上、中、下三焦論述溫病的證治以來,三焦辨證就成為溫病辨證的方法之一。這是依據《內經》關于三焦所屬部位的概念,在《傷寒論》及葉天士衛氣營血辨證的基礎上,結合溫病傳變規律的特點而總結出來的。著重地述了三焦所屬臟脂在溫病過程中的病理變化,證候特點及其傳變的規律。

三焦辦證的概念

三焦辨證是在闡述上、中、下三焦所屬臟腑病理變化及其證候的基礎上,同時也說明了病初、中、末三個不同階段。就其證候來看,上焦包括手太陰肺經和手厥陰心包經絡的證候;中焦包括足陽明胃經和足太陰牌經的證候;下焦包括足少陰腎經和足厥陰肝經的證候。

上焦病證

溫病由口鼻而入,自上而下。鼻通于肺,屬手太陰,所以溫病開始的時候,即出現肺衛受邪的癥狀。溫邪犯肺以后,它的傳變有兩種趨向。一為順傳,指病邪由上焦傳入中焦而出現足陽明胃經的證候;另一種為逆傳,即從肺衛而傳入手厥陰心包,而出現邪陷心包的證候。

〔臨床表現〕微惡風寒,身熱自汗、口渴、或不渴而咳,午后熱甚;脈浮數或兩寸獨大;邪入心包,則舌蹇肢厥,神昏譫語。

〔證候分析)邪犯上焦,肺合皮毛而主表,故惡風寒。肺主化氣,肺病不能化氣,氣郁則身熱。咳為肺氣郁;午后熱甚,乃陰受火克,油陰之邪歸下,乗火旺之時而作也。溫熱之邪在表,故脈浮數。邪在上焦,故兩寸獨大。

溫邪逆傳心包,舌為心竅,故舌蹇,心陽內郁,故肢厥;熱迫心傷,神明內亂,故神昏譫語。

然此證的肢厥,應與陰寒所致的冷過于肘膝之厥相鑒別。

中焦病證

溫病自上焦開始,順傳至于中焦,則現脾胃之證。脾與胃雖以表里相屬,而其特性各有不同。胃性喜潤惡燥,燥則濁氣不通而郁網,邪入中焦而從化,則出現陽明的端熱證候;脾性喜燥而惡濕,濕則脾氣抑遇而運化失常,邪入中焦而從濕化,則出現太陰的濕熱證候

〔臨床表現〕陽明燥熱,則面目俱赤,呼息俱粗,便秘,皮滿,口干明燥,唇裂否焦,苔黃或焦黑,脈象沉濕。太陰濕熱,則面色淡黃,頭脹身重,胸網不饑,身熱不揚,小便不利,大便不爽或泄,舌苔黃,脈細而濡數。

〔證候分析〕陽熱上炎,故面紅目赤,邪熱盛,故呼吸俱粗。由于陽明燥熱,熱追津傷,胃失所潤,故其癥除有身熱腹滿、便秘外,又見口干咽燥,唇裂舌焦,苔黃或焦黃等津虧熱結和脈象沉澀,氣機不暢,津液難以輸布的癥狀。

太陰濕熱,熱在濕中,蒸部手上,則面色淡黃,頭脹身重;濕熱因郁,氣機不暢,升降失常則胸網不饑;熱蒸于濕,濕郁肌,則身熱不揚;濕熱阻中焦,脾運不健,氣失通暢,故小便不利,大便不爽或滷泄;至于舌苔黃,脈細而濡數,都是濕遏熱郁之象。

下焦病證

溫病之邪,久中焦,陽明燥熱,劫灼下焦,陰液耗損,津亦被劫,乙癸同源,肝腎受均多為肝腎陰傷之證。但亦有“濕久陽消乏,腎陽亦憊者”

〔臨床表現〕身熱面赤,手足心熱甚于手背,口干、舌燥,神倦,耳聾,脈象虛大;或手足蠕動,或瘈疭,心中憺憺大動,神倦脈虛,舌絳苔少,甚或時時欲脫。

〔證候分析〕溫病后期,進入下焦,易損腎之陰液。身熱面赤,乃精虧損、虛熱內找的表現,手足心熱甚于手背,乃陰虛內熱之明證。它如口干、舌燥等,亦系陰液虧度所致。肝為剛臟,屬風木而主筋,賴腎水以涵養。熱邪久留,真陰被灼,水虧木旺,筋失所養而拘,以致出現手足蠕動,甚或瘈疭;而心中憺憺大動,亦系陰虛水虧,虛風內擾所致。至于神倦脈虛，

舌絳苔少,甚或欲脫,均為陰精耗竭之虛象。

三焦病的傳變規律

三焦病的各種證候,標志著溫病病變發展過程中三個不同階段。其中上焦病證候,多表現于溫病的初期階段;中焦病證候,多表現于溫病的極期階段;下焦病證候多表現于溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經開始,由此而傳入中焦,進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重,抵抗力較差的病人,病邪由肺衛傳入手厥陰心包經者為逆傳。

三焦病的傳變,取決于病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素。如病人體質偏于陰虛而抗病力較強的,感受病邪又為溫熱、溫毒,風溫、溫疫、冬溫,若順傳中焦,則多從燥化而為陽明燥化證;傳入下焦,則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏于陽虛而抗病力較弱者,感受病邪又為寒濕,若順傳中焦,則多從濕化,而為太陰濕化證;傳入下焦,則為濕久傷陽之證。唯暑兼濕熱,傳人中焦可從燥化,也可從濕化;傳入下焦,既可傷陰,也可傷陽,隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程,雖然自上而下,但這僅指一般而言,也并不是固定不變的。有的病犯上焦,經治而愈,并無傳變;有的又可自上焦徑傳下焦,或由中焦再傳肝腎的,這又與六經病證的循經傳、越經傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥狀的,也有發病即見厥陰癥狀的,這又與六經病證中的直中相類似。此外,還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦的,這又與六經的合病、并病相似。

結語

綜上所述，各種辦證都是在四診，八綱等基礎上，通過進一步分析綜合，以識別疾病，探求病因，審察病機，確定病位和疾病發展趨勢的一種診斷方法。病因辨證是根據一系列的具體癥狀，以求其致病的原因。氣血津液、臟腑、經絡辦證是根據一系列的癥狀、體征,以明確病機及病證出現所隸屬之部位。而六經、衛氣營血和三焦辦證則是根據一系列的證候，以掌握傷寒與溫病病機的發展趨勢及其關鍵所在。臨床運用，各有所主，但要互為參照，全面掌握。

必須指出，辨證與八綱是相輔相承的。八綱，是辨證的大綱，概括性強；其他各種辦證，在八綱辨證的基礎上，進一步根據病因、病位、病程加以分析，使辦證更為精細，診斷益臻完備。