詳細、準確地采集病史是臨床診斷的關鍵。在臨床工作中，不少的誤判可能是由病史采集不完全或不準確所造成的。影像學技術的飛速發展，給腰椎病的診斷帶來了很大的幫助，但不能因此而忽視病史采集的重要性。病史的采集過程，是訓練臨床思維方式的重要組成部分。在詢問腰椎疾病病史時，不僅要全面了解本病的特征，還應該了解個體的特殊性、出現的并發癥、存在的系統性疾病，以及與鑒別診斷有關的思考內容和聯想。應了解所涉及的神經有無功能障礙等并發癥，仔細詢問和了解病人的訴求、對治療的期望，并考慮到病人的心理和社會因素。
先普及下——
腰椎病
腰椎病的概念
腰椎病是一個寬泛的概念，是很多種腰椎疾病的總稱。腰椎病通常是指腰椎的退行性疾病（lumbar degenerative disc disease，LDDD），在臨床上表現為以腰痛、腰部活動受限和腰腿痛為主要癥狀。往往有提前退變的證據，同時伴有臨床癥狀。腰椎病涵蓋了一定的影像學發現和臨床癥狀的范圍。影像學范圍包括椎間隙狹窄或增生、椎間盤的膨出或突出、MRI第二加權低信號、終板改變及關節突關節的變化。腰椎病包括了腰部軟組織勞損、腰部肌筋膜炎、腰椎退行性骨關節病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎節段不穩和退變性脊柱側彎等疾病。
腰椎退變是一個長期的退化并伴隨著椎間盤和椎體同步再塑的結果，包括椎間盤結構因適應生理負重改變所產生的暫時性調整，以及對損傷的反應，是一種損傷與修復的不平衡狀態。而損傷不僅包括急性創傷，也包括累積應力、生活方式、重體力勞動等慢性損傷。
腰椎的結構
▋（一）腰椎骨性結構
腰椎由5 個椎體及其間的椎間盤組成，是最大的活動椎體，也是人體重要的支撐和運動結構。
圖1-1 腰椎椎體的右側面、上面觀
1. 棘突；2. 上關節突；3. 下關節突；4. 椎體；5. 橫突；6. 椎孔；7. 乳突
（二）腰椎韌帶
圖1-2 腰椎的韌帶（正中矢狀切面）
1. 后縱韌帶；2. 椎間孔；3. 黃韌帶；4. 棘突； 5. 棘間韌帶；6. 棘上韌帶；7. 椎間盤；8. 前縱韌帶
腰椎韌帶圍繞腰椎形成一個致密的結締組織套，是重要的穩定結構。
（三）關節突關節
圖1-3 L3 ～ L4 關節突關節后面觀
箭頭所示為右側關節突關節的垂直關節面；AC. 關節軟骨；I.L3 椎體的下關節突； S.L4 椎體的上關節突
關節突關節是上位腰椎的下關節突和下位腰椎的上關節突形成的關節，又稱后椎間關節，或“zygapophycial”關節，由關節囊、關節面、滑膜、關節盤狀結構組成，具有典型滑膜關節的特征
（四）椎間盤
椎間盤為相鄰椎體間的纖維連接，由中央部軟的髓核和包裹其外的纖維環構成，是人體中最大的無血液供應的組織
圖1-4 腰椎間盤纖維環的排列
1. 纖維環；2. 髓核
腰椎的神經分布
脊髓共有31 對脊神經，每對神經根連接的區域都是獨立的，脊髓被劃分為相應的虛擬的節段，每個節段通過相應的脊神經來發揮效應。在腰段有5 對脊神經，由相應的椎體節段命名，腰椎的脊神經于同序數椎體的下方椎間孔穿出椎管。成人脊髓止于L1 ～ 2 水平，神經根在L1 以下形成馬尾。因此，腰椎的脊神經穿出椎間孔前在椎管內行走一段距離，上位腰神經為9cm，下位腰神經約為16cm。脊神經自硬脊膜發出后至椎間孔的解剖區域， 我們稱之為神經根管。側隱窩或椎間孔狹窄等因素會造成神經根管的狹窄，神經根管的狹窄往往使同序數的神經根受累，并產生相應的神經癥狀。而椎間盤的后外側突出造成的神經根受壓，經常導致下位神經根的受累， 見圖1-5。
圖1-5 第4、5 腰椎之間的椎間盤突出壓迫第5 腰神經而不是第4 腰神經
竇椎神經：又稱脊膜神經，每個節段不止一根竇椎神經，一個椎間孔能容納2 ～ 6 根竇椎神經。由與脊神經相連接的交通支發出，位于背側神經節和腹側神經節的遠端。主要功能是感受傷害性刺激和本體感覺。竇椎神經通過椎間孔重新穿過背側神經節的前方進入椎管，進入椎管后，沿著多個方向走行，與對側及上下的竇椎神經形成神經網，支配硬脊膜、血管外膜、韌帶和椎體周圍骨膜等相關區域（圖1-6）。
圖1-6 腰椎的神經分布
1. 椎間盤；2. 前縱韌帶；3. 后縱韌帶；4. 關節囊；5. 內側支；6. 外側支；7. 后支（背側支）；8. 脊神經節（背根神經節）；9. 脊神經干；10. 前支（腹側支）； 11. 白交通支；12. 灰交通支；13. 交感干神經節；14. 竇椎神經
腰椎的運動節段與節段運動
“運動節段”或“關節三聯體”是指椎間盤及其相鄰的上下椎體間關節，是腰椎運動的基本單元。典型的運動節段包括：相鄰的椎體、椎間盤和關節突關節（圖1-7，圖1-8）。
圖1-7 腰椎的運動節段圖
1. 椎間盤；2. 運動節段
圖1-8 表現為矢狀面上的旋轉和平移運動的腰椎節段屈曲和后伸運動：腰椎前屈時，矢狀面上向前旋轉和向前平移，腰椎后伸時矢狀位上向后旋轉和向后平移
影響運動節段的因素包括椎間盤的厚度、纖維軟骨的順應性及相鄰椎板的大小和形狀。椎間盤的厚度大、相鄰椎體的終板的橫徑較短時運動范圍較大。女性椎體的終板直徑較男性小，而椎間盤的高度和硬度則與男性相同。因此，女性的腰椎運動節段較男性有較大的運動范圍。關節面的形狀和指向、韌帶和肌肉決定運動的方向和類型，控制運動節段運動量的大小。運動范圍受韌帶和肌肉的緊張性、骨性對位的限制，在不同的運動節段對運動的限制也不同。
來，跟著醫生的思路——
嚓嚓
腰椎病診斷中的病史詢問
根據疾病的特點，病史采集既要系統、全面，又要突出重點。對腰椎病病人，詢問病史通常應包括以下內容：疼痛的起因、部位、量、嚴重程度、持續時間、進展、加重與緩解因素、相關癥狀，不明原因的消瘦、發熱，肌力減弱，膀胱功能，肛門括約肌功能，馬鞍區麻木，過去及正在進行的治療，激素的使用，藥物的濫用，免疫狀態。
▋（一）年齡、性別、職業
影像學發現椎間盤退變的現象非常普遍，但是，有癥狀的椎間盤退變在青年人多見。隨著年齡的增長，盤源性腰痛逐漸減少，而小關節源性疼痛的可能性增加。20～35歲的青年人，70%～98%慢性下腰痛是盤源性腰痛，到50歲時，盤源性腰痛仍然是最主要的疼痛源，40%～65%為盤源性腰痛，65歲后，小關節源性腰痛的可能性明顯增加（30%～54%）。性別差異不明顯，通常男性椎間盤的退變要比女性延遲10年。女性病人可出現與激素水平變化相關的下腰痛，卵巢囊腫病人會出現月經中期的下腰痛，容易與腰椎病相混淆，對于這種情況，在考慮手術治療時，病人即便有明顯的影像學改變證據支持，外科醫生也應非常小心。從事單一勞動或固定姿勢工種工作者、重體力勞動者、反復要求腰椎屈曲負重者及駕駛員的腰椎退變性疾病多見。
▋（二）起病情況與病程
詢問有無外傷史，老年人或絕經后婦女外傷容易導致腰椎骨折。有時，輕微的“扭傷”引起原有的癥狀加重，外傷可能僅是疾病的誘因，明顯地暴露原發病損。了解起病的緩急及發展情況。腰椎病往往為慢性腰痛，病程持續時間長，進展較慢，但腰椎間盤突出伴馬尾神經損傷者也可急性起病。
▋（三）疼痛部位
確定疼痛部位對判定疼痛來源有幫助，盤源性疼痛是軀體的腰痛，椎間盤突出癥則是腰痛伴有放射痛。腰椎痛以盤源性腰痛多見，好發于L5/S1 節段，L4/L5 次之。腰正中部位腰痛（通過按壓棘突確定）通常是盤源性疼痛，這也是確定盤源性腰痛的良好指征，是診斷依據之一。腰正中部位疼痛者，盤源性痛的陽性率為73%，如果病人沒有腰正中部位疼痛，96% 不是盤源性痛。棘突旁一指部位疼痛，通常是小關節源性疼痛或骶髂關節痛。
▋（四）疼痛加重與緩解的因素
盤源性腰痛患者，久坐、屈曲、旋轉應力等因素可導致疼痛加重，另外，腹內壓增高， 如咳嗽、噴嚏，也會將應力傳導到敏感的椎間盤，加重癥狀。躺或站立時減輕。椎間盤內壓力與負重和體位改變成線性相關，脊柱前屈時，腰椎間盤內壓力增加100%，前屈結合旋轉時，盤內壓可增加400%。腰椎屈曲結合軸向旋轉、壓縮負重時，纖維環承受大的應力， 這種復合應力是造成纖維環損傷的最大危險因素。盤源性腰痛患者，從坐位起身時可出現腰痛加重，而小關節源性疼痛患者，不出現誘發疼痛，但骶髂關節源性疼痛和從坐到站的動作相關，但多數為單側，病人主訴疼痛不位于脊柱正中。
▋（五）體重指數
明顯增高的體重指數與腰椎退變性疾病相關。但最近的研究表明：體重指數與盤源性腰痛不相關，與小關節和骶髂關節痛相關。
▋（六）手術史
既往手術史增加慢性腰痛的可能性，椎間盤突出手術后腰痛多數為盤源性腰痛（82%）， 涉及骶骨的融合手術后，疼痛最可能的原因是骶髂關節痛，其次是盤源性痛、小關節痛。
▋（七）社會心理情況
疼痛是客觀的經歷，精神壓力可能會放大或持續對疼痛的反應。了解病人的心理社會因素，對理解病人的狀態、診斷與治療，均能提供有價值的幫助。具體應包括：情緒緊張、焦慮、憂郁，職業因素（不滿意），涉及訴訟、失敗的手術經歷，失眠，逃避行為等。
▋（八）相關的伴隨癥狀
1. 牽扯痛 牽扯痛是指在非組織損傷的部位出現的疼痛現象。概念已經廣為人知，并且醫生知道患者所描述的疼痛部位并非是產生疼痛的根源。有三種牽扯痛類型：軀體的牽扯痛、內臟的牽扯痛及放射痛。
（1）腰椎的軀干牽扯痛：從特定部位產生的牽扯痛的區域在不同的個體上有相當大的重疊，不同的個體牽扯痛部分模式也有較大的差異，但不同個體，如果重復刺激相同的部位，產生牽扯痛的部位則比較恒定。腰椎軀體牽扯痛最常見于臀部，但可向足部延伸；刺激的強度與下肢牽扯痛的距離成比例。軀體牽扯痛的重要特點是它的性質，通常被描述成深在而彌散的疼痛，與尖銳的撕裂樣放射痛不同，通常位于受累神經支配區界線內。
（2）內臟牽扯痛：某些內臟疾病可引起與脊柱關節紊亂類似的疼痛，這種牽扯痛現象可認為是由軀體和內臟匯聚機制引起的，皮膚和內臟的傷害性感受器匯聚于脊髓后角共同的細胞。疼痛性質：難定位、鈍性、模糊、痙攣性或針刺樣。筆者曾遇到一例，胃后壁潰瘍，患者多次因主訴腰背部疼痛而四處求醫，但都未曾與骨科醫生談及有潰瘍病史，時間長達半年之久，后胃潰瘍穿孔，經手術治療后痊愈。
有學者認為脊柱的狀態與內臟器官的功能息息相關。然而目前并沒有證據表明，治療脊柱和軟組織的病變可以轉化內臟器官的功能。在臨床中，對脊柱治療的最主要原因還是骨骼肌的功能紊亂。
（3）放射痛：對神經根的機械壓迫或化學刺激是引起牽扯痛的原因之一。人們通常重視神經根性的疼痛，以至于忽視軀體的牽扯痛其實是脊柱疼痛的一部分。神經根性疼痛其實就是牽扯痛，但牽扯痛不一定就是根性痛，可以是軀體牽扯痛、內臟牽扯痛。
神經根的機械性壓迫通常并不是只是選擇性壓迫感覺纖維，傳遞觸覺、震動覺和本體感覺的粗纖維也同時受到影響，表現出粗纖維受壓的癥狀和體征。壓迫阻斷了神經元的沖動傳導，因此，真正的放射痛通常都有特定的臨床特征：麻木和感覺異常、肌力減弱和反射改變。牽扯痛不伴有客觀的神經病學體征，所以不能認為是由于神經根的壓迫所致。
感覺異常是由于神經的局部缺血所引起。神經根表現的感覺異常是由于壓迫神經根的血管而不是神經根的本身。
化學刺激沒有選擇性，不會只影響支配椎體的神經元或單純地影響支配運動的神經元。某些患者只有局部的腰痛，而無區域的牽扯痛或缺乏神經體征，通常不認為是神經壓迫所致。
2. 周圍神經病性疼痛 周圍神經病性疼痛是指周圍神經或神經根的病變或功能障礙引起的癥狀和體征。分為陽性和陰性兩種。陽性癥狀包括疼痛、感覺異常、抽搐。陰性癥狀指麻木（負性感覺）和肌力減弱（負性運動）。
神經干性疼痛是順著神經干走向的疼痛，為深部痛，類似牙痛樣的疼痛。因觸摸、運動和牽拉神經干而加重。神經干性疼痛的原因是神經鞘內的機械和化學性的傷害感受器的活性增強。神經鞘內的傷害感受器對正常活動范圍內的牽拉不敏感，但是對順著神經干走向的全長方向的過度牽拉，或對神經干的局部壓迫引起任何方向的壓迫敏感。
▋（九）其他
腰椎間盤突出可引起腰椎痙攣性側彎。腰椎管狹窄者可出現間隙性跛行等臨床癥狀， 巨大的腰椎間盤突出者，可造成馬尾的壓迫，出現馬尾神經癥狀、馬鞍區感覺異常、括約肌功能障礙等。
本文摘編自《腰椎病中西醫結合治療》（樊天佑主編. 北京：科學出版社，2017.7）一書“第2章 腰椎病的診斷”，有刪減，標題為編者所加。
ISBN 978-7-03-053365-4
《腰椎病中西醫結合治療》分上、下兩篇，共12章，上篇概述了腰椎病的定義、診斷、鑒別診斷及治療；下篇詳述了盤源性腰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎不穩、腰椎側彎等病的病因病理、診斷、中西醫治療，以及腰椎的康復與養護等。本書不僅涵蓋了腰椎病的中醫藥治療、手術治療等，還重點介紹了中西醫結合治療措施、國內外先進的治療理念及微創治療方法。明確提出了腰椎病不同階段的治療決策與方法，對腰椎病的治療具有重要指導意義。
科學出版社賽醫學（sci_med）
科學出版社醫藥衛生分社訂閱號
