【作者簡介】黃龍祥：知名中醫學者，中國中醫科學院首席研究員。
如果說藥性主治是中醫方藥治療的基礎，那么腧穴主治自然是針灸選穴處方的依據。正如中藥的主治主要來自歷代醫家的臨床實踐總結一樣，腧穴的主治也包含了歷代針灸醫家大量實踐經驗的結晶。
如果說藥性主治是中醫方藥治療的基礎，那么腧穴主治自然是針灸選穴處方的依據。正如中藥的主治主要來自歷代醫家的臨床實踐總結一樣，腧穴的主治也包含了歷代針灸醫家大量實踐經驗的結晶。
要考察古代針灸腧穴主治的形成過程，僅僅籠統地說來自臨床實踐是遠遠不夠的。一般說來，對于取病變局部或鄰近部位的腧穴治療該病癥經驗的積累不難理解，那么腧穴治療遠隔部位或全身性疾病的認識是如何形成的？
對于脈診病候的針灸治療,在相當長的時期內都是直接刺灸診脈處治之,因而診脈部位漸漸演變成針灸治療部位——腧穴,這類腧穴早期的主治癥便直接來自原先的脈診病候。最典型的例子是由十二脈口演變而成的十二“經脈穴”[1],以及由十五診絡部位演變而成的十五絡穴,這兩類腧穴的主治病癥最初期都直接來自相應脈口的診脈、診絡病候。試以足厥陰為例說明如下。
例1：
《靈樞·經脈》足厥陰“是動”病候
是動則病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵脫色。
《明堂經》“足厥陰”穴主治
太沖穴主治：男子疝，女子少腹腫，腰痛，嗌干，面塵黑。
例2：
《靈樞·經脈》足厥陰絡脈病候
足厥陰之別，名曰蠡溝，去內踝五寸，別走少陽… …其病氣逆則睪腫卒疝，實則挺長，虛則暴癢。
《明堂經》足厥陰絡穴主治
蠡溝：足厥陰之絡，在內踝上五寸，別走少陽。實則挺長，虛則暴癢；氣逆[則]睪腫卒疝。
從以上2例可以看出，足厥陰脈口“是動”病與“足厥陰”穴（相當于“太沖”穴）主治、足厥陰絡脈病候與足厥陰絡穴主治不僅病癥相同，而且文字也一脈相承，有著明顯的同源關系。其他各例詳見拙著《中國針灸學術史大綱》（華夏出版社，2000年）。
其實，所有由診脈處演變而來的腧穴，其最初的主治病癥都直接來自相應的診脈病候。例如據《內經》記載，手太陰脈診脈部位除了寸口脈外，還有“天府脈”：手太陰之本，在寸口之中，標在腋內動也（《靈樞·衛氣》）。腋下動脈，臂太陰也，名曰天府… …暴癉內逆，肝肺相搏，血溢鼻口，取天府。此為大牖五部（《靈樞·寒熱病》）。以上《靈樞經》二篇所記之手太陰之標脈都為“腋內動脈”，此脈名曰“天府”，其中《寒熱病》篇還記載了此脈的診治病候。
那么根據這一規律，《明堂經》所載“尺澤”、“天府”的主治病癥必然包含有相應動脈的脈診病候?！睹魈媒洝份d“天府”穴主治如下：主咳，上氣，喘不得息，暴癉內逆，肝肺相搏，鼻口出血，此謂大輸，身脹，逆息不得臥。風汗出，身腫，喘喝多唾，恍惚善忘，嗜臥不覺。上述《明堂經》文中雖然已包含了手太陰“是動”病，但尚未見典型的文字，其實這是《明堂經》編者的失誤所致。在“經渠”穴主治癥中可見如下文字：胸中膨膨然，甚則交兩手而瞀，暴癉內逆，刺經渠及天府，此謂之大輸。這是非常典型的手太陰“是動”病文字，而《明堂經》編者對于這種多穴針灸方的主治病癥，一般只歸入其中一穴之下（詳見下文）。由于“是動”病一般多取相應經脈的“經脈穴”治療，故上述主治癥便歸入了“手太陰”——經渠穴下。
腧穴主治除了來源于曾用于診脈的體表脈動處的診、療病候外，更多的還是來源于經脈的診絡、刺絡病癥。在《明堂經》中除了典型的“十五絡穴”的主治外，還有一些注明“別絡”、“大絡”等穴，或者雖未注明這些字樣，但主治病候中明顯帶有絡脈病候的特征，這些腧穴的主治至少有一部分直接源于其脫胎而來的絡脈病候。
一般說來，凡《明堂經》所載之位于“動脈中”、“大脈中”、“大絡”等腧穴（特別是那些肘膝以下腧穴，其主治病癥以遠隔部位或全身病癥為主者）都可能曾用作診脈部位，這類腧穴的最初主治病癥都可能直接來自原先脈的診、治病候。需要注意的是，我們現在理解的“腧穴”概念是指一個確定的點，而脈（體表脈動處及診絡處）有一定長度，而且其部位可能因人而有一定的差異，故雖然不少穴由同名的“脈”演變而來，但二者并不完全等同。例如“太淵脈”除了包含同名的“太淵”穴，還包括“經渠”穴；同樣，“天府”、“俠白”穴同屬于“天府脈”范疇。又如“頷厭”、“懸厘”、“懸顱”同源于“顳颥動脈”。這些同出于一脈之穴，其最初的主治癥也應當是相同的，只是后來才逐漸有了分化。
現代針灸臨床觀察發現，在一定的病理狀態下會在一定的體表部位出現明顯的壓痛點或其他性質的反應點，按壓這些反應點，患者或者出現明顯的疼痛反應，或者病痛即刻減輕；在這些部位針或灸，往往會取得很好的療效。對于這種現象古人也應當會觀察到，《內經》中即可見到這方面的明確記載：
灸，在背下夾脊傍三寸所，壓之令病者呼，應手（《素問·骨空》）。
邪客于足太陽之絡，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始，數脊椎夾脊，疾按之應手如痛，刺之傍三，立已… …（《素問·繆刺》）。
邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。取之膺中外腧，背三節五藏（一本作五椎又五節）之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取之缺盆中以越之（《靈樞·五邪》）。
黃帝問于岐伯曰：愿聞五藏之腧，出于背者。岐伯曰：胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三焦之間，心腧在五焦之間，膈腧在七焦之間，肝腧在九焦之間，脾腧在十一焦之間，腎腧在十四焦之間，皆夾脊相去三寸所，則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也。灸之則可，刺之則不可（《靈樞·背腧》）。
以上這些明確的記載說明，某些腧穴主治正是來源于古人對于疾病的反應點出現的部位、性質的把握以及刺激這些反應點（或部位）對于病變的治療作用。這種在患者身上按尋反應點以刺灸治病的方法在漢以后某些地域仍流行，初唐孫思邈《千金要方》即記載了在吳蜀之地流行的這種取穴法。
值得注意的是，在對疼痛的現代診療實踐中發現：一定部位的疼痛，不論職業、性別、年齡的差異如何，也不論病因是否相同，其最明顯的壓痛點出現的部位多相同或相近，而這些“最痛點”的位置與穴位有很高吻合度，在這些痛敏的穴位點上作穴位注射，獲得很好的治療效果[2]。另一方面，國內外的研究還表明：其他一些疾病，在人體某些特定部位也會出現壓痛點，而且這些壓痛點與中國針灸“穴位”有相關性，在這些壓痛點上作穴位注射對于相關病癥有良好的治療作用[3]。這些都從臨床角度印證：疾病狀態的各類反應點是古人形成“腧穴”概念及確定腧穴主治的重要依據，以這種方法總結的腧穴主治有較堅實的實踐基礎，并為現代臨床研究所證實。
從腧穴被視為經脈“脈氣所發”之時，經穴主治便不斷受到經脈病候的影響（至少于《黃帝明堂經》之腧穴主治是如此），以至于后人將此二者的關系歸納為“經脈所過，主治所及”，意即歸屬于某一經之穴可主治該經脈所過部位之病癥。如果存在這樣的規律，那么經穴主治便非常的簡單。然而，從現存古代腧穴文獻來看，只有四肢肘膝以下五輸穴、絡穴的主治與相應經脈病候關系密切，其他部位的腧穴主治并不表現為與相應經脈病候的統一性。
那么，不同部位經穴主治的差異又是如何形成的呢？
如前所述，經脈病候中的“是動”病直接來源于十二脈口的診脈病候，漢以前對于這些病候多直接刺灸脈口處治之[4]，故十二脈口演變為相應的十二“經脈穴”，也就是說經脈病候的“是動”病一般只見于相應脈口處腧穴主治中，換言之，只有位于脈口處的少量腧穴才主治相應“是動”病。然而在《明堂經》中則可見到這樣的現象：“是動”病病癥往往普遍見于四肢肘膝以下的五輸穴、絡穴主治癥中。這種狀況可能由二種因素造成：
其一，漢以前由“經脈穴”（或經脈脈口）組成的針灸方占有相當大的數量，對于這些方中的“經脈穴”如果不能識別，或者雖能識別，但沒有與相關的腧穴之間建立嚴格的對應關系，在歸納腧穴主治時便難免帶有一定的隨意性。
其二，《靈樞·本輸》已經將四肢部五輸穴歸入相應的十一條經脈，既然五輸穴已歸入“經穴”之列，則“經脈穴”方的主治病癥自然被歸入相應的五輸穴中。
另一方面，不同醫家對“經脈穴”的不同理解，也使得一些本為“經脈穴”主治的病癥直接入相應的五輸穴主癥中。例如《靈樞·雜病》曰：“喉痹不能言，取足陽明；能言，取手陽明”。《明堂經》中所有手陽明經五輸穴、原穴、絡穴，還包括郄穴都主治“喉痹”，以至于《經脈》篇也在手陽明經“所生病”中增“喉痹”一癥。這樣一來，四肢肘膝以下腧穴中，五輸穴與其他非特定穴的主治的差異越來越大。
因為一個偶然的事件，使得我們今天還能對形成腧穴主治這一巨大差異的具體過程加以考察：
《靈樞·邪客》謂“手少陰之脈獨無腧”，也就意味著在《邪客》篇成立之時，手少陰脈尚無腧穴，或者說除了“手少陰”穴外，還沒有其他穴被歸入手少陰經；故《邪客》篇又曰：“其外經病而藏不病，故獨取其經于掌后銳骨之端”。所指乃手少陰脈口處?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?/span>：“手少陰脈動甚者，妊子也”，王冰注曰：“手少陰脈，謂掌后陷者中，當小指動而應手者也。《靈樞經》曰少陰無輸，心不病乎？岐伯云，其外經病而藏不病，故獨取其經于掌后銳骨之端。此之謂也”。此手少陰脈口后演變成“手少陰”穴，也是手少陰經的第一穴，故稱作“手少陰之原”。相當于《明堂經》所載“神門”、“陰郄”二穴所在。今檢傳世本《甲乙經》卷三“手少陰及臂”篇共載穴8個，然只有位于手少陰脈口處的“神門”、“陰郄”二穴載有主治病癥，余6穴均無主治癥，這是不是一個巧合的現象呢？也就是說《甲乙經》在流傳過程中碰巧脫落了這6穴的全部主治條文。應當說這種可能性近乎零，因為這6穴的主治條文肯定不止6條，而且它們也不可能都見于同一卷同一篇，同時缺損的機率太小。然而唐代楊上善《明堂經》注本及《外臺秘要方·明堂》卷三十九所載手少陰8穴均有主治癥：
少沖：主熱病煩心，上氣，心痛而寒，善太息，煩滿少氣，悲恐善驚，掌中熱，肘腋胸中痛，口中熱，咽喉中酸，乍寒乍熱，手卷不伸，掌痛引肘腋（《外臺秘要》卷三十九）。
少府：主煩滿少氣，悲恐畏人，臂酸，掌中熱，手卷不伸（《外臺秘要》卷三十九）。
少府：主陰痛挺長，遺溺，小便不利，不可俯仰（《醫心方》卷二）。
神門：主遺溺，手及臂攣，嘔血上氣。瘧，心煩甚，欲得冷水，寒則欲處熱，熱中咽干，不嗜食，心痛，數噫恐悸，氣不足，喘逆短氣，身熱，狂，悲哭。胸滿膚脹，喉痹（《外臺秘要》卷三十九）。
陰郄：主凄凄寒，咳吐血，逆氣，驚，心痛（《外臺秘要》卷三十九）。
通里：主熱病先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，心中懊，數欠頻伸，心下悸，悲恐，頭痛，面赤無汗及顏，臂臑肘痛，實則支滿，虛則不能言，苦嘔，喉痹，少氣，遺溺（《外臺秘要》卷三十九）。
靈道：主悲恐，心痛相引，瘛疭，臂肘筋攣，暴喑不能言（《外臺秘要》卷三十九）。
少海：主身熱，（疒亥）瘧，氣逆，呼吸噫噦，嘔吐，手臂攣急（《醫心方》卷二）。
極泉：主心痹，干嘔穢，四肢不舉。心痛，渴而欲飲，為臂厥，嗌干（《外臺秘要》卷三十九）。
以上《外臺》載“少府”穴主治癥與“少沖”穴主癥相重，而楊上善注本《明堂經》所載“少府”穴主癥實乃足厥陰絡穴“蠡溝”主治癥；極泉穴主癥中“心痛，渴而欲飲，為臂厥，嗌干”為手少陰經“是動”病的全部病候，而經脈“是動”病候一般都見于相應的“經脈穴”主癥中；少海穴主癥中除“噦”外，都見于神門穴主癥；靈道穴主癥又全部見于間使穴主癥中；通里穴主癥則由《素問·刺熱》心熱病與絡脈病候組成，《素問》原方為“刺手少陰、太陽”，按一般規律應歸入相應的“經脈穴”——神門或陰郄，而不是絡穴主癥中?？梢娨陨?穴主治中，真正沒有疑問的仍然只有“手少陰”穴——神門、陰郄，看來這不像是偶然的，可能《明堂經》原集手少陰穴中只有“神門”、“陰郄”載有主治癥，其余6穴無主治。這6穴的主治或由漢以后人陸續添補，顯然其增補的依據主要不是來自臨床實踐。同時從另一側面也反映出“經脈穴”是經穴的先行者，它們的主治直接來自經脈病候的“是動”病。
經研究發現，《明堂經》四肢部腧穴主治病癥存在以下幾條規律：
① 五輸穴、絡穴都能主治相應的經脈及其五臟病癥。其中多數“絡脈穴”與“經脈穴”的主癥相近；
② 那些處于“動脈中”，特別是那些曾作為相應經脈之“標”脈，用作診脈部位的腧穴也能治療某些相應經脈病癥，或所屬的五臟病癥；
③ 其余腧穴，無論其處于什么部位，都以主治局部病癥為主，主治癥很單純。
四肢穴中主治癥凡與上述規律不符者，多屬受不同的經絡、腧穴理論影響所致，例如“陽溪”、“大敦”、“曲泉”、“承筋”、“承扶”等穴中均見有絡穴中特有的根據絡脈虛實而診治的病癥。其中除了陽溪穴中“虛則氣鬲滿”或系誤錄自手陽明絡穴主癥外，其余各穴主癥出處不詳，這提示我們，在當時絡穴已不止15個（《明堂經》中明確注為“絡穴”者已超過15）。又如“懸鐘”穴主癥為“腹滿，胃中熱，不嗜食，小兒腹滿不能食飲”，均為胃的病癥，而不是相應的足少陽膽的病候，似乎與腧穴的主治規律不合，其實這是后人歸經的失誤所造成。因《明堂經》中懸鐘穴系“足三陽絡，按之陽明脈絕乃取之”，顯然是將其作為足陽明經穴看待了。此外《明堂經》編者在處理前代針灸方時所出現的種種失誤也必然會使得腧穴主治的規律不易把握（詳見下文）。
腧穴主治中所摻入藏象學說成分集中表現在背俞及募穴中，而且由于俞募穴主癥同時受藏象學說的影響，有些相應的俞募穴主癥還非常相近，現以肝俞、募為例比較如下：
期門 主痙，腹大堅不得息，咳，脅下積聚喘逆，臥不安席，時寒熱，心下堅，奔肫上下，脅下滿，不能轉展反側，目青而嘔，眩目，脹痹，腹滿，少腹尤大… …
肝俞 主痙，筋痛急互引，咳而脅滿急，不得息。咳引胸痛，筋寒熱，不得反側，腋脅與臍相引，目上視，眩，目生白翳，短氣，肝脹，少腹滿… …
現在的問題是，這些腧穴主治是《明堂經》編者根據漢以前的針灸方主治歸納而成呢？還是主觀地直接從當時的藏象學說類推而來呢？
根據現已掌握的史料來看，前一種可能性較小，因為首先漢以前藏象學說尚未與經絡學說發生直接聯系，不大可能指導針灸臨床實踐；其二，漢以前藏象學說本身還不成熟，諸說并存，“五行說”的成分也很少。
關于五臟六腑之背俞穴主治受中醫藏象學說影響，從以下的事實可以看得更加明顯：宋以前各家對于臟腑背俞穴的定位出入頗大，而都主治相應臟腑的病癥，這足以說明這些背俞穴的主治在很大程度上是依據相應的臟腑病理表現推測而來，而不是直接源于臨床實踐。
一般而言，腧穴主治中帶有明顯的藏象學說、五行學說特征者多都帶有主觀推測的成分。盡管基于這種推測，古人運用于臨床也可能取得一定的療效（而這種療效反過來又加深了古人對原先推測的肯定），然而在沒有經過嚴格的臨床實驗之前，我們不能確定這些療效是否完全來自刺灸該穴的作用，或者是該穴所特有的作用。
除了四肢五輸穴、絡穴、位于原診脈處的腧穴以及胸腹部募穴、腰背部俞穴能夠主治遠隔部位及全身性病癥外，《明堂經》還有一些腧穴主治遠隔部位病癥。例如頭面部穴主治病癥較單純，一般都主治頭、腦、面、五官等局部病癥，或治熱病，而后頭乃至項部的某些腧穴卻可主治距離較遠的目、鼻部病癥。古人認為這兩個器官與腦密切相關。五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精…裹擷筋骨血氣之精而與脈為之系，上屬于腦，后出于項中（《靈樞·大惑論》）。足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系。頭目苦痛取之在項中兩筋間（《靈樞·寒熱病》）。腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府（《靈樞·海論》）。古人的這一認識起源很早，早在張家山出土漢簡《引書》中就記載著：“引目痛… …壓兩目內脈而上循之至項”。故《明堂》載頭頂部及后頭部穴如“百會”、“前頂”、“腦戶”、“絡卻”、“玉枕”、“天柱”、“風府”、“風池”等均主治目部疾患。
同樣，古人認為鼻腔與腦相通?！端貑枴庳收摗吩?/span>：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”；《素問·解精微論》曰：“泣涕者，腦也；腦者，陰也；髓者，骨之充也，故腦滲為涕”。中醫稱鼻出血不止者為“腦衄”；鼻流濁涕不止者為“腦漏”。故“神庭”、“上星”、“曲差”（又名“鼻沖”）、“承靈”、“風府”、“風池”、腦空”等穴皆治鼻病。
人們對于腧穴主治的認識有一個漫長的過程，不同時期、不同流派醫家對于同一腧穴的主治可能會形成不同的認識。第一次將這些不同時期零散的腧穴主治文獻進行系統的整理、歸納則始于漢代，《明堂經》便是這次總結工作的結果，也可以說是腧穴主治形成的標志。
那么這次總結性工作是否最大限度地真實、全面地反映了漢以前醫家對于腧穴主治的認識水平呢？
由于《明堂經》編者所采用的針灸治療文獻來自不同的時代，出自不同的醫籍，有著不同的體例，如果沒有一種科學、嚴謹的整理方法，便不可避免地會出現“張冠李戴”、“掛一漏萬”之類的失誤，從而使得中國第一次腧穴主治整理的全面性、準確性受到一定的影響?？疾斓慕Y果表明：《明堂經》編者所采用的整理方法總結出的腧穴主治，其可靠程度的高低主要取決于所采用的原始資料的形式，總體而言，《明堂經》編者處理單穴針灸方的可靠度要遠遠高于多穴方，具體分析其處理原始文獻的可靠度由高至低的排序為：
針灸方注明穴名及部位者→針灸方只注明穴名者→針灸方只注明部位者→由“經脈穴”組成的針灸方
現在的問題是，《明堂經》所采用的原始文獻大多已亡佚，不能一一考知《明堂經》所載的349個腧穴的所有主治條文的原始出處。因而也就不能用上述方法來判定所有腧穴所有主治的可靠度。然而通過上述對《明堂經》腧穴主治形成過程的各類典型例證的分析，不難歸納出一些基本規律，把握這些規律便可以對《明堂經》腧穴主治的可靠度有一個基本的判斷?？傮w來看，中國第一次腧穴主治的總結，由于其方法學上的不嚴密，而使得歸納的結果失真。同時這種整理模式一開始便拉開了腧穴主治與針灸臨床實踐之間的距離，而且隨著《明堂經》影響的越來越大，這種整理模式成為后代腧穴整理的一種范式，以至于腧穴主治的總結與針灸臨床的發展水平之間的距離越來越大。
另一方面，還應當看到，即使《明堂經》中那些直接來自實踐經驗的腧穴主治的總結，其可靠程度也不一樣，其中由同一家醫書中的針灸方歸納而成的腧穴主治可靠度較高。如果某一腧穴的主治來自漢以前不同流派醫籍針灸方，便不可避免存在這樣的問題：
其一，同名異穴的混淆，或者說各家對于同一穴的定位不同，或者雖然從文字上看不同文獻中對某一穴的定位相同，而實際上有差異，因為漢以前取穴沒有普遍采用折量法（更不用說采用統一的折量法），而是主要以當時的尺度實際測量；
其二，不同醫家對于相同腧穴的刺灸法及刺灸量可能不同，故療效的可比性較差。這些都是在采用他人或前人間接實踐經驗時所必須考慮的基本因素，不然我們的總結結果就不真實、不全面。
所以，盡管《明堂經》問世后在千余年時間內成為針灸臨床選穴處方的準繩及針灸腧穴教學的依據，但由于該書存在的種種問題及某些不確定因素，今天對于其記載的腧穴主治必須進行嚴格的臨床實驗研究，以確定其科學價值。文獻每經過一次整理，都會出現一定程度的“失真”，漢代的這次腧穴主治整理也不例外，也就是說腧穴主治的演變差不多是與腧穴主治的形成同時發生的。
1 黃龍祥.十二“經脈穴”源流考.中醫雜志，1994；35（3）：152.
2 楊秋莉，薛崇成.常見痛癥最痛部位與經穴關系及痛部注射治療的療效觀察.中醫雜志，1995；（5）：281.
3 侯湘.頭痛患者情感障礙的中介機制的探討.醫學與哲學，1999；（1）：51.
4 黃龍祥.經脈病候考源.中華醫史雜志，1994；24（4）：219.
本文發表有《中國針灸》2000年第11期，版權歸作者所有。
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