陳勝· 2015-08-10 07:10
肩袖損傷是一類十分常見的肩關節退行性病變，致殘性極高。主要發生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發現，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經常成為老年人肩袖損傷的誘因
肩袖損傷最主要的臨床表現為：① 頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關節無力﹙外展、上舉、后伸﹚；③ 肩關節主動活動范圍受限，被動活動正常。
概述
肩袖即是指包繞肩關節周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成
肩袖對于肩關節穩定和肩關節功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關節面產生擠壓應力，因凹面壓縮機制提供穩定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關節面之間的位置相對恒定。
肩關節骨關節
肩袖肌肉
肩關節的韌帶
肩峰下間隙
在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結構之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。
肩峰下間隙由岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。
肩袖損傷
當外傷、骨刺增生導致肩袖損傷或發生退形性變時，肌腱會發生水腫和炎性改變，甚至產生斷裂，從而在肩關節外展活動時肩峰與肩袖肌腱發生摩擦撞擊，導致肩關節的疼痛、力弱以及活動受限。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。
損傷機制
原發性撞擊：肩部前屈、外展或內旋時，肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。
繼發性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊
肩關節不穩：關節過度松弛會導致肱骨頭上移，與肩峰發生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。
肩袖損傷與岡下肌
肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。
肩胛下肌、岡上肌肌腱在結節間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發性損傷，臨床上表現為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。
病變分期
NeerI期：主要表現為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型
NeerII期：炎癥繼續發展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見
NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者
診斷
病史
許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。
癥狀
①肩外側疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放
射至三角肌止點區域，逐漸 出現靜息痛和夜間痛，患者不能向患
側臥。
②肱骨大結節部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結節間溝處。
③ 主動活動受限，但被動 活動不受限。
④部分患者會感覺力弱。
臨床試驗
落臂試驗（Drop arm test） 用以檢查外展
被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發生臂墜落和疼痛即為陽性。
外展檢查二
Jobe試驗（空罐試驗Empty can），即肩關節水平位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。
外旋肌力檢查一
墜落試驗（Drop test），患者取坐位，肩關節在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷
墜落試驗
外旋肌力測試二
外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關節屈曲90度，肩關節在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關節，另一只手使肩關節外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數逐漸減 少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。
外旋減弱征
外旋肌力測試三
外旋抗阻試驗(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內收位，屈肘90度，肘部處于體側并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側。
內旋肌力測試一
抬離（Lift off ）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。
內旋肌力測試二
拿破侖（Napoleon ）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。患者在將肘向前時不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。
內旋肌力測試
內旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內旋度數。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。
肩峰下撞擊試驗
Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關節內旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發出疼痛，即為陽性。
機理是人為地使“肱骨大結節”與“肩峰 前下緣”發生撞擊，從而誘發疼痛。
Neer征
Hawkins征
疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上舉60°～120°范圍內出現肩前方或肩峰下區疼痛時即為陽性。
Hawkins征（Hawkins test）
檢查者立于患者后方，使患者肩關節內收位前屈90度，肘關節屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下致肩關節內旋，出現疼痛者為試驗陽性。
機理是人為地使肱骨大結節和岡上肌腱從后外方向前內撞擊肩峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓”。
體格診斷
體格檢查中，肱骨大結節或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關節內摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。
另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。
放射學檢查
X線平片：X片顯示以下表現時提示有肩袖損傷的發生
①構型肩峰；
②肩峰下骨贅形成；
③肩鎖關節或肱骨大結節骨致密、侵蝕、吸收；
④肱骨頭變形；
⑤A-H間距縮小
正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，當肩關節正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂
MRI檢查
MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。出現一下表現時提示肩袖完全撕裂：
①岡上肌腱連續性中斷，形態不規則，
②岡上肌腱內信號增加，肌 肉萎縮，斷端回縮，
③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消
失。
岡上肌腱部分撕裂的診斷指標：
①T2WI上岡上肌腱連續性部分中斷，其內可見未累及
肌 腱全層的局限性高信號；
② 肌腱斷裂處明顯變薄其內充填液體樣長T2信號影。
正常肩袖的MRI（斜冠狀面）
橫斷面
損傷肩袖的MRI
關節鏡診斷
肩關節鏡技術是一種微創性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關節不穩定的病例
觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內鏡觀察的同時做盂肱關節不同方向的推拉、牽引，可以了解關節的穩定性。
關節鏡的檢查與治療
鑒別診斷
肱二頭肌長頭肌腱炎
起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結節間溝為主，主要表現為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時
肩周炎
凍結肩又稱肩周炎，是由于肩關節周圍軟組織病變而引起肩關節疼痛和活動功能障礙。好發于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關節活動障礙逐漸加劇，肩關節被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。
2.肩峰下滑囊炎
主要表現為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮，肩關節不能做外展、外旋等動作。
肩袖撕裂病理分類
部分撕裂
關節側型
滑囊側型
腱間型
完全撕裂
小撕裂為撕裂前后徑＜1 cm，
中度撕裂為1 ～3 cm，
大撕裂為3 ～5 cm、
巨大撕裂為≥5 cm
康復治療
手術治療與保守治療的選擇
①年齡
②撕裂大小，大規模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復
③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，
應行肩峰成形術和肩袖修補術。
保守治療
（：小- 中度撕裂（< 30 mm），部分撕裂［15］，病程較短（< 3 個月），Neer Ⅰ期，年齡較大對肩關節功能要求不高及不能耐受手術者。）
患肩制動休息，功能位固定。
理療
超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采用連續式超聲，強度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。
冰敷
疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關節功能及肌力訓練。
口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內皮質類固醇注射治療。
關節功能鍛煉
肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協調性和本體感覺訓練
重點練習三組肌肉：
壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌
穩定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌
維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌
手術治療
大面積撕裂或肩袖撕裂患者經長達3 個月正規非手術治療后癥狀不緩解或有再發撕裂癥狀時，應考慮手術治療。
手術選擇
對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或對肩關節功能要求較高的老年患者，應盡可能采用肩袖完全修復術或生物支持物增強修復術;
對于疼痛癥狀明顯、對肩關節功能要求較低的老年患者，可行清理術、肩峰下減壓術和肱二頭肌長頭腱切斷術
對于不可修復性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復術及肌腱轉位術，著重功能重建;
術后康復治療
術后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）
目標：保護手術修復部位
減輕疼痛炎癥反應
逐漸肩關節活動度達到外旋45o內旋45o，前屈120o
改善肩胛及遠端的肌力及活動度
獨立進行家庭訓練計劃
治療措施
懸吊制動
患者教育：睡姿、動作矯正
冷療：日間多次每次10-20分鐘
鐘擺練習
遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手
被動活動度及自主被動練習
①治療師進行被動關節活動度練習（外展、前屈﹤90o）
②仰臥位由對側肢體協助主動關節前屈
③仰臥位體操棒進行肩胛平面內外旋
短力臂下的三角肌等長訓練﹙亞極量﹚
仰臥位由對側肢體協助主動關節前屈
注意事項：在訓練之外保持懸帶制動
禁止主動活動患側肩關節，但可以輕柔活動遠
端關節
避免在活動范圍及等長訓練中出現疼痛
避免手臂內收至對側，避免肩后伸、內旋
避免超出手術醫生規定的活動范圍
術后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚
目標：保護手術修復部位
減少疼痛/炎性反應
使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍
改善肩胛周圍肌力和穩定性
改善肩肱節律和神經肌肉控制
減小肩袖抑制
治療措施
繼續第一階段練習，增大關節活動范圍
解除懸吊制動
主動輔助活動范圍練習
①仰臥位體操棒前屈、內外旋訓練
②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓練
③氣壓功率儀
④關節松動術
等長收縮練習：改良中立位的內外旋
中立位長力臂的三角肌等長收縮
等張收縮練習
活動范圍＞90o后開始肱骨頭穩定性練習
肩帶肌力量穩定性訓練
等長訓練訓練肩袖的節律性穩定
肩關節穩定性練習
晉級標準
能進行三角肌肩袖主動活動且無痛
可耐受手臂解除懸吊
前屈、外旋活動度達到80％或更多
注意事項
避免在日常生活及訓練中引起疼痛
避免主動抬起高手臂
不能進行肩袖最大范圍活動。
避免超出活動范圍限制
術后第三階段：早期功能和肌力增強﹙7-13周﹚
目標：消除/減輕疼痛和炎癥反應
重獲全面的被動活動范圍
提高力量和柔韌性
恢復抬高90以下的正常肩肱節律
逐漸恢復抬臂90以下的低強度日常生活活動
康復措施
體操棒練習：內外旋、前屈
Ⅲ、Ⅳ級關節松動術，防止關節囊緊張導致肱骨頭上移
自主水平內收牽伸后關節囊
防止過頭活動
肩帶等張肌力練習
肩袖等張肌力練習（低負重，高重復）
仰臥位到坐位的肩關節主動前屈練習
肩關節節律性穩定性練習
閉鏈控制能力練習
自主水平內收牽伸后關節囊
肩帶等張肌力練習
側臥位下外旋等張訓練
改良中立位下的彈力帶內外旋等張練習
閉鏈控制能力練習
節律穩定性練習
節律穩定性練習要持續始終，從前屈30o、60o到110o的訓練；仰臥、坐位到不穩定平面的練習
注意事項
監控活動水平
限制過頭動作
在活動及練習時避免聳肩
患者避免猛烈運動及提重物
晉級標準
只有輕微的疼痛和炎癥反應
達到全部的活動范圍
肩袖和肩胛帶肌力有所提高
肩關節抬高90o范圍內肩肱節律正常
術后第四階段：后期肌力強化﹙14-19周﹚
目標：使肌力與柔韌性達到正常水平
改善神經肌肉控制
使全范圍的肩肱節律正常
治療措施
繼續肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習
包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓練
俯臥抬臂及對角線練習
關節囊的松動技術
水平面一下的往復運動練習
術后第五階段：重返運動﹙20-24周﹚
目標：最大限度的提高柔韌性、力量、神經肌肉控制，以
適應重返工作的要求。
提高雙上肢的協調能力
出院后能正確的進行治療性訓練計劃
治療措施
繼續肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習
柔韌性及穩定性的強化練習
水平面以上的功能性往復運動
投擲能力訓練
頭上投擲運動員應從間斷的投擲訓練開始
網球運動員應從擊觸地球過渡到頭上發球
高爾夫球手從小力量推球、小范圍擺動開始
康復概述
肩袖術后的康復必須考慮手術修復組織的恢復時間，影響康復進程的因素包括手術技術、修復組織的條件、撕裂的大小和部位。在康復各期，治療師做治療時必須考慮受累的組織，與手術醫生溝通，以避免影響組織的修復。
康復進展的速度是可變的，取決于以上提到的哥方面，以上僅為指導。
定陶康復(dtkangfu)
