妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南
中華醫學會圍產醫學分會
妊娠合并貧血對母體、胎兒和新生兒均會造成近期和遠期影響，對母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產褥期感染和產后抑郁的發病風險；對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產、早產、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發病風險。我國孕婦缺鐵性貧血（irondeficiency anemia，IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%[1]。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存[2-5]。本指南用于指導妊娠期鐵缺乏（irondeficiency，ID）和IDA 的診治。
本指南的循證證據等級評價及推薦建議說明[6]：（1）證據等級：Ⅰ：證據來自至少1 個高質量的隨機對照試驗。Ⅱ -1：證據來自設計良好的非隨機對照試驗；Ⅱ -2：證據來自設計良好的隊列( 前瞻性或回顧性) 研究或者病例對照研究；Ⅱ-3：證據來自比較不同時間或地點干預措施效果的差異。Ⅲ：基于臨床經驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。（2）推薦建議：A：證據適合推薦應用于臨床預防。B：證據較適合推薦應用于臨床預防。C：現有的證據間不一致。D：有一定證據不推薦用于臨床預防。E：有相當證據建議不推薦用于臨床預防。I：沒有足夠的證據。
一、妊娠期鐵缺乏和IDA 的定義
世界衛生組織推薦，妊娠期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度<110g 時，可診斷為妊娠合并貧血[7-9]。根據hb="">～109 g/L）、中度貧血（70～99g/L）、重度貧血（40～69 g/L）和極重度貧血（<40>
鐵缺乏目前尚無統一的診斷標準。本指南建議，血清鐵蛋白濃度<20 μg/l="" 診斷鐵缺乏。ida="" 根據儲存鐵水平分為3=""><20 μg/l，轉鐵蛋白飽和度及hb=""><20><15%，hb 水平正常。（3）ida="" 期：="" 紅細胞內hb=""><20μg><><110>
推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb 濃度<110>
推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20μg>
推薦1-3：妊娠期IDA 是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb 濃度<110>
二、妊娠期鐵缺乏和IDA 的診斷
（一）臨床表現
IDA 的臨床癥狀與貧血程度相關。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現。Hb 下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發生貧血時也可出現疲勞、易怒、注意力下降及脫發等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在1 年內連續妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb ≥ 110 g/L 也應檢查是否存在鐵缺乏。
（二）實驗室檢查
1. 血常規：IDA 患者的Hb、平均紅細胞體積（meancorpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscularhemoglobin concentration，MCHC）均降低。血涂片表現為低色素小紅細胞以及典型的“鉛筆細胞”。
2. 血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標。患血紅蛋白病的孕婦，也應檢測血清鐵蛋白。建議有條件的醫療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白<20 μg/l=""><30μg 即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測c-="">
3. 血清鐵、總鐵結合力（total iron blindingcapacity，TIBC） 和轉鐵蛋白飽和度： 血清鐵和TIBC 易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標。
4. 血清鋅原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP）：當組織鐵儲存減少時，血清ZnPP 水平升高。血清ZnPP 不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。
5. 可溶性轉鐵蛋白受體（soluble transferringreceptor，sTfR）：sTfR 是一種跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內。在鐵儲存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無變化；一旦出現鐵缺乏，sTfR 濃度增加。
6. 網織紅細胞Hb 含量和網織紅細胞計數：鐵缺乏導致網織紅細胞Hb 含量下降、計數減少。
7. 骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。
（三）鐵劑治療試驗
小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2 周后Hb 水平升高，提示為IDA。
（四）鑒別診斷
鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫療機構。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發地區，應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血。
推薦2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2 周后Hb 升高，則提示為IDA。
鐵劑治療無效者應進行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ -B）。
推薦2-2：鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫療機構( 推薦級別Ⅰ -A)。
推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發地區，應在首次產前檢查時常規篩查地中海貧血。
推薦2-4：有條件的醫療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。
推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ -B）。
推薦2-6：檢測C- 反應蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ -B）。
三、妊娠期鐵缺乏和IDA 的處理
（一）一般原則
鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb 恢復正常后，應繼續口服鐵劑3～6 個月或至產后3 個月[4,13]。
（二）飲食
通過飲食指導可增加鐵攝入和鐵吸收[11]。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經期高3 倍，且隨妊娠進
展增加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30 mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%（1%～40%）[7,11]。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95% 為非血紅
素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C 的食物可促進鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、茶、咖啡、可可等。
（三）口服鐵劑
一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑。口服補鐵有效、價廉且安全。診斷明確的IDA 孕婦應補充元素鐵100～200 mg/d[11-12,14]，治療2 周后復查Hb 評估療效，通常2 周后Hb 水平增加10 g/L， 3～4 周后增加20 g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg ，應攝入元素鐵60mg/d，治療8=""><30 μg/l，可予口服鐵劑[11]。治療效果取決于補鐵開始時的hb="">
為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進食前1 h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用，以增加吸收率。口服鐵劑避免與其他藥物同時服用。口服鐵劑的患者約有1/3 出現劑量相關的不良反應。補充元素鐵≥ 200 mg/d 時容易出現惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀[10]。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。常用口服鐵劑的規格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復合鐵劑，但不可代替預防胎兒神經管缺陷的口服葉酸。
（四）注射鐵劑
不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑[15]。注射鐵劑可更快地恢復鐵儲存，升高Hb 水平。隨機對照試驗結果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb 水平快速并持續增長，其療效優于口服硫酸亞鐵[11-12]。注射鐵劑的用量根據下列公式計算：總注射鐵劑量（mg）= 體重（kg）×（Hb目標值－ Hb 實際值）（g/L）×0.24+ 儲存鐵量（mg）；儲存鐵量=500 mg。
注射鐵劑的主要不良反應為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應。由于游離鐵可能導致氧自由基產生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。常用注射鐵劑的規格、元素鐵含量、用法和用量見表2。
目前認為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現嚴重不良反應[6,14]。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病[11]。
（五）輸血
輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70 g/l="" 者建議輸血；hb="">～100g/L 之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產時出現明顯失血應盡早輸血。有出血高危因素者應在產前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意[4,11,13]。
（六）產科處理
孕婦規范產前檢查，通常可避免發生貧血。在產前診斷和治療IDA 可減少產時輸血機會。患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產后失血。產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48 h 復查Hb。Hb<100 g/l="">～200mg/d，持續3 個月，治療結束時復查Hb 和血清鐵蛋白[11]。儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲60~120s 鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關后遺癥的風險[16]。早產兒延遲30～120s 鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內出血的風險[17]。
推薦3-1：所有孕婦應給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ -A）。
推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵， 通常需要補充鐵劑( 推薦級別Ⅰ -A)。
推薦3-3： 診斷明確的 IDA 孕婦應補充元素鐵100~200mg/d，治療2 周后復查Hb 評估療效（推薦級別Ⅰ -B）。
推薦3-4：治療至Hb 恢復正常后，應繼續口服鐵劑3～6 個月或至產后3 個月（推薦級別Ⅰ -A）。
推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg ，應攝入元素鐵60mg/d，治療8="" 周后評估療效（推薦級別ⅱ="">
推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg>
推薦3-7：建議進食前1 h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用( 推薦級別Ⅰ -A)。
推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ -A）。
推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g ，或妊娠滿34="" 周，或口服鐵劑無效者，均應轉診至上一級醫療機構（推薦級別ⅱ="">
推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ -A）。
推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb 水平，目標是使Hb 達到110 g/L（推薦級別Ⅰ -B）。
推薦3-12：注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫院，由有經驗的醫務人員操作。
推薦3-13：Hb<70>
推薦3-14：Hb 在70～100 g/L 之間，根據患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。
推薦3-15：患IDA 的孕婦需要終止妊娠或臨產時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別Ⅱ -B）。
推薦3-16：對產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48 h 復查Hb。
推薦3-17：對Hb<100 g/l="">～200mg/d，持續3 個月，治療結束時復查Hb 和血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ -B）。
四、妊娠期鐵缺乏和IDA 的預防
（一）篩查
所有孕婦在首次產前檢查時（最好在妊娠12 周以內）檢查外周血血常規，每8～12 周重復檢查血常規。有條件者可檢測血清鐵蛋白[6,11,18]。
（二）妊娠期補充鐵
由于各地區孕婦鐵缺乏和IDA 患病率差別較大，很難提出統一的妊娠期補充鐵規范。建議血清鐵蛋白<30 μg/l="" 的孕婦口服補鐵[11]。不能檢測血清鐵蛋白的醫療機構，根據孕婦所在地區ida="" 的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的劑量和時間。無論是否補充葉酸，每日補鐵可使妊娠期患ida="">～50%[11]。
推薦4-1：所有孕婦在首次產前檢查時檢查外周血血常規，每8~12 周重復檢查血常規。
推薦4-2：建議血清鐵蛋白<30μg>
推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫療機構，根據孕婦所在地區IDA 的患病率高低，確定妊娠期和產后補鐵劑的劑量和時間。
參與本指南撰寫及審閱的專家：同濟大學附屬第一婦嬰保健院（段濤、應豪）、北京大學深圳醫院（樊尚榮）、中國醫學科學院北京協和醫院（邊旭明）、四川大學華西第二醫院（劉興會）、昆明醫科大學第一附屬醫院（馬潤玫）、中山大學附屬第一醫院（王子蓮）、中國醫科大學附屬盛（劉彩霞）、第三軍醫大學大坪醫院（李力）、中山大學孫逸仙紀念醫院（張建平）、天津醫科大學總醫院（邵宗鴻）、天津市中心婦產科醫院（陳敘）、南方醫科大學附屬南方醫院（余艷紅）、浙江大學醫學院附屬婦產科醫院（賀晶）、上海交通大學附屬第一人民醫院（徐先明）、溫州醫科大學附屬第一醫院（黃引平） 、第三軍醫大學西南醫院（常青）、重慶醫科大學附屬第一醫院（漆洪波）、北京大學第一醫院（楊慧霞）
參考文獻（略）
通信作者：段濤，Email：tduan@yahoo.com
（收稿日期：2014-04-12）
（本文編輯：李醒）
附：染色體微陣列分析技術在產前診斷中的應用協作組： 染色體微陣列分析技術在產前診斷中的應用專家共識（2014）（點擊查看）
附：中華醫學會科學分會婦科盆底學組：2014 腹腔鏡子宮或陰道骶骨固定術專家共識（點擊查看）
附：中華醫學會婦產科學分會產科學組： 早產的臨床診斷與治療指南（2014）（點擊查看）
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附：中華醫學會婦科腫瘤學分會：婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南（2014）（點擊查看）
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附：中華醫學會婦產科學分會產科學組、中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組：妊娠合并糖尿病診治指南(2014)（點擊查看）
附：中華醫學會婦產科學分會產科學組：新產程標準及處理的專家共識（2014）（點擊查看）
附：中華醫學會兒科學分會新生兒學組《中華兒科雜志》編輯委員會：新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識（2014）（點擊查看）
附：中華醫學會婦產科學分會產科學組：產后出血預防與處理指南(2014) （點擊查看）
附：中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組：盆腔炎癥性疾病診治規范(修訂版)（2014）（點擊查看）
附：中國醫師協會新生兒科醫師分會：早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南（修訂版）（2013）（點擊查看）
附：中華醫學會婦產科學分會產科學組：剖宮產手術的專家共識(2014) （點擊查看）
附：中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會、中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組：絕經后女性血脂異常管理的中國專家共識（2014）（點擊查看）
附：勿怪幸：美國：孕期X線檢查指南（點擊查看）
附：CSA2014回顧 | 產科臨床麻醉觀念更新（點擊查看）
附：田兆嵩：產科DIC的治療（點擊查看）
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附：石進濤、陸麗：部宮產術伴脾破裂一例（點擊查看）
附：武慶平：產科麻醉若干臨床問題及防治（2013全國年會）（點擊查看）
附：徐世元：局麻藥引起高血糖產婦神經損傷的易感性分析（2013全國年會）
