略論《脾胃論》的成就
《脾胃論》是金代名醫李杲所撰。杲字明之，晚號東垣老人。東垣從易水張元素(字潔古)學醫，繼承了他的學術成就，并有所發展。《四庫全書總目》說：杲“從易水張元素學，盡得其傳，而名乃出于元素上，卓為醫家大宗”。
東垣為金元四大家之一，在中醫學術的發展史上，是有卓越貢獻的。他在傳統的傷寒學說的基礎上，發展了內傷病學說。先著《內外傷辨》，重點闡發飲食勞倦內傷之病。著《脾胃論》，從中氣不足立論。強調“人以胃土為本。”胃氣盛則元氣充足，雖有賊邪，弗能傷害；假如胃氣一傷，則五亂互作。主張補脾胃，升陽氣，形成獨樹一幟的學術流派，即后人所稱的“補土派”。這樣，中醫對脾胃病的認識和治療方法，又開辟了新的途徑；而且經過以后七百多年的臨床驗證，證明其方法是有效的，可以重復的，成就是肯定的。
《脾胃論》全書三卷，其主要內容如下。
卷上是《脾胃論》的基本部分，尤其開卷三篇即《脾胃虛實傳變論》、《藏氣法時升降浮沉補瀉之圖》和《脾胃勝衰論》，引用大量經文，把本書宗旨，作者意圖，主要理論和治法方藥，都詳盡地加以闡發，亦為全書奠定了基礎。
東垣認為，脾之與胃，一臟一腑，一虛一實，升清降濁，其在人身的作用，猶如天地之氣交泰。所以《素問·五藏別論》上說：“五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！倍叭酥軞庹?，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也?！?/span>(《靈樞·玉版篇》)。因此東垣指出：“飲食入胃。陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈，脾稟氣于胃，而澆灌四旁，榮養氣血?！边@就是論證脾胃虛實傳變的主要意義。人之元氣充足，皆由脾胃之氣無所傷；如飲食損胃，勞倦傷脾，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病由是發生。因此，必須重視脾胃，這是關系到元氣存亡的根本問題。
如脾胃為病，大都屬于內傷，正如《素問·調經論》所說：“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！奔达嬍硠诰胫儭Ｒ蝻嬍骋讉⑽?，勞倦喜怒耗元氣，動“心火”，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，便成內傷脾胃之病。這種論述，是淵源于《素問·調經論》“陰虛則內熱”之文，并有所發揮者。如云：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”。這樣，東垣所指的內傷脾胃形證，就很具體明白。
同時指出，病從脾胃生者有四端，即煩勞傷陽，失于清凈之常；谷氣下流，收藏之令偏行；膽氣不升，萬物無從生化；上焦之氣不能開發，五氣五味不能養氣養神等等，總之，“飲食起居，可不慎哉”！
“合人形以法四時五行而治”，這是《素問·藏氣法時論》的主要精神。因為五行的更貴更賤，與四時五臟結合起來分析，可以了解病情的間甚之時，死生之期，而五臟病變的苦、欲、補、瀉，亦有一定的宜忌可尋。東垣深贊其中道理，提出“藏氣法時升降浮沉補瀉”之說，認為脾胃之病，不可定體，順逆傳變，溫涼補瀉，都宜從脾胃兼化去考慮，而各從其宜，并制定一種圖式，作為論病用藥的指導思想，便于在臨床上掌握運用。
至于脾胃元氣的盛衰，從平時的飲食肥瘦可以了解，如：“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食也?！?/span>
脾之與胃，以膜相連，表里相應，同主中焦。及其有病，雖陰陽異位，亦互相影響。如飲食不節則胃病，胃病則脾無所稟受，亦從而為?。恍误w勞役則脾病，脾病則胃不能獨行其津液，亦從而成病?！按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”，成為“陰盛陽虛”之證。而最常見者，如胃病則濕勝，怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，治從平胃散；脾胃不足，土不生金，則肺脾氣虛，自汗，四肢發熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發脫落，治從黃芪建中湯；或脾胃不足，陽虛不能生陰血，治從本證中摘取四物湯一二味，使陽生而陰長；或脾胃真氣虛弱，氣短脈弱，治從四君子湯；如脾濕下流，下焦氣化不行，或渴，或小便閉澀，赤黃而少，治從正藥中摘取五苓散一二味，化氣利濕。東垣稱之為五證五藥，實際是脾胃病的一般處理方法。
但脾胃有病，不同他贓，每無定體，應該考慮到肝心肺腎的有余不足，或補或瀉，而抓住脾胃這個重點。這種精神，淵源于《內經》五行生克制化的理論，即“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”。按照這種理論指導用藥；療效遠較上述一般處理為佳。書中具列脾胃不足，心火亢盛，肝木妄行，肺金受邪，腎水反來侮土的證候變化，君臣佐使的常用藥物，這是《脾胃論》辨證用藥的基本部分，亦是全書的一個重點，東垣所制諸方，大都是從這里演繹發揮的。
這個方法，并常結合四時變化而具體運用，書中又舉例加以說明。如時在長夏，正當主氣衰而客氣旺之時，處方當加時令藥，即補脾胃瀉陰火升陽湯，在補脾胃，升陽氣的同時，從權用瀉陰火，清濕熱之藥。又如時值秋令，濕熱少退，脾胃不足，陽氣不伸，肺脾兩病，又當升陽益胃，即升胃陽，益肺氣，同時配以清濕熱之藥。
以上至而不至諸治法，和補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯，實際是“藏氣法時升降浮沉補瀉”理論的具體闡發。并且進一步提出，調理脾胃的具體方法，用藥要有個主輔佐使，突出主證，又配伍得當，即書中的《君臣佐使法》。同時所病經絡不同，更應《分經隨病制方》。而且有時禁、經禁、病禁、藥禁等，所以又提出《用藥宜禁論》。這樣，東垣對脾胃病的證治，可以說是重點突出，又從各方面考慮得周到了。
上文著論處方已很詳細，然猶恐或者不知其源，而無所考據，復以《內經仲景所說脾胃者》一篇重申之。雖然其文大都為以前引用經文的復述，但真如東垣自己所說：“諄復其辭而不憚煩者，仁天下后世之心亦惓惓矣?！?/span>
卷中是闡述脾胃病的具體證治。如勞倦所傷，發病時令，補脾升陽與“木郁達之”，安養心神，以及用藥與針刺等，都有詳細的討論。
如《運氣衰旺圖說》，是把內傷脾胃之病，用圖說方法加以公式化，使人一看就能掌握它的病情變化，用藥方法。其內容即是對脾胃不足、中氣下陷，陰火乘脾，春夏生長之用不行的整個病情，分作從本從標兩個側重點。一個是以脾胃不足為主，重點用補中升陽，佐以甘寒瀉火，即所謂“先補后瀉”；另一個是以陰火有余為主，重點用苦寒堅陰，瀉陰火而救肺腎之陰，配以甘溫辛潤，實表潤燥，即所謂“先瀉后補”。而這種先補后瀉，先瀉后補，東垣名之為“天地互為體用四說”，是“察神病機”，實際還是“藏氣法時升降浮沉補瀉”之意，冠于卷中之首，似有承上啟下的意義。
《飲食勞倦所傷始為熱中論》，是內傷脾胃病情的具體敘述，亦是上文的進一步闡發。這里詳論了五個問題：①胃氣；②陰火；③內傷外感的辨別；④內傷病治則；⑤主要方藥。東垣認為，“人以胃氣為本”，清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣，皆是胃氣的別名，其實是一回事，即胃氣在各方面的表現。胃氣盛，則諸氣皆旺。如脾胃氣衰，元氣不足，則“心火”獨熾，陰火乘其土位，便為內傷熱中之病。陰火如何發生？是由于脾胃水谷之濕下流，下焦腎氣不化，郁而生熱，便為陰火。因為這是脾濕流于下焦而郁熱，屬于內傷病變所致，所以稱之為陰火，陰，是“內”的互詞，陰火猶言內熱。有時又稱之為“相火”、“胞絡之火”，或“督任沖三脈盛”。陰火上沖，乘于心，又稱為“心火”，仍是陰火?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負，所以稱為“元氣之賊”。這種陰火病情，影響的范圍很廣，幾乎遍及五臟并督任沖。內傷外感如何辨別？內傷亦有寒熱，但與外感風寒所得之證，截然不同，內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內為不足，不足者補之，不能混淆。這種病的治則，按照“勞者溫之”、“損者溫之”之旨，當以甘溫之劑補其中，升其陽，甘寒以瀉火熱，總之是甘溫除大熱。至于主要方藥，是補中益氣湯。
同時指出，內傷之病，脾胃不足，一般是始為熱中，這是陰火乘脾之變，但亦有末傳寒中者，又是脾胃陽氣不足的進一步發展，招致寒水反來侮土。因此，脾胃不足，尚有熱化寒化之別。如一旦出現寒中證候，則上述方法，不再適用，其病情和治法，又當別論。以上兩篇，可聯系起來看，是卷中的重點內容。
“藏氣法時”論病用藥，是《脾胃論》的一個特點?！镀⑽柑撊蹼S時為病隨病制方》，就是具體闡述這個問題的。其內容，大都在于夏令的脾胃病。東垣認為，“脾胃虛弱，必然上焦之氣不足，遇夏天氣熱盛，損傷元氣”，則諸病叢生，因為此時，“正當主氣衰而客氣旺”之故。如夏天氣熱盛，助長脾胃熱中之病，并傷肺金，則當先助元氣，調理肺金之不足，用黃耆人參湯。如長夏濕熱大勝，胃因尤甚，宜以清燥(即清金之意)之劑，并救天暑之傷庚金，用清暑益氣湯。二方主旨相同，都是補脾胃，升陽氣，甘寒以瀉火熱，同時用生脈散補元氣以保肺金。僅后一方多葛根、青皮、澤瀉三味，是用風藥以勝濕，又理氣利濕，適應濕熱之變。特別對生脈散之用，明確指出，“夏月宜補者，補天真元氣，非補熱火也……以人參麥冬五味子生脈，脈者，元氣也”，同時能“補水之源而清肅燥金”。是生脈散的最早來源和方論解釋。
以上二方，具體運用，亦不局限于夏令，只要病情相宜，都可增損應用，所以又均附以隨時隨證加減用藥方法。
如濕熱乘于腎肝，行步不正，腳膝痿弱，兩足欹側者，為已中痿邪，宜于黃芪人參湯中加黃柏、知母。如濕氣勝，風癥不退，眩運麻木不已，當用除風濕羌活湯。如濕熱病在四肢血脈，肢節煩疼，身體沉重，或夏月飧泄，便后白膿，嗜臥無力，不思飲食，則用調中益氣湯。如濕熱傷中為腸澼，用涼血地黃湯；為飧泄，用升陽除濕防風湯。
脾胃之氣下流，少陽生發之氣不升，用補脾胃，升陽氣方法，這是肯定的。但尚有一種病情，即飲食過飽，填塞胸中，遏抑“肝木生發之氣于地下”，成為“木郁”之證，亦可以用吐法，吐去有形之食物，即“木郁達之”之意，使肝木之氣舒暢而上升。東垣在《內外傷辨》并專門為此立論，即《重明木郁達之之理》，亦是一種升陽氣方法。但這是為食傷太陰，有形之物窒塞于胸中，遏抑生發之氣而言，假如脾胃虛者，則不可妄用吐藥。兩者結合起來看，善于設法，而又恰當用藥，頗具辨證精神。
脾胃之病，有時是由煩勞憂恐，損耗元氣而致，亦即《素問·調經論》“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”之病。這里提出《安養心神調治脾胃論》，是很有針對性的。因為心生凝滯，七情不安，五志化火，則陰火熾盛，耗傷元氣，津液血脈不能頤養于神。善治此病者，“惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事，或天氣暄和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也”。這是不藥之藥，調理煩勞憂恐的良好心理療法。同時還要“問其所便”，寒溫中適，體貼入微，臨時制宜，起到撥亂反正的作用。
用藥方法，上文已詳加論述，而針刺方法，亦很有效，而且兩者有共通之處，如能針藥并進，則治療脾胃病的方法更多，而療效亦更佳。以下三篇，《胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》、《陰病治陽、陽病治陰》和《三焦元氣衰旺》，就是具體討論這個問題的，這種論述，充分反映東垣的多才多藝，學養之深。
卷下是重申脾胃病與天地陰陽、升降浮沉的密切關系，實際是上中二卷部分內容的重點闡發，并結合臨床實踐，具體論述各種治療方法者。
如胃氣虛弱，則津液告竭，九竅不通，臟腑經絡皆無所受氣，諸病從此而生。這里連續提出五論，討論它的變化過程，危害所及，而其總的內容，是反復強調胃氣能滋養元氣，為十二經之源，水谷之海，“平則萬化安，病則萬化危”。并列舉頭痛耳鳴、九竅不利、中風、痿痹、寒熱等，說明元氣無虛，則風雨寒熱不能獨傷人，必先正氣虛，然后邪氣得入；而最主要的，飲食勞倦傷中，脾胃陽氣衰弱，陰火上行，每每成為諸病發生的厲階。
卷上早已指出，“合人形以法四時五行而治”，這里重申天地陰陽生殺之理，在于升降浮沉之間，即“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”。“歲半以前，天氣主之，在乎升浮也；歲半以后，地氣主之，在乎降沉也”。升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物。而人是萬物中之一物，“呼吸升降，倣象天地”，亦應該春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，與萬物沉浮于生長之門。具體體現，就是脾胃的陰陽升降。如：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而降，下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也?！币虼?，生活起居，順應四時，飲食有節，不妄作勞，不暴喜怒，頤神養志，則無偏勝而安。否則，“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”。這種變化，關系到五臟之氣交變，關系到其人壽夭，應該十分加以注意。在此，連續四篇論述，頗具生態平衡科學精神。
自《調理脾胃治驗》以下諸篇，是東垣臨床實踐的紀錄，亦是從理論到臨床，充分闡明內傷脾胃之病，作為全書總結者。如云，治病用藥，應明升降浮沉之理，差互即反而有害。列舉夏秋濕盛泄瀉，脾胃虛損目病、痰厥頭痛，以及表寒衄血等證，結合自己的體驗，證明用一般套法是不效的，有害的，用上述理論指導治療，其病即愈。其中，用升陽風藥治泄瀉，制半夏白術天麻湯治痰厥頭痛等，都為臨床另開法門。又如陽明病濕勝自汗，六七月濕熱成痿，亦不能見證治證，需要分析病情，初病與末傳，邪正的勝克，而后抓住重點進行治療。又如飲食傷脾，飲酒過傷，亦應分別有形無形，所傷何物，量寒熱虛實新久而辨治之。這里，既有補脾胃，升陽氣的特點，又廣搜博采，不拘一格，集中前人各方之長，大開治療門徑，是本書內容生動而活法又多的部分。有些內容與《內外傷辨》卷下的方法相同，可以互相參閱。總之，脾胃損傷之治，在于調飲食，適寒溫，按照五邪所傷，五脈用藥，仍然是一個常規，再加上從權變化，就得其要領了。
至于《脾胃將理法》、《攝養》、《遠欲》和《省言箴》四篇，是病時的飲食用藥宜忌，亦是平時的調理方法，更主要的，養氣、養形、養神，治病又治人，務得養生之真趣，是東垣數十年身體力行的經驗結晶，以此作為殿軍，對全書來講，是金針暗度，引人入勝；對內傷患者來講，亦是苦口婆心，誠懇深切之意。
全書內容，中心思想非常突出，分列許多標題，反復闡明脾胃病的機理，更是細致深入；不過部分內容，似有繁復之嫌，這應理解，沖破《局方》多少年成方成藥的束縛，非反復陳言，不能除其積習；而更應體諒的，東垣老人的邁年苦心，“予所以諄諄如此者，蓋亦欲人知所慎也”。同時，這里的重點，在于胃氣和脾陽的升運，至于胃陰和腑氣的順降，葉天士的成就，才補充了李氏之未及。能兩者結合起來看，則于脾胃學說，就更臻全面了。
此書東垣沒有自序，亦不著成書年代?？荚z山序有云：“明之既著論(指《內外傷辨》)矣，且懼俗蔽不可以猝悟也，故又著《脾胃論》叮嚀之?！备鶕@個記載，可知《脾胃論》是在《內外傷辨》之后著作的。元序寫于己酉年，為蒙古海迷失后(元代前身)一年(公元1249年)，即于《內外傷辨》著成(丁未歲，公元1247年)之后二年，其具體成書時間，即在這一階段中。羅天益后序，亦是《內外傷辨》、《脾胃論》依次連稱的。當時東垣已年近七旬，衰病交并了，然仍力疾著作，這是他老人家心存傳道，強烈的事業心的表現，當然，亦有范尊師鼓舞借獎的一份功勞。
有人認為，此書寫成時期較早，似在《內外傷辨》之前，從本書之末《遠欲》一論中“殘軀六十有五”之文可征。這個意見，理由不充分。按照通常的寫作情況，一部著作的撰成，往往是由累年積月的資料裒集而成，并不能憑此一點證據，就把成書年代提前。在《調理脾胃治驗》項下四案，有二案是戊申年的，一個白文舉案，一個貧士案。戊申是蒙古真定三年(公元1248年)此時東垣年已六十九歲了，這不是更有力的證據嗎？因此，《脾胃論》的成書年限，按元遺山序推定為洽。
丁光迪論內科近代名老中醫經驗集
