（一）各指南基本一致，但略有不同
首先復習一下以往的指南。HAH/ASA 2013成人缺血性腦卒中早期治療指南指出非溶栓者卒中發生24小時內BP>220/120 mmHg降壓，幅度小于15%；大多數輕中度卒中，若病情穩定，可于卒中后24小時恢復使用降壓藥物。中國急性缺血性腦卒中診療指南2010年版與AHA/ASA2011版卒中二級預防指南均指出，缺血性卒中或TIA患者在發病24小時后可開始進行降壓治療。但2013ESH/ESC高血壓指南明確指出，缺血性卒中在發病7天內一般不需要降壓治療，除非血壓特別高。
5月1日，美國心臟協會和美國卒中協會（AHA/ASA）發布的2014版卒中和TIA二級預防指南基本上否定了過去積極降壓的策略，啟動降壓治療分兩種情況：第一、沒有接受降壓治療的患者如果發生TIA，幾天以后才可以啟動降壓，這跟歐洲指南中的7天是一致的，長期的血壓應該調控在140/90mmHg以下；第二、對過去就已經使用降壓藥的患者，同樣要求幾天以后啟動。
日本的指南跟美國的新指南不同，美國高血壓指南比較精煉、簡便、簡化，但日本指南與JNC7差不多，非常詳細。腦出血、蛛網膜下出血、溶栓在24小時后維持在180/105mmHg以下；在溶栓的時候要控制在185/110mmHg；在24小時內除非超過220/120mmHg才給予降壓處理，降壓幅度在10%-15%，跟過去基本一樣。對于急性期，定義為2周內，除非大于220/120mmHg不推薦降壓治療。過去推薦是7天，新美國指南是幾天，而日本是推薦2周后進行降壓。3-4周期是亞急性期，1個月內如果有頸動脈狹窄，也只有超過220/120mmHg才能降壓。假如沒有頸動脈或大動脈的狹窄，如果是在180/220mmHg可以考慮降壓，所以該指南更趨于保守。日本過去的指南對于血壓達標的時間，最早是1-3個月，近期指南是數周內，比歐美都要保守。日本推薦是在1個月以后才進行長期降壓二級預防啟動。慢性期是定義為1個月以后，血壓在140/90mmHg以下。
（二）卒中相關研究證據
1、急性期降壓無益
至今有關急性期缺血性卒中的研究不是很多，幾個大型試驗都是近期做的，一個是SCAST試驗，2011年在線發表于《柳葉刀雜志》。
急性卒中：SCAST試驗
整體來看，主要的血管終點事件兩組基本一樣，所有指標都是降壓組的絕對值要比安慰組高，但均無統計學意義。然而后期發表的一個亞組分析發現，降壓有明顯的害處。與降壓幅度小的患者相比，無論是大血管疾病還是中等程度的疾病，所有降壓都有明顯壞處，特別是與小幅度降壓相比有顯著性的差異。
第二個是去年發表在《JAMA》雜志上的CATIS研究：
早期降壓治療對急性缺血性卒中死亡和重度殘疾的影響（CATIS研究）
3個月隨訪時兩組的次要終點無差異。與未給予降壓治療的患者相比，急性缺血性卒中患者發病后的第一個48h內應用降壓藥物治療無獲益；給予降壓治療的患者并不能減少14天或出院時死亡或重度殘疾。
2、卒中急性期降壓目標與大腦自動調節功能高度相關??
腦卒中發生后會出現自身調節功能的失調，現在的指南推薦主要依據于病例生理學基礎研究得出的結論，指南急性期BP<220 20mmhg不推薦降壓，依據專家共識制定，目前尚缺少循證依據。在正常生理情況下，腦的灌注壓="">150mmHg，腦血管收縮功能耗竭，發生腦水腫。這是大腦自動調節功能的最高上線，當腦梗死出現以后，自身調節的功能上線會發生改變。很多研究表明多數急性卒中腦血流自動調節區間的下線右移至160-180/90-100mmHg，過低血壓可能導致腦缺血。缺血腦組織的血供直接依賴于體循環血壓，早期高血壓有利于改善缺血腦組織的灌注。
有很多病例支持這樣的結論，尤其是近幾年有腦血流的直接證據，例如采用DWI/PWI的一些病例研究發現，適當升高血壓（如SBP180-200mmHg）可以明顯的早期改善缺血腦組織的供血，而且有利于患者的神經功能恢復。病例研究雖然不是很高的證據，但是它支持提高血壓是有利的。
3、卒中早期高血壓過度降壓有害??
回顧一些很重要的既往研究：
INWEST研究
NINDS試驗
（三）急性缺血性卒中患者的血壓管理
急性缺血性卒中患者高血壓的調控應遵循個體化、慎重、適度的原則。
缺血性卒中發病24h內，除非BP>200/110mmHg，一般不應降壓，且減壓幅度應小于15%。卒中早期（24h~7d）持續存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療策略，一般BP≤185/110mmHg是安全的。
穩定的輕中型卒中患者，在發病24h后可恢復使用降壓藥，但新啟動的降壓治療一般應在發病7天以后。
（四）卒中患者長期血壓調控目標：指南
高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發病率及死亡率
有卒中病史高血壓患者的血壓控制目標：一般為140/90mmHg
JNC8與JNC7相比統一降壓目標值，簡化的降壓靶目標值易于臨床操作。從整體高血壓患者群體而言，在血壓降低的同時帶來心腦獲益。
（五）卒中后血壓目標值優化管理的探索
美國5月份發表的二級預防指南，遵循美國糖尿病協會推薦的目標，收縮壓140mmHg，舒張壓80 mmHg以下。但對于腔梗患者，最新的指南跟過去不一樣的地方是增加了一條新的推薦意見，對近期腔梗患者，可以將收縮壓降到230mmHg以下。該推薦主要依據《柳葉刀雜志》去年發表的一項研究，SPS3研究，JNC8沒有認同這個結論，但美國心臟病學會/美國卒中協會針對卒中患者應該更有發言權，推薦更積極的降壓策略。
新近腔隙性卒中患者的血壓目標值（SPS3研究）
高目標值和低目標值兩組平均收縮壓分別為138mmHg和127mmHg。隨訪1年后，兩組平均收縮壓相差11mmHg。主要終點：低目標值治療減少卒中復發率達19%，并可顯著減少63%出血性卒中風險。次要終點：主要血管事件、死亡，兩組無統計學差異；因低血壓所致的嚴重并發癥（安全性）兩組間無顯著性差異。該研究結果與PROGRESS研究比較，PROGRESS研究降壓治療，終點平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復發風險；APS3研究降壓治療，終點血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復發風險，兩研究結果基本上是一致的。
卒中后長期血壓管理被認為越低越好，然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標值與臨床獲益和風險之間的關系。
美國對顱內、大動脈、癥狀性狹窄給了一個更確切的建議，要維持收縮壓低于140 mmHg，并且給予高強度的他汀治療，對癥狀性狹窄的患者，推薦意見與過去一致，但推薦級別由原來的IIb級提高至I級推薦。特別強調：如果沒有足夠很好的內科治療，包括收縮壓控制在140mmHg以下，即使是癥狀性的嚴重的顱內大動脈粥樣硬化性狹窄超過70%~99%，也不能夠做介入治療，而且要求必須在6個月內才叫癥狀性頸動脈/顱內動脈狹窄。
高血壓伴頸動脈狹窄的降壓目標：無癥狀性頸動脈狹窄（I級推薦，A級證據），長期維持BP<140><140>
（六）降壓藥物的選擇
1、ESH/ESC高血壓指南：降壓藥物的選擇
目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療。
2、JNC8：4類降壓藥均為一線藥物
對非黑人人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應包括CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB（中等推薦-B級）
對黑人人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB（一般黑人：中等推薦-B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦-C級）。有研究表明，黑人高血壓患者CCB預防卒中優于ACEI。
3、ASH/ISH高血壓指南：降壓藥物的選擇
根據患者的種族、年齡、血壓水平選擇起始治療藥物。
對于費黑人患者，60歲以下者推薦ACEI或ARB，60歲以上者推薦CCB或噻嗪類利尿劑。
對于所有黑人患者，推薦CCB或噻嗪了利尿劑。
2010AHA/ASA卒中指南對降壓治療的推薦：無強適應癥時，大多數可應用噻嗪類利尿劑，但合并強適應癥時，應根據強適應癥選擇降壓藥物。ESC/ESH指南指出卒中為CCB的優先適應癥。
最近美國有些研究表明，不同種屬對卒中危害是不一樣的，中國卒中發病率高與中國高血壓導致卒中的風險更高有很大關系。對美國黑人來講，收縮壓上升10mmHg，導致卒中風險為24%的增加，但白人只有8%的增加。最新的數據也表明，中國高血壓導致卒中的風險遠遠大于歐美，這可能跟我們人種有很大關系。
另外一個很簡易的預測卒中風險的辦法，雙臂收縮壓相差≥10mmHg可顯著增加心腦血管病風險。
（七）2013卒中血壓管理有什么新探索？
降低卒中后血壓不能降低腦血流
降低舒張壓與腦萎縮具有相關性
薈萃分析顯示蔬菜飲食可降低血壓
降低食鹽攝入可降低成人與兒童的血壓，但不能降低全CVD或全因死亡風險
（八）總結
卒中二級預防的降壓治療目標<140 0mmhg（包括腦血管狹窄患者），但近期腔梗患者收縮壓降至130=""><140><>
降壓達標為卒中高血壓治療的主要目標，4類降壓藥均可作為卒中降壓藥的首選藥物；但大動脈粥樣硬化性腦梗死更適合CCB，ACEI和ARB在延緩腎臟疾病進展方面更加有效。
