鑒于銀屑病病因的復(fù)雜性和不確定性，病情嚴(yán)重程度差異的顯著性，病情演變過程的特異性和疾病特征的心身性，目前對(duì)銀屑病的治療仍是世界性難題，只能達(dá)到抑制病情，尚缺乏長(zhǎng)久治愈或控制復(fù)發(fā)的方法。治療的目的是盡量減輕患者發(fā)病的范圍和嚴(yán)重性，使其不再影響患者的生活質(zhì)量。因此，治療上應(yīng)遵循整體觀念的原則，近期療效與遠(yuǎn)期療效并重的原則，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則和治療的個(gè)體化原則。要特別注意一些藥物的不良反應(yīng)，對(duì)病情很輕不影響生活質(zhì)量的患者可以保持現(xiàn)狀。特殊的抗銀屑病治療只用于那些有局部癥狀(如癢、疼痛、明顯的皮疹)和心理受影響的患者。
在治療方案的選擇上，要對(duì)病情有全面的考慮，包括患者的年齡、性別、一般健康狀態(tài)、知識(shí)水平、受累面積、以往的治療及個(gè)人偏愛等。
輕、中度斑塊狀銀屑病患者(一般指皮損面積<20％者)，第一線給藥為外用療法；病情較重的泛發(fā)性患者(皮損面積>20％)，外用藥不能用或無(wú)效，就必須系統(tǒng)給藥。總之，銀屑病的治療可以從輕到重階梯式地慎重選擇。
1． 外用藥物療法：包括潤(rùn)膚劑、角質(zhì)松解劑、煤焦油、糖皮質(zhì)激素、地蒽酚、維生素D3同系物和他扎羅汀等。
(1)潤(rùn)膚劑：輕度的銀屑病患者可只用潤(rùn)膚劑治療，此療法可軟化角質(zhì)層，促進(jìn)脫屑。此療法用于患者作為秋冬季節(jié)的預(yù)防用藥，并強(qiáng)調(diào)在每次洗浴后2min之內(nèi)使用。有助于改善皮膚的屏障功能，加強(qiáng)皮膚的保濕作用，在銀屑病的治療中有重要意義。
(2)水楊酸：一般常用濃度為2％～6％。用于鱗屑較厚的部位如掌、跖及頭皮等處，單用或與煤焦油、糖皮質(zhì)激素和地蒽酚聯(lián)合外用，但勿與光療同用，因其可阻止光線吸收。要注意高濃度的刺激和大面積使用時(shí)可引起水楊酸中毒。
(3)煤焦油：焦油類是很好的外用藥，但由于缺乏醫(yī)藥批號(hào)，目前很難找到，煤焦油每天外用1—2次，開始濃度為0．5％～1．0％的粗制煤焦油，每隔幾天隨著耐受性和有效性而增大劑量。有效濃度在1％～5％之間，最高濃度為25％。皮損廣泛時(shí)，進(jìn)行煤焦油浴也有效。由于其刺激性，病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免使用。其他不良反應(yīng)有痤瘡樣皮疹、毛囊炎和過敏等。
(4)地蒽酚：又稱蒽林，對(duì)泛發(fā)性銀屑病住院的患者，即每日煤焦油沐浴和UVB光療，24h后用地蒽酚糊膏。開始濃度為0．1％，根據(jù)刺激程度和臨床反應(yīng)逐漸增加濃度。改良的短程接觸療法即地蒽酚外用皮損處，保留15～60min，用含三乙醇胺的洗液洗去藥膏可降低其刺激性。
(5)外用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素外用療法在美國(guó)被廣泛采用。在英國(guó)，皮膚科醫(yī)師傾向?qū)⑻瞧べ|(zhì)激素用于治療抵抗或其他外用藥效果差的部位，如面部、頭皮和屈側(cè)。有證據(jù)表明，每日1次外用和每日2次外用同樣有效，且前者不良反應(yīng)較小，費(fèi)用較低，患者易接受。 劑型不同所用劑量亦不同，醫(yī)師在用藥時(shí)應(yīng)加以注意：
①糖皮質(zhì)激素類藥物外用治療銀屑病見效快，但停藥易致反跳或使其轉(zhuǎn)變成不穩(wěn)定性或膿皰性銀屑病，因此也應(yīng)逐漸緩慢地停藥；
②長(zhǎng)期使用，并發(fā)癥多，建議用藥≤3個(gè)月，強(qiáng)效類糖皮質(zhì)激素藥物只用于較為抵抗的部位如手、足、頭皮部；
③其療效不僅與糖皮質(zhì)激素分子本身固有的活性和濃度有關(guān)，也取決于賦形劑，擦藥前浸洗有利于藥物吸收而更好地發(fā)揮作用；
④軟性激素如鹵米松等很少有全身性不良反應(yīng)；
⑤外用糖皮質(zhì)激素治療也可采取沖擊和輪換治療的方法，療效好而不良反應(yīng)少。
(6)維生素D3同系物：包括卡泊三醇和他骨化醇，是輕至中度斑塊狀銀屑病患者的一線用藥，臨床效果良好。卡泊三醇：l一2次／d外用，劑型有洗液、軟膏和霜?jiǎng)扑]劑量是每周最大量≤100g軟膏和霜?jiǎng)Ｋ腔迹?次／d，每日最大劑量≤5g軟膏。
(7)他扎羅汀：允許外用治療面積達(dá)10％的輕、中度銀屑病患者的維A酸類藥物。推薦的方法是他扎羅汀凝膠(0．5％或0．1％)與中等強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素每日各薄涂皮損1次，至12周能達(dá)到60％一70％的成功率。不良反應(yīng)有癢、灼熱、紅斑和刺激，繼續(xù)治療可逐漸消失。但勿用于面部、擦爛部和頭皮，孕婦和哺乳期也勿用。
2．光療和系統(tǒng)治療
光療和系統(tǒng)治療方法包括UVB、光化學(xué)療法(PUVA)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A和羥基脲等。因所有的系統(tǒng)治療常伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)和特殊的禁忌證，在選擇治療方法時(shí)要因患者而異。
(1)UVB光療：特別適用于中到重度點(diǎn)滴狀和慢性斑塊狀銀屑病對(duì)外用治療抵抗的患者。方法是每周2～3次，劑量為最小紅斑量。煤焦油與UVB聯(lián)合應(yīng)用，可使至少80％患者有效。最近較多文獻(xiàn)報(bào)道窄波UVB(波長(zhǎng)為311nib)和準(zhǔn)分子激光治療銀屑病有較好的臨床效果。
(2)PUVA：是指長(zhǎng)波UVA(320～400nm)紫外線照射加上口服或外用甲氧沙林(補(bǔ)骨脂素)。初始劑量通過預(yù)先測(cè)定最小光毒量(MPD)來(lái)定，可逐漸增加劑量，推薦用法是PUVA每周2次。
(3)甲氨蝶呤：多推薦用于治療頑固的、對(duì)外用治療無(wú)反應(yīng)的銀屑病。甲氨蝶呤常被看作是治療嚴(yán)重銀屑病的”金標(biāo)準(zhǔn)”，劑量是每周口服5～20mg，療前給于2．5～5mg，觀察機(jī)體的特異反應(yīng)，如能耐受則可長(zhǎng)期使用。另一 種方法是口服2·5毫克，連服5天，休息2天，再服5天，再休息7天。也有人根據(jù)表皮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原理，提出口服2·5～7·5毫克，每12小時(shí)1次，在36小時(shí)內(nèi)共服3次，以后每周以同樣方法給藥。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意肝毒性，每天可給以5mg葉酸，可明顯減輕不良反應(yīng)，特別是惡心。因可致畸，故孕婦和哺乳期禁用，且致少停藥3個(gè)月后方可受孕。許多藥物，尤其是與水楊酸、非甾體消炎藥(NSAIDS)、青霉素、甲氧芐啶、克霉唑、丙磺舒、阿維A酸及環(huán)孢素等同用時(shí)，可加重甲氨蝶呤的毒性。
(4)環(huán)孢素：可用于常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重銀屑病，效果較好，但維持量也較高，很難停藥。一般用5～10mg／(kg·d)，維持量3～5mg／(kg·d)。一般于服藥后一周內(nèi)見效。應(yīng)注意許多藥物同時(shí)使用可增加環(huán)孢素的血漿濃度，如鈣通道拮抗劑、多西環(huán)素、紅霉素、口服避孕藥和酮康唑等；可增加環(huán)孢素的腎毒性。在臨床上應(yīng)注意。
(5)維A酸：多用于治療嚴(yán)重或治療抵抗的患者，對(duì)紅皮病性和膿皰性銀屑病療效好。與環(huán)孢素和甲氨蝶呤相比開始作用緩和，但作用后期減弱。與PUVA或UVB聯(lián)合應(yīng)用可增加療效，并減少劑量。因維A酸可致畸，所以育齡婦女需停藥2年方可受孕 。
(6)羥基脲：只作為三線用藥，僅用于治療其他系統(tǒng)用藥無(wú)效或有禁忌的患者，曾有治療膿皰性銀屑病的報(bào)告。本藥適用于廣泛性，頑固性銀屑病和膿皰型及紅皮病型銀屑病。用量為每次500毫克，一日2次，4周為一療程。
(7)糖皮質(zhì)激素：系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的危害是停藥反跳，甚至導(dǎo)致泛發(fā)性膿皰性銀屑病。因此推薦有下列情況者方可使用：長(zhǎng)期應(yīng)用其他方法仍不能控制的紅皮病性銀屑病；其他藥物禁忌或無(wú)效的膿皰性銀屑病；嚴(yán)重的銀屑病性
關(guān)節(jié)炎有導(dǎo)致不可逆關(guān)節(jié)損害者，但減藥過程應(yīng)加免疫抑制劑。
（8）國(guó)內(nèi)報(bào)道采用雷公藤治療銀屑病，起效較快1～2周，顯效2～4周，慢者2～3月，尤其對(duì)膿皰型及紅皮病型銀屑病有較好的療效。也有報(bào)道采用復(fù)方丹參或當(dāng)歸注射液等治療銀屑病，都取得不同程度的療效。筆者用丹參酮或白芍總苷治療銀屑病也有一定的療效。
在銀屑病的治療過程中，特別是在銀屑病對(duì)治療抵抗時(shí)，應(yīng)對(duì)銀屑病的診斷和治療進(jìn)行全面的重新評(píng)價(jià).銀屑病不僅受遺傳影響，而且還有環(huán)境因素起作用，因此要設(shè)法去除或調(diào)控激發(fā)因素，這一點(diǎn)非常重要。研究顯示，心理影響較大的患者對(duì)治療反應(yīng)差，將來(lái)用監(jiān)測(cè)心理壓力的技術(shù)來(lái)促進(jìn)心理調(diào)適，可改進(jìn)治療效果。要引用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的整體觀念對(duì)銀屑病患者進(jìn)行全方位的醫(yī)療。
應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合治療。 可積極采用內(nèi)外藥物相結(jié)合的辦法；特別是外用藥可采取輪替療法。 銀屑病的聯(lián)合療法：同時(shí)用兩種不同療法已成為處理銀屑病的重要手段，目的是增加療效而減少不良反應(yīng)。
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本帖最后由 tiandou1975 于 2009-2-6 17:06 編輯 ]
