房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是臨床常見的傳導(dǎo)異常，在老年患者尤為多見。分析 P 波和 QRS 波群的關(guān)系可以了解房室傳導(dǎo)情況。當(dāng)我們分析房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖時(shí)，應(yīng)該明確兩個(gè)關(guān)鍵問題：一是阻滯是什么程度？是一度、二度或是三度？二是阻滯最可能在什么水平？是在房室結(jié)或在希氏束系統(tǒng)？現(xiàn)在我們就從這兩個(gè)方面入手，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行簡要的介紹。
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房室傳導(dǎo)阻滯的概念
一度 AVB：房室傳導(dǎo)延遲，但沒有傳導(dǎo)中斷；
二度 AVB：傳導(dǎo)間歇性中斷，分為莫氏 Ⅰ 型和莫氏 ‖ 型；
三度 AVB：房室傳導(dǎo)完全中斷，伴有房室結(jié)、結(jié)下逸搏心律或心室停搏。
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房室傳導(dǎo)阻滯的常見原因
（1）心肌梗死；
（2）傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變；
（3）心肌浸潤性疾病（淀粉樣變、結(jié)節(jié)病）；
（4）洋地黃中毒：通常伴加速性交界區(qū)逸搏心律（窄 QRS 波）；
（5）心內(nèi)膜炎：間隔部和房室結(jié)周圍組織炎癥和水腫所致；
（6）嚴(yán)重高鉀血癥；
（7）其他：心肌挫傷、急性風(fēng)濕熱、主動(dòng)脈瓣疾病。
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一度房室傳導(dǎo)阻滯
1. 心電圖特征：PR 間期 ≥ 0.20 s（通常為 0.21～0.40 s，但也可長達(dá) 0.80 s），每一個(gè) P 波后均跟隨一個(gè) QRS 波。
圖2 一度房室傳導(dǎo)阻滯
2. 阻滯水平： PR 間期代表了心房除極到心室除極的開始，并不反映竇房結(jié)到心房組織的傳導(dǎo)時(shí)間。因此，PR 間期延長伴窄 QRS 波，則提示阻滯部位在房室結(jié)；如果為寬 QRS 波，則傳導(dǎo)時(shí)間延遲或阻滯發(fā)生在希氏束-浦肯野氏系統(tǒng)。
3. 常見病因
（1）正常人、運(yùn)動(dòng)員、高迷走神經(jīng)張力者；
（2）藥物：洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、普洛萘爾、索他洛爾、維拉帕米；
（3）急性風(fēng)濕熱、心肌炎；
（4）先天性心臟病：房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
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二度房室傳導(dǎo)阻滯
1. 莫氏 I 型
心電圖特征：PR 間期逐漸延長，直至一個(gè) P 波被阻滯；包含受阻 P 波在內(nèi)的 RR 間期小于正常竇性 PP 間期的兩倍。
圖4 莫氏 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯
由于 P 波被阻滯，產(chǎn)生分割的 QRS 波群，莫氏 I 型表現(xiàn)為「成組搏動(dòng)」或「模式搏動(dòng)」；因此，任何時(shí)候，當(dāng)遇到成組搏動(dòng)的心電圖時(shí)，應(yīng)該懷疑莫氏 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯，注意查找 PR 間期延長和 P 波的脫落。
圖5 莫氏 Ⅰ 型表現(xiàn)為成組搏動(dòng)
注意不要把未下傳的房性早博造成的成組心搏誤認(rèn)為二度房室傳導(dǎo)阻滯。鑒別在于房性早搏的 P 波是提前出現(xiàn)的，而二度房室傳導(dǎo)阻滯的 P 波規(guī)律出現(xiàn)。
2. 莫氏 ‖ 型
心電圖特征：① 規(guī)則的竇性或房性心律伴間歇性 P 波下傳受阻，并排除房性期前收縮；② 未下傳的 PR 間期恒定；③ 包含未下傳 P 波的 RR 間期是 PR 間期的 2 倍。
3. 注意事項(xiàng)
（1）莫氏 Ⅰ 型常發(fā)生在房室結(jié)水平，QRS 波窄；而莫氏 ‖ 型常發(fā)生在希氏束內(nèi)或以下水平，80% 病例為寬 QRS 波。
（2）2:1 房室傳導(dǎo)阻滯是常常被混淆的特殊二度房室傳導(dǎo)阻滯，可以是莫氏 Ⅰ 型也可以是莫氏 ‖ 型，辨別存在困難。長的 PR 間期（＞0.28 s）強(qiáng)烈提示莫氏 Ⅰ 型阻滯，而相對(duì)短的 PR 間期 ≤ 0.14 s 伴 QRS 波增寬，提示莫氏 Ⅱ 型阻滯。
（3）嚴(yán)重或高度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)心電圖顯示一排有兩個(gè)或多個(gè) P 波未下傳，被認(rèn)為是高度或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。
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三度房室傳導(dǎo)阻滯
心電圖特征：
（1）心房激動(dòng)持續(xù)不能下傳心室，導(dǎo)致心房和心室節(jié)律互相之間無關(guān)聯(lián)（房室分離）；
（2）PR 間期完全不等；
（3）PP 間期和 RR 間期恒定；
（4）心房頻率通常大于心室頻率；
（5）心室節(jié)律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律；
（6）P 波可以在 QRS 波之前或之中，也可落在 T 波上，則改變 T 波的形狀。
圖12 該心電圖中 QRS 波正常寬度，表明心室被房室交界區(qū)起搏
圖13 該心電圖中阻滯伴寬大緩慢的 QRS 波，表明心室被房室交界區(qū)以下起搏
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臨床指導(dǎo)意義
(1) 阻滯發(fā)生在房室結(jié)水平時(shí)，經(jīng)常為可逆因素所致，進(jìn)展比較緩慢，發(fā)生完全阻滯時(shí)伴有相對(duì)穩(wěn)定的逸搏心律。
(2 ) 阻滯發(fā)生在房室結(jié)以下水平，引起阻滯的因素通常不可逆，病情進(jìn)展迅速而發(fā)展為完全性阻滯，伴有緩慢不穩(wěn)定的逸搏機(jī)制，因此結(jié)下阻滯（即使是二度）通常需要安裝起搏器。
(3) 阻滯部位的判斷：
① 阻滯的開始和進(jìn)展：房室結(jié)阻滯常逐漸發(fā)生，房室結(jié)的傳導(dǎo)是 Ca 離子通道介導(dǎo)的，傳導(dǎo)相對(duì)緩慢，構(gòu)成 PR 間期大部分，因此 PR 間期會(huì)顯著延長；房室結(jié)以下阻滯常突然發(fā)生，結(jié)下傳導(dǎo)是快 Na 通道介導(dǎo)，僅構(gòu)成 PR 間期小部分，因此 PR 間期延長少見或看不到，阻滯（二度、三度）突然出現(xiàn)。
② 逸搏心律：房室結(jié)阻滯時(shí)，為窄 QRS 波和中等度的竇性心動(dòng)過緩（40～60 次/分），但伴束支阻滯時(shí)，QRS 波可能變寬，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者逸搏心律通常存在；相反，阻滯部位在結(jié)下時(shí)，逸搏心律為寬 QRS 波，節(jié)律非常緩慢（≤ 40 次/分）。
接下來就是我們發(fā)散思維的時(shí)刻……
急性心肌梗死時(shí)若伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，梗死部位多位于何處？犯罪血管又是哪一支？
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