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2016年8月7日星期日晴

肺癌是個大難關辨病辨證有特點

肺癌是原發性支氣管肺癌的簡稱，是最常見的肺原發性惡性腫瘤，絕大多數肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。根據肺癌發生部位的不同，臨床上將肺癌分為中央型肺癌、周圍型肺癌及彌漫型肺癌三類；根據組織病理學不同，主要分為非小細胞肺癌（包括鱗癌、腺癌[含肺泡細胞癌]、大細胞癌、腺鱗癌等）（80.4%）、小細胞癌(16.8%）。不同類型，其惡性程度、轉移途徑、預后等有所差別。近50多年來，世界各國特別是工業發達國家，肺癌的發病率和病死率均迅速上升，吸煙發病率更高，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。預計到2025年中國肺癌病人將達到100萬，成為世界第一肺癌大國，形勢嚴峻。

肺癌屬于中醫學的“肺積”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇。如《素問·奇病論》說：“病脅下滿氣上逆，……病名曰息積，此不妨于食。”《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“肺脈……微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《難經·論五臟積病》說：“肺之積曰息賁。……久不已，令人灑浙寒熱，喘熱，發肺壅。”金元·李東垣治療肺積的息賁丸，所治之證頗似肺癌癥狀。明·張景岳《景岳全書·虛損》說：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。”《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所提到的“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”，均對于后世研究肺癌的發病和治療，具有重要的啟迪意義。現代方藥中、鄧鐵濤主編的《實用中醫內科學》（1985年版）中正式明確將肺積定名為肺癌。

跟師臨床侍診期間，筆者不完全統計，肺癌患者約占王老師門診量約1/5余。在肺癌臨床辯證施治時注重辨病與辨證相結合、臟腑八綱辨證與六經辨證相結合、傳統病機與創新學說相結合、經方與自擬方相結合，師古不泥古，屢屢應驗，活人無數。

辨病與辨證相結合在日常門診接待的患者中，大部分已經在西醫醫院確診為肺癌，且有相當一部分已經實施了手術、放化療等治療。面對此類患者，王老師教導我們詳實追問病史，包括癥狀、診治經過，甚至是家族史亦不得放過，充分掌握西醫學有關資料。在此基礎上，將西醫學的資料作為我們四診采集的一部分，展開中醫學的望、聞、問、切，四診合參，利用中醫學辨證思維完成中醫學診斷及證候辨別，為下一步施治提供重要支持。此外，王老師常說，中醫與西醫屬于完全不同兩大體系，腫瘤診治中切忌中西醫混參，比如將鱗癌、腺癌、小細胞肺癌等與中醫學痰、濕、瘀等病理產物生搬硬套，盲目對號入座，勢必違反各自的病因病機、診治原則、用藥規律，最終很難取得滿意療效，甚至產生醫源性損傷等。

臟腑八綱辨證與六經辨證相結合王老師門診幾乎可以見到各個系統的腫瘤，首先以中醫學“臟象學說”為依托，完成相關臟腑辨證，其次采用八綱學說進行具體化。以肺癌為例，大部分患者按照中醫肺系病之肺癌診斷，其次按照寒熱、虛實定性，必要時參照病理產物，比如：肺癌，痰熱郁肺證。部分患者無明顯定位、定性依據，只能以臨床癥狀作為中醫診斷，比如：“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等。除此之外，部分患者適合采用六經辨證，經四診合參辨證為六經某一病癥，或兩經合并、三經并病等。如：太陽少陽并病等，有效補充了臟腑八綱辨證的不足。

傳統病機與創新學說相結合王老師認為，同行引用最多的認為相當于肺癌的“肺積”僅見于《難經·五十六難》：“肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發肺壅”。至此片言只語無法有效指導肺癌臨床診治。王老師認為，肺癌沿支氣管壁浸潤生長，造成狹窄、阻塞而引起肺不張，或肺癌造成胸腔積液致使肺葉受壓萎陷，據像推理，強調肺癌應當從肺痿論治。然而通過多年的肺癌臨床診治，王老師發現單用陰虛燥熱之肺痿難以概括更多的臨床病理病機，遂經過大量病例驗證總結出創新學說，如：寒熱膠結致癌論、燥濕相混致癌論等廣泛應用于肺癌臨床，獲效良多。

經方與自擬方相結合提及肺癌臨床用方，首先要說的是王老師依據辨證選擇的經方，如：痰熱氣滯之射干麻黃湯，外寒內飲之小青龍湯，表寒內熱、肺氣上逆之厚樸麻黃湯，陰虛內熱、痰濁上犯之麥門冬湯，氣血雙虧、陰陽俱損之炙甘草湯，陰損及陽之甘草干姜湯等，緊扣病機，斬獲療效。其次，結果多年臨癥經驗，王老師在其自創燥濕相混致癌論指導下自擬海白冬合湯，臨床適用于痰毒壅肺、氣陰兩虛、燥濕相混型肺癌，療效卓著，詳見王三虎著《中醫抗癌臨證新識》。

病例分享陳先生，42歲，某石油公司主管。2015年5月3日初診：左肺腺磷癌術后半年，合并腦、骨轉移5月，化療4周期、放療25次后。

患者半年前以“間斷咳嗽、咳痰1周”為主訴入住西安某大學附屬醫院。經支氣管鏡+活檢診斷為左肺腺磷癌，并給予左肺上葉切除術，術后一月復診發現腦、骨轉移，遂先后給予化療4周期（具體化療方案不詳）、放療25次。刻診：陣發性干咳，偶咳吐白痰，胸悶、氣短，咳聲重濁，聲音嘶啞，左側胸部隱痛，齒齦出血，伴神疲乏力、納差、大便稀溏，夜休差。舌紅苔黃膩，脈弦。王老師四診合參，中醫診斷為：肺積（寒熱膠結、燥濕相混），遂以海白冬合湯加減。處方如下：海浮石30g、白英30g、麥冬30g、百合30g、蘆根30g、白茅根30g、白芍30g、瓜蔞30g、自然銅30g、骨碎補30g、射干12g、麻黃10g、生石膏30g、杏仁15g、百部12g、紫菀12g、款冬花12g、人參12g、甘草10g、拳參30g。20劑，水煎服，日一劑。

2015年6月7日第二診：精神可，咳嗽、咳痰減輕，胸悶、胸痛緩解，齒齦出血消失，食納可，二便調，夜休不佳。舌紅苔黃膩，脈弦。王老師認為病勢已經有所遏制，宜繼續乘勝追擊，上方+土貝母15g、山慈菇15g。20劑，水煎服，日一劑。

2015年7月5日第三診：患者無不適。精神可，飲食佳，二便調，夜休差。舌紅苔黃膩，脈弦。上方加合歡花15g、黃連10g、肉桂3g。20劑，水煎服，日一劑。

2015年10月4日第六診：不慎受涼出現氣喘，咳少許白粘痰。精神可，飲食、二便調，夜休差。舌紅苔黃膩，脈弦。王老師在上方基礎上，加用蛤蚧1對、浙貝母15g、竹茹10g。20劑，水煎服，日一劑。

3月后隨訪，貌如常人，自訴服藥1周后癥狀減輕，近期無不適，并于1月前至原手術醫院復查，結果提示雙肺、腦、骨轉移原病灶穩定，部分較前縮小或消失，未見新發病灶。王老師囑其注意飲食起居規律，保持情志舒暢，避免受涼感冒、劇烈活動等。忌煙酒、濃茶及咖啡等，并定期復查。

王老師認為肺癌的基本病機為痰毒壅肺，氣陰兩虛，燥濕相混。故此治療肺癌擅用海浮石、白英、麥冬、百合等。海浮石味咸，性寒，能化老痰及黏痰，軟堅散結，且質輕上浮，專入肺經。正如朱震亨所謂：“海浮石，咸，清金降火，消積塊，化老痰。”海浮石是王老師治療肺癌自擬方“海白冬合湯”中用于化痰的主要藥物之一。用量一般在20～30g。白英，味苦，性微寒，具有清熱解毒的作用，是現代臨床用于肺癌和婦科惡性腫瘤的常用藥。《全國中草藥匯編》謂白英“清熱利濕，解毒，消腫，抗癌”，現代藥理研究表明白英具有對“人肺癌細胞有抑制作用”（《現代腫瘤藥物學》)。也是“海白冬合湯”中主要藥物之一，乃針對“痰毒壅肺”之“毒”而設，用量一般在20～30g。麥冬的最早應用就是治療肺痿的麥門冬湯，以“火逆上氣，咽喉不利”為適應癥，取其滋陰瀉火，生津潤肺之功為君藥，而肺痿就相當于肺癌。《藥性論》謂麥冬“能治熱毒”、“治肺痿吐膿”，《本草匯言》用麥冬治療“肺痿葉焦，短氣虛喘”皆是其例。與半夏相配伍適合肺癌“燥濕相混”的病機特點，而且潤肺而不礙脾，化痰而不傷津。百合，功能養陰潤肺，清心安神。實際上具有養陰扶正而不滯邪的特點。《本草述》謂：“百合之功，在益氣而兼之利氣，在養正而更能去邪。”甚至《神農本草經》首言“主邪氣”。所以張仲景將其作為外感病后邪熱未清之證。《醫學入門》則專用于“肺痿、肺癰”。因此，麥冬、百合就作為針對肺癌陰虛的主要藥物。其用量根據陰虛和痰濕的不同而異，一般為12g。　　

對于肺癌病人術后、放化療后或無法實施手術及放化療者，王老師結合近40年治療肺癌臨床經驗，緊扣病機，遵循本病因虛致病、因虛致實、全身屬虛、局部屬實的規律，扶正祛邪、標本兼治，逐步使患者肺氣得清、宣肅平和，病情得到控制，提高了患者生活質量，延長了生存時間，達到了帶瘤生存的目的。師古不泥古，屢屢應驗，活人無數。

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