“張勝兵中醫(yī)”
導(dǎo)語：昨天講到《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》其中有一個方子在《傷寒論》中也是常有的方子，大學(xué)教材中更是和解劑里的代表方之一，我在臨床上用得非常多，不僅治療中焦氣機(jī)升降失司的痞證，也用來治療寒熱錯雜的胃癌，都取得了很好的效果，那么它的原理是什么呢？
昨天我們的《金匱要略》課程講到了第十七章，名為《嘔吐噦下利病脈證治第十七》
其中有這么一條原文：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。
這里的嘔是由于中焦氣機(jī)壅滯，胃氣不得和降而致，常伴心下痞，用半夏瀉心湯主之。
要說到痞證，還要從心下說起，由于心下位于人體的半上半下，心腎的下交與上奉，肝肺的生發(fā)與肅降。脾胃的升清與降濁，都要通過這個部位。那么痞證的發(fā)生與中焦脾胃兩臟腑的失司關(guān)系最為密切，當(dāng)脾胃虛弱，不能對全身的氣血陰陽起到很好的升降調(diào)控作用，或者受到外邪的干擾，亦或者二者皆有時，就會導(dǎo)致中焦升降樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯，就會出現(xiàn)心下痞這一癥狀。
打個比方，比如心下這個地方就是一個公交車站的樞紐站，各路公交車都要從這里經(jīng)過，如果這個樞紐站的調(diào)度不利，也就是氣機(jī)升降失司，那么這個地方就會出現(xiàn)公交車堵塞，大家誰也不知道往哪里開，全塞在一起了，發(fā)生了交通堵塞，這就是氣機(jī)壅滯，出現(xiàn)了痞證，那么怎么辦呢，寒熱平調(diào)，辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)，該往東的東，該往西的往西，氣機(jī)一順，病也就好了。
半夏瀉心湯見于《傷寒論》中第149條講到：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，…但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之也，宜半夏瀉心湯。”
半夏瀉心湯方
半夏半升(洗) 黃芩 干姜 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘)
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
半夏瀉心湯用于寒熱之邪結(jié)于中焦脾胃，升降失職，氣機(jī)不暢，致心下痞滿，按之柔軟不痛。
臨床有飲食不節(jié)、損傷脾胃而成者，有嗜酒釀痰而成者，有脾胃虛弱而成者，原因眾多，故不能被誤治一說所限。凡見嘔吐、惡心、噫氣，下有大便失調(diào)者，皆脾胃升降失調(diào)，不能斡旋上下。
脾胃居中央，中央者，四運之軸，升降之樞。脾胃和則納化衡常，升降有序。若寒邪直中，或濕困脾陽，則脾氣不升而生寒；辛辣厚味，燥傷胃陰，則胃氣不降而生熱。寒熱互結(jié)，則升降運化障礙，致水為飲，谷為滯；津液氣血化生不足，則臟腑肢骸因之而虛損。胃氣上逆則嘔吐，食臭，脾失健運則腸鳴下利。
臨床可見寒熱錯雜、虛實共有諸多證象，如面紅目赤，頭重眩暈，鼻衄齦腫，口干咽燥，口苦口臭，胸中煩熱，吞酸嘈雜，心下堵塞，食后不下，噯氣則快，胃脘高起如拳，腸鳴腹脹，稍冷即便溏，或大便干秘，舌邊尖紅赤、苔黃白或灰白而膩，用熱藥則下寒減而上熱增，用涼藥則上熱減而下寒重，及形瘦體倦，四肢乏力等等癥狀。
半夏瀉心湯寒熱并用以和陰陽，苦辛同施以調(diào)升降，補(bǔ)瀉共進(jìn)以理虛實，三法同冶于一爐，使脾胃得復(fù)，寒熱得化。故凡脾胃虛弱，升降失度所致之寒熱錯雜，清濁無序病證，皆可用本方治之。
本方功能辛開苦降，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，調(diào)和腸胃。
方中半夏為主藥，辛溫散結(jié)和胃，降逆止嘔，
干姜大辛，溫中散寒，止嘔，散痞；
黃苓、黃連苦寒泄熱，燥濕，辛苦合用，有降逆止嘔消痞之功；
人參、甘草、大棗益氣和中，
上藥合用，使寒熱并調(diào)，腸胃的和、升降復(fù)常，則痞滿嘔吐下利可除。
黃芩、黃連、干姜量可據(jù)寒熱之多少予以增減，宜小不宜大。
煎煮方法
需要注意的是煎煮方法是“去滓再煎”。
所謂的“去滓再煎”即煮后去掉藥渣，把剩余的藥液再加熱，這是一個很特殊的煎藥法。
在半夏瀉心湯中湯汁從開始煎煮到去滓再煎再到出鍋，藥量也從一斗多到六升再到最后的三升，藥液量雖大大減少，但藥液中有效成份的濃度就可以提高一倍。
瀉心湯類的病癥多有惡心嘔吐，噯氣不止等癥狀，而中藥的口感著實不好，若此時大量服用中藥湯劑則會使患者惡心嘔吐、胃脘不適，甚至?xí)又夭∏椤２坏貌徽f從這一角度來看去滓再煎是一個很人性化的煎煮法。
瀉心湯類屬和解劑，去滓再煎法可以使藥物的寒熱、陰陽屬性相互調(diào)和，可使諸藥氣味調(diào)和， 寒熱同行，攻補(bǔ)并施，作用于同一樞機(jī)，更好地起到和解的作用。
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臨床應(yīng)用
半夏瀉心湯廣泛應(yīng)用于消化道疾病的治療，但已不局限于“但滿而不痛”，“嘔而腸鳴，心下痞”的癥狀。只要是由于脾胃升降失常，上熱下寒，燥濕不濟(jì)，痰濁內(nèi)生，氣血不和等引起的疾病，如：口瘡、吞酸、呃逆、胃痞、胃炎、胃癌、胃酸過多、胃下垂、胃十二指腸潰瘍、反流性食管炎、賁門失弛緩癥、胃脘痛、嘔吐、腹痛、泄瀉、消渴、虛勞、眩暈、心悸胸痹嘔吐、呃逆、腸炎、痢痰、妊娠惡阻等病證皆可使用。
關(guān)于寒熱錯雜痞證，還有幾個瀉心湯，如甘草瀉心湯，生姜瀉心湯。
生姜瀉心湯是由半夏瀉心湯減二兩干姜，加四兩生姜而成。
甘草瀉心湯是由半夏瀉心湯加一兩炙甘草而成。
半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯雖然都是治療心下痞的湯方，但因證候不同、程度不同、病因不同，用藥自然也有些差異，治療范圍也略有不同。
1、從證候上來說，半夏瀉心湯證最簡單，僅是心下痞，生姜瀉心湯證在此基礎(chǔ)上多了心下痞且硬，干噦，嘴里有異味，腸鳴而下利的證候，甘草瀉心湯在此基礎(chǔ)上多了心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，腸鳴而下利，且下利次數(shù)多的證候。
2、從程度上來說，半夏瀉心湯證為最輕，其次生姜瀉心湯證，甘草瀉心湯證為最重且急迫。
3、從病因上來說，雖然均是誤治而來，但誤治引起的結(jié)果卻不同。
半夏瀉心湯證的心下痞為“心下”水火無形之氣產(chǎn)生的熱氣與里虛脾之陽不足的寒氣相爭相阻，即是熱氣與寒氣相阻，自然沒有有形的物質(zhì)產(chǎn)生，只是心下脹滿不硬;
生姜瀉心湯證的心下痞硬為“心下”水火無形之氣與脾之寒氣，再加上胃有停水宿食，停水宿食為有形物質(zhì)，三者相爭相阻，因此心下脹滿且硬，兼在上(干噫食臭)在下(雷鳴下利)的證候;
甘草瀉心湯證的心下痞硬而滿為“心下”水火無形之氣與脾之寒氣，再加上胃空(缺乏津液)，致使“心下”之水火無形之氣乘虛而入于胃，客氣上逆，胃被此邪氣充滿，因此心下脹硬而滿，兼在上(干嘔，心煩不得安)在下(雷鳴下利，日數(shù)十行)。
配伍加減
半夏瀉心湯合四逆散疏肝降逆透邪，癥見手足不溫，兩脅抽痛不適。
半夏瀉心湯合左金丸清肝降逆止嘔，癥見嘈雜吞酸，口苦嘔吐。
半夏瀉心湯合旋覆代赭湯降逆化痰，益氣和胃，癥見頻頻噯氣，咽中痰阻。
半夏瀉心湯合理中湯降逆溫中祛寒，癥見膚脹腸鳴大便溏稀。
半夏瀉心湯合平胃散降逆燥濕運脾，癥見濕困脾胃，肢體困重。
半夏瀉心湯合交泰丸清上溫下，癥見上熱不寒。
如伴有食積，肚子脹的厲害，放屁多，打嗝傷食，加山楂15g，雞內(nèi)金15g，蒲公英20g。
兼見口苦，肝火旺，常加柴胡一味，有小柴胡湯意。
如大便不利明顯，或大便略干，減干姜為5g，加大黃3g至10g，一般同煎。
如伴有兩脅撐脹不適或脹疼，合四逆散，因六腑以通為用，以降為順，用枳實比枳殼好。
如伴有胸骨后有悶熱感，或飯后食管區(qū)有燒灼感，加瓜蔞，有小陷胸湯意，如兼見大便不利，瓜蔞有通便作用，可量大一點，用二三十克也無妨。
如伴胃脘隱疼，喜按，合用小建中湯。
