中醫書友會第3206期
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I導讀：梔子豉湯，藥僅兩味，卻開治療郁熱之先河，不論傷寒、溫病、內傷雜病，皆可見熱郁胸膈證，均可以梔子豉湯化裁治之。本文李老、田老從宣透郁熱角度剖析梔子豉湯用法及病機診斷要點，詳細闡述了隨證化裁的經驗，大大啟發和拓展了臨床運用思路，分享于此。
—本文約3800字，預計閱讀10分鐘—
李士懋、田淑霄關于梔子豉湯臨床應用的體會
作者/李士懋、田淑霄
李士懋，1936～2015年，國醫大師，博士生導師；河北省名中醫。
田淑霄，1936~2013年，中醫學院教授，博士生導師，河北省名中醫。
合作出版專著：《脈學心悟》、《溫病求索》、《瀕湖脈學解索》、《相濡醫集》、《冠心病中醫辨治求真》、《中醫臨證一得集》、《李士懋、田淑霄脈學心得》、《汗法臨證發微》
梔子豉湯為《傷寒論》名方，雖藥僅兩味，卻開治療郁熱之先河，予后世無窮啟迪。余用既多，竊有所悟，陳之以求正同道。
一、仲景運用梔子豉湯主旨思想之分析
《傷寒論》中梔子豉湯證6條，類方5則，禁忌1條。
其主癥為心煩不得眠，甚則反復顛倒，心中懊憹及煩熱胸中窒，心中結痛。或然之癥為身熱，饑不能食，但頭汗出等。
何以會出現上述癥狀？其病機有二：
一是熱郁胸膈，郁熱擾心而心煩不得眠，劇則反復顛倒，心中懊憹，潰潰無奈；
二是胸膈氣滯，致胸中窒，甚則心中結痛。
熱為陽邪，主動主升。氣滯不暢，郁熱不得外達而上蒸，故頭汗出，其身熱也，因先有表熱，誤用汗吐下后，致熱陷于里，若表熱未盡者，則仍可有身熱。
梔子豉湯證之心煩，仲景明確指出為“虛煩”。此虛也，并非正氣虛衰，乃指無形之熱而言。何以知此為無形之熱？無形之熱與有形之熱如何鑒別？仲景提出了一個重要的鑒別指征——心下濡。
結胸證因陽氣內陷，氣滯不通，雖亦可見胸痛、煩躁、心中懊惱，但心下硬，知為熱與有形之邪相結于胸乃成，梔子豉湯證心下濡，中無阻滯可知，故為無形之熱郁于胸膈而作。
梔子豉湯證實為郁熱，是郁熱之病位在胸膈者。因此，須明了郁熱的病因病機、臨床特征及治療原則。
二、郁熱的病因病機
郁熱形成的病機，一是氣機不暢，二是熱郁于里而不得外達。
造成郁熱的原因，或外邪入里郁而化熱；或情志怫郁氣郁化熱；或痰濕、瘀血、食積郁而化熱；或正氣虛餒，陽氣不得升發，郁而化熱。正如《醫碥》所云：“六淫七情皆足以致郁”，“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發熱也。”
由此可見，郁熱的原因非常廣泛，六淫七情、氣血痰濕、飲食勞倦、正氣虛餒，凡能影響陽氣升降出入者，皆可導致陽郁化熱。所以，無論傷寒溫病，還是內兒婦各科，皆有郁熱證。
若其熱郁的部位在胸膈者，皆可以梔子豉湯主之，故本方不局限于傷寒的狹窄范圍，溫病、雜病亦可用之。
溫病：
溫病中熱郁胸膈證非常多見，因胸膈為心肺所居，屬上焦，包括衛分證，氣分證，營分證三個階段。從一定意義上來說，上焦階段的衛、氣、營證，都可歸屬于熱郁胸膈的范疇。
衛分證，因“溫邪上受，首先犯肺”，肺為溫邪所傷而膹郁，衛氣不得宣發，致衛陽郁而發熱，外失衛陽之溫煦而惡風寒，所以衛分證的實質是郁熱。迨熱邪傳入上焦氣分，見胸悶、咳喘、煩躁不寐等，亦屬郁熱。
上焦氣機不暢，熱邪不得外達，逼熱入營，則岀現舌絳、神昏譫語，其熱邪郁閉程度較氣分更重，故治療營分證的原則為“透熱轉氣”。
所謂透熱，即使熱邪從里透達于外而解。顯然，熱郁之意已寓其中。既然上焦階段的衛氣營證皆屬郁熱，且部位都在胸膈，故皆可以梔子豉湯主之。
傷寒：
傷寒初起，若寒未化熱，雖可屬郁證范疇，但不屬郁熱證。若寒已化熱，且病位在胸膈者，即可屬熱郁胸膈證。
尤其現代，因生活條件的改善，飲食厚味，擁火而居，外感風寒而內有郁熱者居多，往往形成寒包火證，即可用梔子豉湯清其在里之郁熱。
雜病：
內傷雜病之熱郁胸膈者，主要見于心肺，肺主一身之氣，司治節之權。若邪襲于肺而化熱，或痰濕蘊肺而化熱，則肺失宣降而膹郁，即可形成肺經郁熱而寒熱咳喘、胸悶胸痛。
心主火，若情志不遂，心氣不暢，則火熱內郁，見心煩不寐，驚狂昏譫，或口舌糜爛、斑疹瘡瘍等。
總之，熱郁胸膈證范圍很廣，不論傷寒、溫病或內傷雜病，皆可見之，均可以梔子豉湯化裁治之。
三、郁熱的臨床特征
郁熱，由于致郁原因不同，所郁部位之異，正氣強弱之別，兼雜邪氣之殊，故其臨床表現甚為復雜。
盡管癥狀千差萬別，但由于都具有熱郁于內這一共同病理基礎，因而臨床表現就有共性可循。掌握了郁熱的特征，也就易于掌握熱郁胸膈的特征。下面從脈、舌、神、色、癥分述之。
（一）脈
郁熱的典型脈象是沉而躁數。
脈何以沉？因郁熱的一個重要病理改變是氣機郁結，氣血不能外達以鼓蕩血脈，故而脈沉。
正如《四言舉要》云：“火郁多沉。”脈之沉伏程度，與氣機郁結程度成正比。
氣郁輕者，可中取而見；重者，脈可沉、伏，甚至脈厥。如《溫病條辯·卷二·六條》：“陽明溫病……脈沉伏，或并脈亦厥”，此即氣郁極重而致脈厥者。
脈何以躁？因熱邪郁伏于內使然。熱為陽邪，主升主動。氣機郁結，熱束于內，必不肯寧靜，奔沖激蕩，擾動氣血，致脈躁數急迫。
如《醫家心法·診法》曰：怫郁之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象。”若郁閉重者，氣血滯泣，脈搏可呈沉小、沉細、沉澀、沉遲乃至厥。如《傷寒論》“陽明病脈遲”。
熱郁脈之沉小、細、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒，其區別之關鍵在于脈之沉候有力無力。沉取按之無力者，即為虛寒，若沉取按之躁急有力者，即為郁熱。
正如《四診抉微》曰：“陽氣微，不能統運營氣于表，脈顯陰象而沉者，則按久越微；若陽郁不能浮應衛氣于外，脈反沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機，在于纖維之辨。”
至于熱郁胸膈者，既為郁熱之一種，故脈亦沉而躁數。所不同者，可見寸脈偏旺，或寸脈動數如豆。
（二）舌
郁熱之舌當紅。因氣機郁結，邪熱不能外達而上灼，故而舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。
輕者舌微紅、舌尖紅，或舌尖部有晶瑩突起之紅點如粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津；極重則舌深絳干斂。
但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴重貧血、大量輸液等，郁熱雖盛而舌淡，此時之淡舌不以虛看，當舍舌從脈。
（三）神色
郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感。郁重者，面色可青紫而暗滯。其神志，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或譫語、狂躁、神昏。
（四）癥
郁熱的癥狀特點是，內呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機郁滯，陽郁不達，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風、肢冷腹冷等。
熱邪郁伏于里，燔灼于內，故內呈熱象，如煩躁口渴、氣粗口穢、胸腹灼熱、溲赤便結等。熱擾于心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫于肺則咳喘氣粗、胸痛胸悶。
以上諸項特點中，以脈沉而躁數最關緊要，其次為舌。若脈見沉而躁數，舌質又紅，即可診為郁熱。在此基礎上，又見胸悶胸痛，心煩懊惱，或咳喘癥，即可診為熱郁胸膈，以梔子豉湯主之。
四、郁熱的治療
因為郁熱證的病機，一是氣機郁滯不暢，二是熱郁于內不能透達，所以其治則當宣暢氣機，清透郁熱。至于熱郁胸膈者，因屬郁熱范疇，故上述治則同樣適用。所不同者，當側重宣暢胸膈之氣機，清透胸膈之郁熱。
（1）如何宣暢氣機？
原則是祛其壅塞，展布氣機，使郁熱外出之路暢通。
因造成氣機不暢的原因眾多，若六淫外襲、氣血痰食、腑實壅塞氣機者，須祛邪以暢達氣機；若情志怫郁而氣機不暢者，則須理氣行氣以疏達氣機；若正氣虛餒而氣機不暢者，又宜扶正以暢達氣機。
總之，要針對造成氣機不暢的原因，有的放矢。
（2）如何清透郁熱？
“熱者寒之”，里有熱邪，固當以寒涼之品清之。但清熱之時，一定要勿過寒涼，因過寒則遏伏氣機，則郁熱更不易透達，當選用寒而不遏之品最宜。
（3）主方與配伍
梔子豉湯，淡豆豉味辛，辛能開郁，宣泄胸膈之郁熱；梔子苦寒，清熱瀉火；—辛一苦，一開一降，共成辛開苦降之方。
本方雖藥僅兩味，但由此創立的辛開苦降的法則，對郁熱證普遍適用，并在此原則指導下，創立了眾多治療郁熱之方，給后世以無窮啟迪。
筆者運用梔子豉湯治療胸膈郁熱證時，常與升降散相伍，并重用連翹。
升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥組成。
原出《萬病回春》之“內府仙方”，《傷寒溫疫條辨》定名為升降散，推其為治溫之總方。該方善能升清降濁，行氣活血，透發郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。
連翹重用，乃取張錫純用藥之意，以其升浮宣散，透表解肌，散熱結，治十二經血凝氣聚，且能發汗。
梔子豉湯合升降散并重用連翹，則增強了開達郁結、清透郁熱的功能。
若有兼證者，則在此基礎上隨證化裁：
因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石菖蒲、杏仁等；
兼表證者，加薄荷、牛蒡子、荊芥等，
情志怫郁而熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；
瘀血致熱郁者，加赤芍、牡丹皮、紫草、桃仁、紅花等；
痰濁蘊阻致熱郁者，加瓜蔞，川貝母、黛蛤散、竹瀝等；
食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內金、炒枳売、焦檳榔等；
陽明腑實熱郁者，加芒硝、枳實；
郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；
熱郁津傷者，加蘆根，白茅根、天花粉、麥冬、玄參等。
