霓裳部落
1
方證病機
今天要介紹的經方是仲景溫里劑的代表方理中湯。“里中者，里中焦也”，故本方專為中焦脾胃虛寒之證而設。 理中湯是由人參、白術、炙甘草、干姜等組成的方劑。具有治療脾胃虛寒證，自利不渴，嘔吐腹痛，腹滿不食及中寒霍亂，陽虛失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虛證，胸痛徹背，倦怠少氣，四肢不溫。
方 名： 理中湯（溫里劑） 功能主治：
（1）治傷寒太陰病，自利不渴，寒多而嘔，腹痛糞溏，脈沉無力。 （2）或厥冷拘急，或結胸吐蚘，及感寒霍亂。 加 減：
（1）自利腹痛者，加木香。 （2）蜷臥沉重，利不止，加附子。 （3）嘔吐：去白術，加半夏、姜汁。 （4）臍下動氣：去術，加桂。 （5）悸：加茯苓。 （6）陰黃：加茵陳。 （7）寒結胸：加枳實。 （8）不痛利多者：倍白術。 （9）渴者：倍白術。 （10）腹滿：去甘草。 歸 經：此足太陰之藥也（脾） 方 義：
（1）干姜：溫胃散寒，故以為君。 （2）人參：補氣益脾，故以為臣。 （3）白術：健脾燥濕，故以為佐。 （4）甘草：和中補土，故以為使。 2
藥證
本方為飲食勞倦，或久病傷及中陽以致中焦虛寒之證而設。證屬虛寒，非溫熱則陰寒不除，非補益則慮損不復。根據《素問·至真要大論》“寒者熱之”和《素問·三部九候論》“虛則補之”的治法，以溫中散寒，補益脾胃為主。《素問·至真要大論》：“寒淫所勝，平以辛熱”，故方中以干姜大辛大熱，溫脾胃，化陰凝,以達溫中散寒，扶陽抑陰之功。病屬虛證，虛則補之，故配人參補中益氣，培補后天。脾虛易于生濕，故以甘溫苦燥之白術，燥濕運脾，除濕益氣。更以甘草微炙，益氣補中，調和諸藥。 四味藥相合共收溫中祛寒，補益脾胃之功，使陽氣復,脾胃健，寒凝化、則中焦虛寒諸癥自解。 3
理中湯系列衍化方
附子理中湯，即本方加附子；
治中湯,即本力加桔紅、青皮； 理中化痰丸，即本方加茯苓、半夏； 補中湯，即本方加陳皮、茯苓； 溫胃散，即本方加公丁香，半夏。 加味理中湯,即本方加葛根。 枳實理中湯，即本方加枳實，茯苓。 和中湯,即本方加陳皮、木瓜。 五君子煎，即本方加茯苓。 六味回陽飲，即本方去白術，加附子，當歸,熟地。 理中降痰湯,即本方加茯苓,半夏，蘇子。 連理湯,即本方加黃連,茯苓。 溫脾湯,即本方去白術，加附子、大黃。 茵陳術附湯，即本方去人參加茵陳蒿，附子。 理中安蛔湯,即本方加茯苓,烏梅。 四君子湯，即本方去干姜加茯苓。 4 臨床應用 1.口多涎 口多涎口多涎是脾虛不能散布水津，而水津循脾脈上溢于口中,故涎多.治療時,用本方加重白術量，振奮脾陽。脾陽得振,則水津四布,而無上溢之患,則多涎自愈。
2.咽痛 咽痛咽痛若伴有胃納不佳、遇寒加重、大便溏稀等癥者,用本方加桔梗,一治脾胃虛寒,二升提肺氣,以治咽痛。取脾脈連舌本之意。 3.手心發癢、脫發 手心發癢、脫皮手心發癢、脫皮,是風濕之邪為患。脾惡濕又主四肢,今脾為濕困,陽氣不能充于四末,濕與風合則發癢脫皮。 4.脾胃虛寒 脾胃虛寒脾胃虛寒,多因過食生冷或受寒所引起。寒為陰邪,易傷陽氣,久病則虛,故形成虛寒。癥見腹痛喜溫喜按,納差便溏。 5.慢性闌尾炎 慢性闌尾炎慢性闌尾炎是細菌感染所引起的闌尾部位之炎癥。祖國醫學認為,久病則虛。大腸為陽明,而本方為太陰之主方,陽明與太陰相表里,前人有“實則陽明，虛則太陰”之說。 6.慢性腹瀉 慢性腹瀉慢性腹瀉，是指腹瀉纏綿不愈。若他藥又無效時,用本方加赤石脂、茯苓,以理中焦、固滑脫、利小便。中焦得理,滑脫得固,清濁得分,則諸癥自愈。 7.白帶過多 白帶過多白帶,是濕邪為患。脾主濕,脾為濕困,不能散精,則濕邪下注而為白帶。 8.子宮脫垂 子宮脫垂子宮脫垂 是中氣下陷之故,中氣即脾氣。故用本方以補中氣,再加肉桂以溫腎陽。脾氣得補而能舉,腎陽得溫而能升,則脫垂之癥自愈。 9.吐血 吐血吐血,是上消化道出血的常見癥狀。祖國醫學認為是脾氣虛,脾不統血所致。癥見吐血,血量較多,為暗紅色,伴有胃痛等癥,脈芤甚則可出現革脈,出現革脈者為重危癥之脈象。 10.腹脹 腹脹單腹脹可有全腹脹、脘腹脹、臍周脹和小腹脹之不同。<醫宗必讀.水腫脹滿)說:“在病名有鼓脹與蠱脹之殊,鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多病于氣也；蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也。” 5
理中湯治寒證舉隅
病例一、女，25歲，患腹脹如鼓，每到夜晚加重，脹得難以入眠，晚飯也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹脹稍減。曾用過理氣的中藥治療一個月，效果不顯。該病人怕冷，有時大便溏瀉而不爽，不敢食涼物。此脾胃虛寒，氣機郁滯，不能單純理氣，必須溫運脾陽，待脾陽強大，中焦寒去，其氣自然運轉。用理中湯重用干姜至15克，焦白術30克，加木香、砂仁，兩周而愈。 上述病案屬中焦脾胃虛寒，理中湯即專門為此而設，只要辨證準確，可謂用之即效。 理中湯由人參、干姜、白術、炙甘草4味藥物組成，其用量很平均，《傷寒論》各用三兩。用于太陰脾虛寒證：大便溏瀉、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹脹時輕時重，一般是白天輕、夜晚加重；腹痛，綿綿或隱隱作痛，喜溫喜按；嘔吐，不欲飲食；婦女白帶清稀而量多；或急性吐瀉的霍亂病；也可以見于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白膩，脈虛弱。 太陰脾虛寒證原因有三：（1）過食生冷。如夏季一女孩月經來潮時一下午吃17根冰棍兒，導致痛經、經來泄瀉；（2）著衣較薄，尤其是對腹部保暖不夠，感受風寒所造成。如夏季午睡露肚子或經常穿露肚臍服等，就很容易寒冷傷脾；（3）此外，還有為減肥經常使用寒涼的瀉下藥，都會損傷脾陽。由于脾陽的虛弱，導致寒氣內生，濕氣漸積引起脾虛寒病癥。 人參的使用 人參，味甘、微苦，性微溫，能夠大補元氣，入脾、肺、心、腎經。有健脾益肺，寧心益智，養血生津的功效；主治大病、久病、失血、脫液所致元氣欲脫，神疲脈微；脾氣不足之食少倦怠，嘔吐泄瀉；肺氣虛弱之氣短喘促，咳嗽無力；心氣虛衰之失眠多夢，驚悸健忘，體虛多汗；津虧之口渴，消渴；血虛之萎黃，眩暈；腎虛陽萎，尿頻，氣虛外感。 特別是人參用于心力不足，更為顯效，因為人參的主要成分是人參皂苷，具有強心作用，常用于慢性心衰的治療。 白術的妙用 白術，苦、甘，溫。歸脾、胃經。健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。用于脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，水腫，自汗，胎動不安。 白術的燥濕作用很強，可促進身體各組織內水分的吸收，如吸收腸胃組織的水分，所以可以治療泄瀉；吸收呼吸道內的水分，可以化痰；吸收關節中的水分，可以治療風濕、類風濕關節炎疼痛；吸收皮膚中的水分，可以止汗等。 臨床使用的白術有生白術、炒白術、焦白術三種。生白術偏于燥濕，炒白術偏于健脾，焦白術偏于收澀。 理中湯的變方——桂枝人參湯 病例二、男，65歲。有一年的“五一”長假前夕，托親戚到北京中醫藥大學來找我，說是患有高血壓病，請我來診治，因有腿疾行動不便，要求出診一次。我說到處都有中醫院，想看中醫在當地找就行了，何必興師動眾跑這么遠？這位親戚說是患者看了我寫的傷寒論方面的書，才特地相請，并給我介紹了大致病情。患者高血壓已有數年，排除有家族史，高壓有時高達180毫米汞柱，低壓經常在100~110毫米汞柱間徘徊，一直服用降壓藥，血壓曾一度維持在150/90毫米汞柱。但近幾個月，服這些降壓藥的效果不如從前，另外有一些副作用出現，如胃中不適、經常泛酸，小便頻數，腰腿發涼等，想改用中藥降血壓，也吃過一些中藥，但效果一直不佳。 那年的5月2日，我過去看患者，路上也曾想患者是否有肝陽上亢的問題，可等見到患者以后，我即改變了原來的判斷。患者在一個酒店住，五月的南方已經熱得透不過氣來，可患者在酒店房間內關掉空調，拉上窗戶，只留一個很窄的窗縫透氣，我走進去不久，馬上熱得汗流浹背。再看患者著裝，上身穿夾克、襯衣，下身穿長褲，給我的第一印象是病人很怕冷。我仔細問他的癥狀，太陽穴處經常脹痛，這和血壓有很大的關系。容易出虛汗、怕冷，即使夏天也幾乎沒有穿過單衣。問到他的二便，說大便經常不成形，偶爾雖成形也破破糟糟地漂浮在水面上，這些是脾氣虛寒的表現。當時量血壓是170/125毫米汞柱。舌苔白而膩。 綜合上述癥狀，這個病人里外都是陽虛寒冷的表現，專業術語稱作表里皆寒。也就是說此病人的高血壓是虛寒性的，當然決不能用平肝潛陽所謂的常規治療。但是我看了他曾經服的中藥，大多是平肝潛陽、清熱瀉火之品，結果越吃越寒，血管遇寒更加地收縮，就會影響到血壓的上升。于是決定改用溫熱的藥物，《傷寒論》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人參湯，同時因有出虛汗怕冷的癥狀，又合上一個扶陽氣固表的方子叫玉屏風散（黃芪、白術、防風）。 一連過了三天，患者告訴我服完3劑，覺全身發暖，很舒服，血壓隨即降到150/100毫米汞柱，汗出也減輕了些，就自行決定又配了幾劑，一直吃了兩周。現在不出汗了，怕冷的情況改善了很多（患者很長一段時間不敢坐飛機，怕上面的冷氣），下飛機后只穿一襯衣。大便基本成形，來前量血壓145/90毫米汞柱，基本正常。后來，患者以這個方子為基礎加減調理，間斷服用，血壓一直穩定在135~145/90~95毫米汞柱之間。 人參有可能會使血壓升高，但為什么這個病人用了桂枝人參湯之后，反而會使血壓降低呢？ 一談到高血壓，中醫大夫就會聯想到肝陽上亢，誠然，高血壓屬于中醫的“眩暈”、“頭痛”范圍，臨床上屬于肝陽上亢引起的確實不少，但這也并不是說所有的高血壓病都不假思索地去使用平肝潛陽的藥物，由于致病因素的不同及個體素質的差異，高血壓病也會有不同的病機存在，有肝陽亢、肝火盛，也有腎陽虛、脾陽虛，決不能想當然的去對號入座，一定要據人辨證論治。 桂枝人參湯的藥物組成及功效 桂枝人參湯由桂枝、人參、干姜、白術、炙甘草五味藥物組成（理中湯加桂枝），《傷寒論》里是用來治療脾氣虛寒的人又外感了寒邪所導致的病癥，突出的表現就是泄瀉不止，這是脾氣虛寒而下陷的表現，泄下之物多是清稀寒涼，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同時伴有胃中脹滿，食欲減退。 脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾升則胃降，胃降則脾升。若脾氣下陷不升，稱作“清氣在下”，不僅是拉肚子不止，而且影響胃氣的下降，就會導致胃中脹滿，不思飲食，稱作“濁氣不降”。《黃帝內經》所說“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”就是指的這種情況。在這種脾胃升降失常的情況下，又有風寒外感，惡寒、發熱、頭痛等癥狀也會出現。綜合觀察，這是一個內有脾胃虛寒，外有感受風寒的證候，但以脾胃虛寒為主，后世把它總結為“表里皆寒”作為使用桂枝人參湯的病機。所以，張仲景用人參、干姜、白術、炙甘草四味藥物溫補脾胃，這四味藥物組合在一起叫“理中湯”，又名“人參湯”，是專治脾胃虛寒的方劑。因外感風寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同時桂枝也有溫補中焦脾胃的作用。這就是桂枝人參湯的組方原理，所以使用這個方子必須抓住表里皆寒的病機。 上述這個高血壓病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血壓升高也是由此而致，給了桂枝人參湯，內外寒得去，體內陽氣回升，血管得溫而舒張，血壓自然就會下降。而用平肝潛陽的寒涼藥，如天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、石決明、黃芩等，等于是以寒治寒，血管緊張度就會更加嚴重，血壓也就不降反升。這就是寒性高血壓的特點。所以，高血壓的性質都有不同，治療一定要有所區分，講究辨證論治，即使肝陽上亢的高血壓，也不宜純用寒涼潛鎮的藥物，可以佐一、二味溫熱藥，以免寒涼太過反使血管更加收縮，導致血壓降不下來。可見，中醫臨床抓病機的重要性。
僅供臨床參考，非專業請勿
試針試藥
掃碼
關注我們
nsblzh11
獲得
