今天是五一勞動節，朋友圈里各種堵車，各種人山人海，有朋友在家買個地球儀，不僅可以看看，還可以轉轉。也有朋友在醫院值班，值班還好出門診就更要是崩潰，居然有一個哥們看了139個號，不是皮膚科，而是肛腸科，就單單肛診的手套就扔掉了一大垃圾桶。想起了實習醫生格蕾里面的一句話：“You try eating after performing seventeen rectal exams.”------'17個直腸檢查之后你倒是吃吃看啊！'不過還是這位兄弟猛，居然門診以后跑出去吃了碗三兩的拉面。
我還是比較貪圖享樂的，帶著家人一路轉轉，避開人流高峰的地方，踏踏青，坐坐船，搬搬魚，吃吃喝喝……。
中午回到酒店，想起來大話胃癌應該在“五一勞動節”刊發一集。趁著點完菜還沒有上菜的功夫，碼下下面的文字！
胃癌行全胃切除術后重建方式有數十種之多，但就目前而言，外科醫生較為普遍的做法還是進行代胃空腸的Roux-en-Y吻合。
Roux-en-Y吻合的優點很明顯：操作簡便，安全性高，術后反流等并發癥發生率低。
Roux-en-Y吻合也存在一定的缺點：部分患者會有類似于“胃癱”的表現------吞咽不利，或者術后長期存在營養不良的情況，患者缺乏饑餓感等也是這一手術方式的缺點。
這里我們來探討一下Roux-en-Y吻合的若干問題：
1、代胃空腸保留多少比較合適（兩個吻合口之間的距離問題）。
關于這個問題我們的經驗經歷了兩個階段：
第一個階段：代胃空腸盡可能的保留長一些，例如45cm可能會比35cm好一些，55cm可能會比45cm好一些，理由是盡可能的減少膽汁的反流。術后早期即使吻合口漏也會盡可能減少膽汁反流引起吻合口瘺愈合延遲的情況，在病人出院后較長的代胃空腸也會減少患者膽汁反流引起的反流性食管炎等情況。
第二個階段：雖然代胃空腸保留的不短有助于反流減少，但術后可能會存在因空腸空腸吻合口的位置而影響代胃空腸的順應性（Y臂牽拉空腸空腸吻合口，致代胃空腸迂曲）。應結合Y臂保留的長短和空腸空腸吻合口的位置來適當調整代胃空腸的長度，盡量避免使代胃空腸過分迂曲。
2、食管空腸吻合是端端吻合還是端側吻合。
食管空腸吻合多數情況下因為空腸殘端不在最高位，同時又因為管型吻合器的進入及退出問題，常選用端側吻合。但應注意空腸殘端不能保留過長，國外的經驗是保留1-2cm最佳。因此此種端側吻合和端端吻合并無實質差異。外科醫生應有端端吻合的意識。
3、Y臂保留多少合適。
針對第一個問題的討論馬上就會引出這個問題。我們的經驗是根據血管弓的位置來定，通常是要保留空腸的第一支分支給Y臂，因此第一支和第二支空腸的交界區即是Y臂離斷的位置。根據目前的經驗，Y臂的長度并不影響術后的消化功能，但Y臂過短，而代胃空腸相對過長可能在術后會引起近段空腸上提迂曲，導致術后早期腸功能障礙，但多數會隨術后時間延長而好轉。
4、代胃空腸血管弓如何處理。
代胃空腸的血管弓處理主要分兩種情況：一種情況是代胃空腸的第一支和第二支之間有較為明顯的邊緣弓，我們通常只用切開系膜無血管區，離斷邊緣弓即可。另一種情況是邊緣弓不明顯時，我們需要在根部切斷第二支空腸血管，為避免大塊結扎對血管弓的影響，盡可能裸化血管后再給予結扎切斷，同時也有助于血管結扎的確切性。
5、不能明示空腸血管弓如何處理。
有一種較為棘手的情況是因為肥胖或脂肪的異常分布，空腸血管弓無法明示，這就需要主刀醫生根據經驗在系膜中解剖出空腸第二、三支分支血管，此種情況多是需要離斷第二、第三支血管才能上提空腸進行吻合。我曾經遇到過幾例患者空腸系膜肥厚如三明治，這種情況下最簡單的處理方法就是使用剪刀直接解剖空腸系膜，分離出空腸系膜血管后離斷第二、三支空腸分支血管。由于不能明視，空腸血管的尋找類似于直腸手術尋找腸系膜下動、靜脈的情況。
6、吻合器的型號如何選擇。
食管空腸吻合使用的吻合器型號有21mm，24mm，25mm和26mm幾種。21mm的優點是管徑細，可以經由空腸空腸吻合口進入，方便長距離的進入空腸內，如食管使用切割閉合器離斷，使用21mm吻合器也有助于減少“貓耳朵”的發生。若使用荷包鉗完成食管殘端的釘氈置入，選擇24mm、25mm還是26mm管型吻合器口徑吻合器主要是由空腸的直徑所確定的，因為食管置入的僅為釘氈，相對來說對釘氈直徑要求不高。
(下圖展示的是經由空腸側壁開口進入21mm管型吻合器完成食管空腸吻合)
此方法并非常規應用，感興趣的同道可以結合 第一季 第十一集 食管下段的離斷----安全切緣如何保障這一章節閱讀！
7、如何避免代胃空腸梗阻。
代胃空腸可能在術后出現迂曲或者粘連成角而導致高位梗阻，如何避免代胃空腸術后出現梗阻呢！我們的經驗是以下幾點：①根據空腸空腸吻合口的位置適當調整代胃空腸的長度，避免過度上提近段空腸；②經由結腸后吻合時，利用結腸系膜固定代胃空腸近段，以減少代胃空腸向賁門區迂曲的機會；③術后早期造影如顯示有不全性梗阻或過分迂曲盡可能使用營養管支撐一段時間。④合并脾臟切除的患者盡可能利用結腸重建脾曲（上提結腸脾曲），減少近端空腸向脾窩粘連機會。
8、吻合器使用的習慣問題。
這里要提出幾點吻合器使用過程中的注意事項：①因為設計材質的考慮還是具體的使用環境，吻合器槍身及釘氈沒有必要使用“碘伏”等潤滑，如必須使用，則建議使用無菌石蠟油潤滑。②助手固定吻合器的位置是在吻合器刻度尺頭側5-10cm處為宜，一般由一助來固定。③食管空腸吻合以空腸接近食管為宜。④擊發時務必保持吻合器固定。⑤一旦使用過程中發現吻合器口徑與消化道直徑差別較大，應果斷換用吻合器，避免勉強使用非合適口徑吻合器致術后并發生。（損失一把吻合器是小，患者吻合口瘺長期遷延不愈是大）⑥吻合口盡可能利用空腸殘端或胃鏡明視下確認吻合口未有活動性出血，如不能明視，則盡可能利用胃管或營養管持續監測一定時間。
PS：全胃切除術后胃管保留多長時間，我們認為比較合理的做法是：非梗阻病人，在手術完成吻合后放置胃管，并在第一時間接負壓吸引器，手術后2小時左右患者清醒后如無異常引流液可拔出胃管。全胃切除后胃管的主要作用是監測吻合口出血，胃管放置的位置應位于空腸的兩個吻合口之間。當然能利用胃鏡明確吻合口是否出血更為可靠。
《大話胃癌》前十八集閱讀鏈接二維碼：
↑
