自1987年瑞典的學(xué)者首次將支架植入心臟以來，到目前為止，一共發(fā)展出三代支架。第一代：裸金屬支架（BMS）；第二代：藥物洗脫支架（DES）；第三代：可吸收生物可降解支架。目前使用的主流支架是第二代藥物洗脫支架，第一代基本上已經(jīng)淘汰，第三代還在不斷的完善之中。

心臟支架自問世以來，每年拯救了成千上萬冠心病患者的生命。尤其對于發(fā)生急性心肌梗死的冠心病患者來說，心臟支架是重新開通堵塞血管的首選。而對于沒有發(fā)生心肌梗死的冠心病患者，心臟支架也可以大大的提高患者的生活質(zhì)量。

心臟支架的優(yōu)點(diǎn)看起來很多。那么對于冠心病患者，裝了支架之后是不是就可以高枕無憂了。顯然不是的，支架還沒有那么神奇。今天，就和大家科普一下，裝了支架之后的冠心病患者要怎么做，做好四個堅持，讓你活的更健康。

第一、堅持藥不能停，抗血小板要加強(qiáng)

有的病人會問，我裝了支架之后，藥是不是可以少吃一點(diǎn)。有的不重要的藥可以不吃，比如有的冠心病患者在沒裝支架前會有心絞痛，因此在吃麝香保心丸之類的藥物；那么，裝了支架之后，如果不會胸悶、心絞痛了，可以不吃。但是那些重要的藥物一個都不能停，而且抗血小板藥物，相比之前增加一種。裝了支架之后要雙抗至少12個月。雙抗可以降低心肌梗死風(fēng)險27%。

一、抗血小板要加強(qiáng)

沒裝支架之前，吃一種抗血小板藥物——阿司匹林，叫做單抗；裝了支架之后，吃兩種抗血小板藥物，叫雙抗。

1、為什么裝了支架，抗血小板反而要加強(qiáng)

• 上面已經(jīng)介紹過了，目前使用的主流支架是第二代藥物洗脫支架（DES），DES是在支架表面涂有藥物，放到血管里面后會緩慢地釋放藥物，這種藥物可以防止血管內(nèi)皮過度增生而出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的情況。
• 第一代裸金屬支架，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率在15%-20%左右，這是讓人無法接受的。而第二代支架很好地解決了這個問題，將支架內(nèi)再狹窄率下降到3%-5%左右。第二代支架主要是解決支架內(nèi)再狹窄的問題。
• 但是第二代支架還不夠完美，在解決了支架內(nèi)再狹窄的問題后，出現(xiàn)了另一個問題，那就是支架內(nèi)血栓的形成。因為支架內(nèi)的藥物阻止了血管內(nèi)皮增生，導(dǎo)致了支架沒有被內(nèi)皮覆蓋，支架暴露在人體血管內(nèi)，這樣一來就容易長血栓，堵塞血管。因此裝了支架之后，抗血小板要加強(qiáng)，需要兩種抗血小板聚集藥物，防止出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的產(chǎn)生

2、兩種抗血小板藥物分別是哪兩種

• 雙抗其中一種是阿司匹林，這是冠心病治療的基石，全世界使用最多的抗血小板藥物。另外一種，可以是氯吡格雷（波立維），也可以是替格瑞洛（倍林達(dá)）。
• 兩者區(qū)別：替格瑞洛相比較氯吡格雷，抑制血小板作用更加快速、效果更強(qiáng)一些。但是替格瑞洛也有缺點(diǎn)，服用后發(fā)生呼吸困難的發(fā)生率比較高，達(dá)到14.5%。服用替格瑞洛停藥的患者中，55.6%都是因為呼吸困難。
• 氯吡格雷吃進(jìn)去后，要經(jīng)過人體轉(zhuǎn)化，才能發(fā)揮作用，因此起效稍微慢一些。而且，氯吡格雷發(fā)揮作用需要人體的CYP2C19基因，有的人這個基因沒有，服用氯吡格雷效果就很差。
• 有以下情況的建議選擇替格瑞洛：糖尿病患者、慢性腎臟病患者、急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）合并復(fù)雜冠狀動脈病變（包括兩支血管分叉處病變、多支血管病變、搭橋后病變等情況）

二、他汀治療要繼續(xù)

他汀類藥物是冠心病治療的另一個基石，基石兩字可見它的重要性。因此裝了支架的病人還是要繼續(xù)吃的。

• 他汀類藥物的作用：他汀類藥物不但可以降低血脂，還能夠穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊生長，甚至有逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。他汀類藥物主要是降低血脂里面的低密度脂蛋白（LDL），LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、嚴(yán)重心律失常、心衰等）風(fēng)險下降20%，全因死亡率下降10%。
• 他汀藥物的不良反應(yīng)：是藥三分毒，這個道理，老祖宗都知道，放到現(xiàn)在依然是這樣。他汀雖然是好藥，也有不好的地方。他汀對肝臟以及肌肉可能有影響，剛吃他汀的時候，建議1-2月左右可以查一下ALT、AST、CK，這些指標(biāo)可以反映肝臟和肌肉有沒有問題，如果沒問題的后面可以每6-12個月復(fù)查。
• 當(dāng)然對他汀的不良反應(yīng)也不需要太擔(dān)心，因為目前中國人用的他汀，大多數(shù)多是中等劑量的他汀，也就是阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg。中等劑量的他汀，還是很安全的。

三、冠心病藥物最佳組合最好能用上

冠心病治療的藥物里面有一個最佳的組合，即：阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受體阻滯劑，最佳組合也就是這些藥對于降低冠心病的死亡率，提高預(yù)后都有作用。阿司匹林和他汀的作用前面已經(jīng)講過了，不再重復(fù)。

1、ACEI/ARB類藥物

• ACEI/ARB藥物是一類降壓藥，名稱后面叫XX普利/XX沙坦的就是這類藥物，因此，冠心病合并有高血壓的患者，首選降壓藥物是ACEI類；如果ACEI類藥物不能用的，再選擇ARB類。

• 另外，除了降壓作用，它還能夠延緩冠心病因心臟慢性缺血導(dǎo)致的心室重構(gòu)，也可以降低冠心病的死亡率。因此，冠心病合并心力衰竭的患者，或者心肌梗死后出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF＜40%（LVEF是通過心臟超聲檢查），要盡早服用ACEI類，如果ACEI類藥物不能用的，再選擇ARB類。

2、β受體阻滯劑

• β受體阻滯劑最常用的是美托洛爾（也就是倍他樂克）和索他洛爾。同樣是一種降壓藥物，但是他還有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心臟的耗氧量。延緩心室的重構(gòu)，降低冠心病患者的死亡率。
• 因此，冠心病合并高血壓的患者，也可以首選β受體阻滯劑來降壓。另外，所有心衰患者也要盡早服用。
• 服用倍他樂克的患者如果沒有不舒服，可以將心率降低到55-60之間。但是對于心率本來就很低的患者或者有哮喘的患者，這個藥，是不能用的。

對于心臟支架植入術(shù)后的患者，需要雙抗12個月，另外他汀也必須繼續(xù)服用，對于ACEI/ARB和β受體阻滯劑這兩種藥物，盡量用上，都有好處。

第二、堅持避免冠心病的危險因素，做好二級預(yù)防

• 冠心病裝了支架之后并不是一勞永逸，該避免的危險因素還是要避免。支架只是治標(biāo)不治本的方法，對于冠心病最后的死亡率并沒有影響。
• 冠心病的危險因素繼續(xù)存在，支架以外部位會長斑塊，甚至支架里面都會重新長斑塊。因此，冠心病患者，危險因素要一直避免下去。比如原來有三高的，降壓、降脂、降血糖的藥物都要繼續(xù)服用起來。
• 冠心病的危險因素有些是不可避免的，比如年齡大了，冠心病發(fā)病率升高，男性相對女性發(fā)病率高，父母有冠心病的，子女的冠心病的概率更高。
• 另外一些危險因素，可以人為去干預(yù)的。比如“三高”、吸煙、肥胖或者超重等。
• 對于肥胖患者，6-12月內(nèi)將體重減輕5%-12%，腰圍男性≤90cm，女性≤85cm。
• 對于高血壓患者，基本的血壓控制目標(biāo)是140/90mmHg，對于合并糖尿病的患者，標(biāo)準(zhǔn)要更低，控制在130/80mmHg。對于老年人，可以放寬一些要求，控制在收縮壓150mmHg以內(nèi)，如果能更低一些最好。
• 對于糖尿病患者，將糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)。
• 關(guān)于血脂的目標(biāo)值：冠心病患者，血脂主要關(guān)注低密度脂蛋白（LDL）。之前認(rèn)為冠心病患者至少把LDL降低到1.8以下，2019年歐洲新出的指南，將LDL的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步的降低，現(xiàn)在認(rèn)為冠心病患者最好能夠降低到1.4mmol/L（55mg/dl）以下，而且降幅>50%。

三、堅持健康的生活方式

冠心病患者，堅持健康的生活方式同樣重要，不能忽視。生活方式控制不好，對于冠心病的危險因素的干預(yù)不利，比如對于血壓、血糖的控制都是不利的。

一、戒煙限酒

1、戒煙

• 吸煙本身不僅促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成，關(guān)鍵是吸煙會導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，引起急性心肌梗死，急性心肌梗死是冠心病最危險的一種類型，冠心病患者最怕的就是發(fā)生急性心肌梗死。
• 研究表明，吸煙患者急性心肌梗死的發(fā)病年齡平均年輕10歲，發(fā)病風(fēng)險是不吸煙的人的6倍。冠心病患者，戒煙后，心肌梗死的風(fēng)險很快就能夠降低到和不吸煙患者差不多的水平。
• 冠心病支架術(shù)后的病人，除了主動吸煙之外，二手煙也是要積極避免的。

2、限酒

• 過量飲酒會顯著增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而且風(fēng)險隨著飲酒量的增加而增加。
• 對于高血壓患者，建議每天酒精的攝入量，男性＜25克，女性＜15克。每周酒精的攝入量，男性＜140克，女性＜80克。

限制飲酒

二、合理的膳食

1、減少鈉鹽的攝入，增加鉀鹽的攝入

• 鈉鹽主要存在于我們吃的食鹽中，其他的包括味精、醬油里面也含有。鹽吃多了會顯著升高血壓，尤其對于我們中國人來說，大多數(shù)是鹽敏感性體質(zhì)，鹽攝入太多，也是我國居民高血壓的一個重要原因。
• 因此，平時要減少鈉鹽的攝入，每天食鹽的用量保持在6克以內(nèi)。平時炒菜使用定量的鹽勺，還有腌菜、火腿、腌制品這些高鹽的食品都要少吃。

2、低脂低糖飲食

• 冠心病的患者要減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入，比如奶油、油炸食品、肥肉這些盡量不吃。
• 另外，對于有糖尿病的患者，要做到低糖飲食，少吃多餐，平時飲食以水果、蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白為主。

三、規(guī)律的作息

• 作息要規(guī)律，不要再熬夜。每天盡量在同一個時間段休息，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。失眠的患者，可以適當(dāng)服用安眠藥。

四、堅持中等強(qiáng)度運(yùn)動

有的人裝了支架后，可能不敢運(yùn)動了，怕支架移動，這是不用擔(dān)心的，支架在血管內(nèi)還是很牢固的。裝了支架依然需要適量的運(yùn)動。

• 對于裝了支架后的冠心病患者，依然推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每周運(yùn)動4-7天，每天30-60分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動。運(yùn)動形式不限，可以是步行、慢跑、騎自行車等。
• 關(guān)于中等強(qiáng)度運(yùn)動：運(yùn)動時心率達(dá)到最大心率的60%-70%，【最大心率=220-年齡】
• 需要注意的是，關(guān)于運(yùn)動，也是要量力而行，不要勉強(qiáng)。不要為了完成任務(wù)而運(yùn)動，運(yùn)動完后要感覺舒適，而不是感覺不舒服。

五、患者內(nèi)心的調(diào)節(jié)

• 冠心病患者裝了支架之后，有一部分人會出現(xiàn)心理問題，比如抑郁、焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮和術(shù)后10年全因死亡率有關(guān)。
• 因此，患者家人要及時的進(jìn)行開導(dǎo)，幫助患者克服不良的情緒。另外，患者本人也要勇敢的面對。

第四、堅持術(shù)后的隨訪

心臟放了支架之后就不管它了，當(dāng)然是不行的。買個家電都有售后服務(wù)，何況是關(guān)乎生命的東西。術(shù)后隨訪的目的，主要是醫(yī)生看一下病人：藥用的怎么樣、評估一下心功能情況、以及支架情況怎么樣，有沒有再次狹窄。

1、復(fù)查什么內(nèi)容

• 血檢驗：肝功能（ALT、AST）、血脂、CK、血糖
• 心電圖、心臟彩超
• 冠脈CT或者冠脈造影（不是每一個人都要復(fù)查）

2、什么時間復(fù)查

1）肝功能（ALT、AST）、血脂、CK

因為他汀藥物沒裝支架之前就在服用的，因此這些可以6個月查一次。

2）心電圖

可以每三個月查一次

3）超聲心動圖

每6個月查一次

我覺得這些也不是很絕對，時間到就一定要查。比如超聲心動圖，如果冠心病病情很輕，只有一根血管堵了，心功能都很好，完全可以1年查一次。（具體可以參考下圖，以各自主治醫(yī)生為準(zhǔn)）

3、哪些情況需要復(fù)查造影

• 裝了支架還是存在心絞痛、胸悶癥狀的
• 合并糖尿病的
• 很多支血管有問題，但是只是解決了最嚴(yán)重的那一根血管，其他血管也有50%以上狹窄。
• 手術(shù)過程很復(fù)雜的
• 左主干狹窄裝了支架的患者
• 猝死經(jīng)過心肺復(fù)蘇救回來的支架患者

總結(jié)：冠心病患者裝了支架之后，要吃雙抗、要術(shù)后復(fù)查，要繼續(xù)避免危險因素和堅持健康的生活方式，只有這樣，才有活的更加健康。

我是堅持醫(yī)學(xué)科普的陳大夫，如果覺得我寫的還可以的，記得點(diǎn)贊和關(guān)注，你的支持，是我創(chuàng)作的最大動力。