胡希恕《金匱要略》講座(19)---胸痹心痛短氣病脈證治第九
胡希恕《金匱要略》講座
胸痹心痛短氣病脈證治第九
痹就是疼，所以這個胸痹啊，就是胸疼。痹痛嘛，我們關節風寒濕痹，都說的是疼。這個胸疼啊，拿現在的病名，包括很多了，你像這種胸膜炎啊，肋骨神經疼啊都屬于這一類；有時候心臟疼，古人也分不開，雖然這單獨有個心疼，這指是心臟，但胸痹里頭也有心臟的關題；另外短氣，就是氣不足以息。
那么這一章主要研究三種證，一個胸痹、一個心痛、一個短氣，可這三種病常常是糾纏到一起的。底下就是書上的一個論說了，我們看一看。
夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。
太過和不及，兩種脈全是病脈，人有病了，這個脈就不平了。不平就要有一種形像，這種形像不是較正常為太過，就是較正常為不及，這個脈啊就這么兩大類。你看平時說這個大脈就是太過，小就是細啊，就是不及，全是對待的。有虛，就有實，這是也對待的，緊與緩，弦與弱，全是一個太過，一個不及；也不太過、也不不及就謂之平脈，就是正常人的這種脈脈。
這個太過啊，說的就是比平常人的脈為太過；不及呢，就是比較常人的脈為不及。所以說太過和不及都是病脈，那么我們診察病就在太過與不及上而來下手的，來體會的。
陽微陰弦，這個陰陽啊指的是寸尺說的。那么陰陽在張仲景論脈啊有兩種的說法，一個說的是部位，就是寸關尺，上邊為陽，下邊為陰。有的時候說脈的是內外，外為陽，內為陰。你看我們說這個太陽中風，說脈浮于外，但是按著弱，所以陽浮而陰弱，這個脈呢浮于外，但是弱于內，它這個是指浮沉說的。
那么這一段脈的陰陽呢，它指的部位說的。陽微者寸微，陰弦者尺弦，就是關以下弦。微是不及的脈，弦是太過。這個微，不及，常主的是陽虛。咱們在《傷寒論》中也說過很多嘍，脈微者，無陽也，亡陽的脈，脈也微，那就是虛。什么虛呢，就是指的津液虛，這個陽指的是津液，不是指陽熱里那個陽說的。陰弦，這個弦是個太過的脈，這個太過常常指的是寒邪，下寒。
那根據這個脈法上看，即胸痹而痛，怎么講呢。病脈陽微，寸候的是胸嘛，所以我們知上焦陽虛。陰弦，就是關以下脈弦，知下面的寒盛。這個寒因為上虛，所以往上攻，造成胸痛，我們說邪之所湊，其氣必虛嘛。那么如果沒有寒邪在底下，雖然上面虛，也搞不出這胸痹。它是由于上面虛，下面又寒實，它乘著虛，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。這里道理呢也解釋了，主要的原因由于寸脈太虛，邪就乘虛而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今陽虛知在上焦啊，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。這就是我剛才講的這個。
那么現在呢根據這個脈，陽微陰弦，我們知道這個陽虛啊是在上焦，陽它是指部位，上以候上，下以候下，所以寸脈候胸至頭這部分的病；那寸以下，屬于關上到關下，就是心下到少腹；關以下到尺這個部位，就是下焦，就是由少腹到腿。那現在就脈像看啊，我們可以知道，陽虛在上焦，那所以胸痹、心痛，那這也就由于陰弦的緣故。因為陰寒在下，陽虛在上，所以這陰寒乘著陽虛往上攻，而造成胸痹心痛的。
這是頭一節。那對于胸痛的這種病啊，古人有這么一種看法，總是陽氣上虛，陰寒下盛，寒乘虛往上攻，所以胸痹而痛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
平人就是平時無病的人，謂之平人。無寒熱，也沒有新招受外感，我們一得感冒就發冷發熱了，這個人他沒有。平時既沒病，又未招受新得的外感，那么無故短氣不足以息者，就是他氣短哪，有呼氣困難的情形，那么這種情況不能責其虛了，應該責其實，總是里實有問題。
這個里實也是多方面了，你看我們說胃里頭停水，那么也短氣，它壓迫胸膈嘛。如果平時也短氣，陽明病腹滿而喘嘛，是它胃里頭太濕了，無論是濕啊、水啊、痰飲等等的吧，總是里有水濕的關系造成他短氣。
這個人平時沒病，又沒新招受外感，而無故短氣不足以息啊，你不要看他是虛，要看他實的方面。那這一段，對后頭辨證是很有用的。所以單獨提這么一段。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
那這個脈啊它是錯的，這個脈跳動啊，是跟心臟來的，心一跳，脈一動，所以這個脈可以有部位上的形像之屬，你說寸浮啦，尺沉啦，這可以。但是沒有說是寸遲，而我們關以下它快起來了，這是怪脈，沒那個事，這是錯的。這個就是寸口脈沉而遲，他是沉可是慢，那么關上小緊數，這個數是個錯字，這肯定錯了，應該是弦，根據上邊那一條他說陽微陰弦，是上虛下弦這種情況嘛。
它說胸痹之病，就根據上邊所說的這個，全是上虛，下有寒，寒乘虛以上迫。這個病我們具體分析也多種多樣，如果喘息咳唾，就是呼吸困難，喘息啊，有咳唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不只在胸痛，也掣到后背痛。短氣，就是上面說短氣不足以息啊。那再看看這個脈呢，寸口脈沉而遲，沉而遲這都是不足的脈了，都是虛寒的樣子。沉遲，除了沉主虛主寒，這個遲脈也是，我們一般說遲主寒啊，這個遲也主虛，《傷寒論》上也有，它說脈微不可發汗，亡陽故也；如果尺中遲呢，復不可下之，這也是《傷寒論》上的，這個遲就指的血虛啊。
總而言之，不足的脈都應不足，那么寸口脈沉而遲，就是虛在上焦。關上小緊弦，這個小，不是大小的那個意思，我們現在的話就是微、稍微，他是緊又弦，但不太厲害，稍稍得緊弦，說明呢這關上以候心下，就是胃的部分，胃部還有些濕。那可見是什么濕呢，緊和弦都主寒啊，小緊弦就是寒微盛，里頭有寒、有水飲，那水飲寒氣乘上邊之虛往上攻，迫于胸，所以才有短氣等等癥狀。這胃有停水啊，微者短氣。少有停水人就能短氣。那么這寒氣攻到胸，所以胸背就疼，波及到肺就喘息咳唾，那這個應該用栝蔞薤白白酒湯主之。
這個胸痹的病并不只是這一種治療，還得辨證。這原則是看到胸疼，胸滿胸疼，再具體分析呢，該用什么藥用什么藥，那么出現上面這一系列的癥狀，我們用栝蔞薤白白酒湯來治。我們看看這個栝蔞葬白白酒湯，栝蔞實一枚，古人的栝蔞實就是果實的實，就是全栝蔞，后世把他分成栝蔞殼、栝蔞仁的，我們不這么用，我們就用栝蔞實、全栝蔞；那這還有薤白半斤，這個薤白在北京叫小蒜，這個東西是野生的一種東西，不大，在東北叫香根菜，它是辛溫的藥。
栝樓實這個藥，它能開胸、祛痰、下水，它起這個作用，所以大量吃也有緩下的作用。它也是治咳嗽的一個圣藥，咱們都是知道的，一般治咳嗽常用栝樓，也是因為它能夠開胸下氣祛飲，所以喘息咳唾用這個栝樓是很有道理的。那這個薤白它是辛溫的，能散結氣，它長于治胸痛。那么這兩藥合起來，既能夠散結氣、止痛，又能夠開胸下痰下水，所以與我們這一段的癥候是恰恰合適的。
那么擱白酒干什么呢？它以白酒煎來助藥力，就是讓藥力趕快發揮作用，那么我們經過實驗，白酒煎這個藥，不喝酒的人吃不了，改用黃酒煎蠻好，我常給人擱黃酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不過那個時候薤白可以多擱一點。那么這兩個藥組成就是治胸滿胸痛，同時有寒飲往上沖逆的這個關系，或者喘息、咳唾而有短氣，它都治。
這一段是說如果胸痹治病，他有這一系列的癥候，就是喘息、咳唾、胸背痛而短氣者，這個脈與上面說得差不多了，就是寸脈沉遲，這關上有些緊弦，也就是上虛下有寒，那你就可以用這個栝蔞薤白白酒湯來治。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。
這又一節。胸痹，如果短氣、喘息更嚴重，以至于不得臥、不能躺下，就說明寒攻得更厲害了，不只是喘息咳唾短氣而已，甚至于使他不得臥，這是簡單根據從上面說。而且心痛徹背，不只是胸背痛，這個是心痛徹背，徹就是通的意思，就是胸背統統疼，這個疼就是心徹于背，背徹于心，是前后劇痛，比胸背痛加重了語氣。
這是由于不但有寒，飲也重，所以他才以至于不得臥，而且心痛徹背這樣劇烈。這個還是在栝樓薤白的基礎上，癥候加重，所以再加半夏。半夏這個藥降逆、下氣、祛飲，咱們說是祛痰飲的藥，就是去水，因為此時用栝樓薤白力量不夠了，還得另外加半夏，這個方劑就是上面的薤白減量，加上半斤半夏，這個半夏用得很重，也是擱白酒來煎，也就是在栝樓薤白方劑的基礎上而又加半夏。所以這個方劑更好理解了，就是我們上面所說的栝樓薤白白酒湯這個癥候，而飲重，逆迫也更甚，所以要加半夏，這個煎法和上面一樣，如果人能喝白酒呢，當然白酒煎是沒問題的，如果他不能喝白酒，擱水也行，同上面一樣擱點黃酒也好，不用整個擱黃酒，用這個酒幫助藥力讓它發作快。這個是第二個出的方劑，一個是栝樓薤白白酒湯，一個是栝樓薤白半夏湯，底下繼續來說明這個具體證治。
胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
胸痹這個病，如果心中痞氣，什么叫痞氣？心中感到有痞結，這個痞就是不通而有所結的東西，咱們說痞塊也是這個。他感覺有痞結，而同時感覺有氣憋得慌、氣塞，這個氣堵塞，這個很像現在所說的狹心癥這個情況，心臟性的氣短，很近似這個。
心臟感覺有所結滯，而氣感覺不通、堵塞，有痞結、氣塞的感覺，所以叫心中痞氣。氣結在胸，在心臟有這個感覺，這整個胸呢，也感覺有氣結，胸悶憋氣，胸也當然脹，所以同時也胸滿。脅下逆搶心，這個是在用枳實薤白桂枝湯中一個主要癥候，感覺有氣從脅下往上沖，事實上上面心中痞氣、氣結在胸、胸滿也都是由這個來的，主要是脅下逆搶心造成，它從脅下往上沖氣相當的兇，所以才有上面的這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的結果，主要是因為這個來的，從底下往上，這個就是枳實薤白桂枝湯的癥候。
為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，而且加上上焦虛，那么因為胃虛導致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參湯也主之。那么救治上面這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的效力，這兩個方子都有，但這里虛實不同。在臨床上是不是同一個癥候？不是的，我們講的這個癥候是枳實薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當然也有人參湯證，比如說嘔逆、心下痞堅，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，有這個和上面那些個癥候，當然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒有胃上的一切毛病，當然是用枳實薤白桂枝湯。
所以還是叫你辨證，不是說這兩個方劑治同一個證，張仲景沒有這個情形。人參湯證這個我們前面研究很多了，尤其在《傷寒論》里。這里提出來胸痹這類的情況，有由于中虛有寒停飲造成的，那就是人參湯證，有由于脅下逆搶心但胃不虛就是枳實薤白桂枝湯證，這兩個截然不同的。
大家看看這方劑就明白了，枳實薤白桂枝湯方，枳實用四枚，厚樸用四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實還是一個，這也是在栝樓薤白湯的基礎上發展起來的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個胸痹是甚者疼，輕者也只是滿，這個滿就該用栝樓薤白這個方劑，滿的厲害有氣結在胸，心中又有痞氣的感覺，這個得大用量行氣的藥，像枳實厚樸，這枳實厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎上，加上行氣消脹的枳實厚樸，加治氣上沖的桂枝，一起治這個脅下逆搶心。
那么這個方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎上，而有心痞、胸有結氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個方子；那么如果有上面這種情況，還有一系列胃的虛寒的癥候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點小便不利，可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來了，他有人參、干姜、甘草、白朮，人參是健胃的，治心下痞硬；干姜是溫中的，干姜治嘔，所以我們說人參湯常治嘔癥；白朮是祛水的，利尿的，白朮是溫性的藥，胃有停水我們多用白朮。現在我們用的朮，頭先講過了一般用的是蒼朮，古人的蒼朮白朮是不分的，那么后世分開了，古人說的白朮就是蒼朮，因為我們臨床上用的感覺，我認為蒼朮就比白朮好，白朮這個藥有些燥，不如蒼朮。
我們通過臨床驗證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當好使，都是在這個基礎上，根據癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。
胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之。
事實上這個胸并不疼的，要疼吃這個藥不好使。這個胸痹，胸中氣塞，就是胸脹悶的厲害，為之氣塞，胸中感覺這個氣滿脹，氣塞于胸中。短氣，就是我們早講過的有水氣，往上攻得厲害。茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之，這也是看情形，茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，所以偏于治短氣；橘枳姜湯以行氣為主，以治胸中氣塞為主。
這兩種癥候你可要知道，胸中氣塞沒有不短氣的，氣塞于胸中也沒有不短氣，但是要以胸中氣塞為主，你用橘枳姜湯；如果要以短氣為主，就是感覺呼吸困難，胸當然也是悶的，可是不是主要的，用這個用茯苓杏仁甘草湯，祛水就行。所以雖然說茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之，事實上并不是同一個癥候，因此在辨證的時候，我們要給人治病啊，非得詳細斟酌不可。有“大概行”的想法，這是危險的。總之要把這個癥候搞清楚，但是這兩個方子用錯也不要緊的，這個不害人，都是有效但是不恰好。該祛飲你過于行氣了，短氣方面治療上雖然病人舒服一些，但還是短氣得厲害，因為你沒有大量祛水；如果胸中氣塞為主，你盡祛水也不行，他氣還憋著呢，所以我們在問病的時候要細心。
茯苓杏仁甘草湯方就三味藥，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三兩，茯苓我們知道的，利尿去飲去水。杏仁也祛水的，我們后面講痰飲就知道了，里頭有一段講人身腫用麻黃，但由于這個人血太虛，所以不宜用麻黃而改用杏仁。杏仁與表藥配合在一起能解外邊水氣，與里藥如利尿藥配合在一起也能行水下氣，我們老說杏仁利肺也不盡是利肺，主要也是祛水。那么少擱點甘草，因為短氣急迫，所以用甘草緩其急，不是說“急，食甘以緩之”。這三味藥重用祛水藥茯苓、杏仁兩味，甘草緩其急迫，這是以祛水為主的一個方劑。這個小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短氣，胸中憋的慌，這方子好使。
橘枳姜湯方也就是橘皮、枳實、生姜三味藥，你們看看這藥用得相當重的。后世把這個橘皮說錯了，橘皮也就是燥濕，或者說破氣，一般都不用這么重，但是我可常用一兩、八錢的。你看這個橘皮用多少我們好好研究研究，一斤就是十六兩，古人一兩合現在三錢，一斤十六兩不就是四十八錢嗎？就是四兩八，四兩八是兩付藥，他煮取二升，分溫再服嘛，兩付藥是四兩八，那一付藥是二兩四，這也夠重的，現在你開橘皮二兩四已經很重的，可是不這樣不足以下氣、去氣塞，不足以達到這個目的。所以對于我們用橘皮，古人說你看書就明白了，不是就用二三錢就不能多用了，再用就破氣了，哪是那個事。
枳實是佐橘皮以行氣、消脹滿，就是胸中氣塞。這個生姜用的分量也夠重，這個生姜既祛水，也治逆氣往上，所以治嘔，擱半斤，半斤也可觀了，半斤就是一兩二了，所以現在我們用生姜一兩二大家也看得稀奇，但是該用的時候你得多用。主要是上面陽虛，這根據上面胸痹來的，寒氣往上攻，所以擱點溫中的藥，只是用橘皮枳實不行的，得擱些生姜。橘枳姜湯這個小方也常用，假設是胸滿、心下憋，有些嘔逆什么的，這個方子好使。這兩個方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面沒有鎮疼的藥，我們在臨床上遇到胸痹的病人，如果只是胸滿的、憋的但不疼，我們要看情形、要辨證，他不那么疼你用散結止痛的薤白也不對，古人用藥細的很，該如何用就如何用。
橘枳姜湯在孫思邈書中底下有小注，他注得很有意思：胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習習如癢，喉中澀燥，唾沫。這幅幅如滿就是氣塞，就是氣塞滿。噎塞，不但胸部這塊憋，咽喉也憋，噎塞就是氣還是往上撞的。習習如癢，老是像癢似的，所以我們治梅核氣這類的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我們常用的不是半夏厚樸湯嗎？這半夏厚樸湯合用橘枳姜湯也挺好，從這句話可以看出來，噎塞習習如癢，咽喉老是不利落，老感覺發癢。喉中澀燥、唾沫，喉中感覺干，這后世方劑一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其實這個方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促進食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜湯的機會，要是加上人參、茯苓、白朮不就是茯苓飲嗎？茯苓飲就治胃的。那喉中澀燥，不能吃東西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，這是孫思邈在方后他這樣注的，有助我們參考吧，橘枳姜湯藥我們是常用的。
troke-width: 0px; text-indent: 32px; line-height: 24px;'>大家看看這方劑就明白了，枳實薤白桂枝湯方，枳實用四枚，厚樸用四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實還是一個，這也是在栝樓薤白湯的基礎上發展起來的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個胸痹是甚者疼，輕者也只是滿，這個滿就該用栝樓薤白這個方劑，滿的厲害有氣結在胸，心中又有痞氣的感覺，這個得大用量行氣的藥，像枳實厚樸，這枳實厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎上，加上行氣消脹的枳實厚樸，加治氣上沖的桂枝，一起治這個脅下逆搶心。
那么這個方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎上，而有心痞、胸有結氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個方子；那么如果有上面這種情況，還有一系列胃的虛寒的癥候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點小便不利，可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來了，他有人參、干姜、甘草、白朮，人參是健胃的，治心下痞硬；干姜是溫中的，干姜治嘔，所以我們說人參湯常治嘔癥；白朮是祛水的，利尿的，白朮是溫性的藥，胃有停水我們多用白朮。現在我們用的朮，頭先講過了一般用的是蒼朮，古人的蒼朮白朮是不分的，那么后世分開了，古人說的白朮就是蒼朮，因為我們臨床上用的感覺，我認為蒼朮就比白朮好，白朮這個藥有些燥，不如蒼朮。
我們通過臨床驗證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當好使，都是在這個基礎上，根據癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。
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