作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍
脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，下文特指非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前世界上最常見的肝臟疾病，全球范圍內的人群患病率大約25%，即每四個人中就有一個人患有非酒精性脂肪肝。
雖說脂肪肝是可逆性病變，早期診斷，早期治療，調整飲食結構，減輕體重，避免熬夜，堅持有氧運動，輕度脂肪肝是可以逆轉的，但要長期堅持做到以上這些，往往很多人做不到，這就為何跟“脂肪肝”說拜拜不容易。
目前尚無治療脂肪肝的特效藥物，國內外指南也未推薦用于非酒精性單純性脂肪肝常規治療的保肝藥物，但是對于非酒精性脂肪性肝炎，就要積極進行干預了，因為非酒精性脂肪性肝炎更容易進展為肝纖維化和肝硬化。
研究表明：發達國家普通成人非酒精性脂肪肝患病率高達 20%~33%，其中10%~15%為非酒精性脂肪性肝炎，10 年內非酒精性脂肪性肝炎的15%~25% 進展為肝硬化，其中 30%~40% 死于肝癌、肝衰和移植肝復發；肥胖者的單純性脂肪肝，非酒精性脂肪肝炎和肝硬化發生率更高。
非酒精性脂肪性肝炎是指符合脂肪肝的診斷標準，同時出現了轉氨酶的升高或者肝臟病理檢查提示肝臟的炎癥，臨床可表現全身乏力、腹脹、食欲減退、肝區隱痛、腹部不適以及其他消化道癥狀，這時千萬不可置之不理，因為提示可能出現肝細胞損傷和炎癥，導致肝疾病的進展，這時可以選擇性一些護肝降酶的藥物，包括多烯磷脂膽堿，還原性谷胱甘肽，水飛薊素、雙環醇、硫普羅寧、復方甘草酸苷等藥物。維生素 E、乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用，可緩解脂質氧化引起的肝組織損害，可用于脂肪肝炎的治療。
中醫治療需辨證施治，常見的證型有肝郁脾虛證、痰濁內阻證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證等。肝郁脾虛證治宜疏肝健脾，方選逍遙散加減，中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、護肝片。痰濁內阻證治宜健脾益氣，化痰祛濕，方選二陳湯加減，中成藥有血脂康膠囊、強肝膠囊等。濕熱蘊結證治宜清熱利濕，方選茵陳藁湯加減，中成藥有茵梔黃顆粒、當飛利肝寧膠囊、清肝利膽口服液、利肝隆顆粒等。痰瘀互結證治宜活血化瘀、祛痰散結，方選膈下逐瘀湯和二陳湯加減，中成藥有鱉甲煎丸、扶正化瘀膠囊、大黃蟄蟲丸、復方鱉甲軟肝片等。
中醫特色治療包括針刺療法、腹部推拿療法、穴位敷貼療法、針灸、穴位埋線等。
理想的脂肪肝治療不僅應減少肝脂肪變性和肝損傷，還應改善與脂肪肝密切相關的代謝異常及心血管風險。脂肪肝多有合并其他疾病，尤其是代謝綜合征，如高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖等，應積極治療這些疾病，可減輕因“附加打擊”而導致肝臟炎癥和肝纖維化。2020年3月，國際專家組成的專家小組在Gastroenterology發布聲明，提出以新命名“代謝相關脂肪性肝病”取代非酒精性脂肪肝術語。
高血壓可選血管緊張素酶抑制劑(ACEI，普利類藥物)或血管緊張素受體抑制劑(ARB，沙坦類藥物)作為一線治療，因為這類藥物在降壓同時有改善糖脂代謝作用。
高膽固醇血癥，應使用他汀類藥物(如普伐他汀或匹伐他汀)， omega-3多不飽和脂肪酸可作為脂肪肝患者伴有高甘油三酯血的一線治療藥物，必要時可服用降脂作用更強的貝特類藥物，如非諾貝特。
降糖藥物宜選具有改善胰島素抵抗的藥物，如吡格列酮，吡格列酮屬于胰島素增敏劑，可以改善胰島素抵抗，促進脂肪細胞分化和脂肪酸的氧化，改善肝臟脂質沉積；二甲雙胍即可改善胰島素抵抗，也可降低體重，同樣，GLP-1（如利拉魯肽）、SGLT-2（如達格列凈）也是脂肪肝患者的優選藥物，尤其適合于合并肥胖或超重的患者。
脂肪肝與高尿酸血癥關系密切，并互為影響，高尿酸血癥既可選擇抑制尿酸合成的藥物（如非布司他、別嘌醇），也可選擇促進尿酸排泄的藥物（如苯溴馬隆）進行降尿酸治療。
不論如何，生活方式干預，包括飲食、減重和結構性運動干預，仍然是脂肪肝的一線和基礎治療手段，以下逸仙藥師為大家介紹：
1、運動治療
運動對于非酒精性脂肪肝及其它代謝疾病患者的有益作用是毋庸置疑的，對于普通成年人而言，體力活動指南建議每天進行30分鐘中等強度運動，每周至少5天（總量≥150分鐘/周）或每天進行至少20分鐘高強度運動，每周至少3天（總量≥75分鐘/周）。此外，推薦每周進行2-3天的抗阻運動和2天以上的柔韌性運動。運動時間最好選擇在下午或者晚上，最佳時間晚飯后45分鐘，進行中等量的有氧運動，如跑步、快走、健身操、游泳等才能達到促進脂肪代謝的效果。
2、飲食、行為糾正方面的治療
糾正飲食不規律，高糖、高脂肪、高熱量飲食等不良行為；提高蛋白質的質和量，攝入適量碳水化合物，補充充足的維生素和礦物質，增加膳食纖維攝入，但不能只吃素。干預的總體目標是通過低熱量飲食（每日減少500-1000kcal熱量攝入）以達到體重的逐漸減輕（最多1kg/周）。低碳水飲食、低脂飲食和地中海飲食值得推薦，尤其是地中海飲食已被證實具有心血管疾病一級預防的效果。此外，近期的一項薈萃分析顯示經常喝咖啡可能降低脂肪肝和肝纖維化的風險。
3、降低體重
超體重和肥胖者與脂肪肝的發生和發展密切相關，降低體重對脂肪胺可帶來獲益。但在脂肪肝人群中，仍有40.8%不合并肥胖，19.2%的人BMI未達到超重標準，稱為瘦型脂肪肝。瘦型脂肪肝患者盡管BMI不高，但常有內臟性肥胖、肌少癥和近期體重增加。在多個國家和人種中進行的研究發現，對于瘦型脂肪肝患者，生活方式干預和體重減輕同樣可以有效緩解脂肪肝。
總之，逆轉脂肪肝需要時間，最重要的是堅定信念，正視自己，不久坐，多運動，減腰圍，低糖低脂低熱量飲食，避免熬夜，禁止飲酒。
