作者：王立娜 心理輔導來源：中國心理治療師 更新時間：2006-9-11
神經疾病與精神衛生 2005年 第5卷 第4期?。常玻担常玻?div style="height:15px;">
抑郁癥是以顯著而持久的心境障礙為主要特征的一種疾病,抑郁癥患者常有興趣喪失、自罪感、注意困難、食欲喪失和有死亡或自殺觀念,其他癥狀包括認知功能、語言、行為、睡眠等異常方面的表現。所有這些變化的結果均導致患者人際關系、社會和職業功能的損害。近年來,隨著社會競爭日趨激烈,各種應激性生活事件不斷增加,心理壓力增大,使抑郁癥的患病率呈上升趨勢,它已成為威脅人類健康和影響生活幸福度的嚴重疾病。
目前有多種方法可以治療抑郁癥,究竟哪種方法對病人最好,還需要考慮到個體差異的重要性。現今,精神科臨床對抑郁癥的處理越來越趨于藥物與心理治療的綜合應用,合用不僅可以減輕或緩解病人的癥狀,而且可以提高病人的心理社會適應功能水平,改善其生命質量,是最具成本- 效果干預的方式之一,有必要得到重視和推廣應用。本文簡單概述目前精神科臨床對抑郁癥患者常用的各種心理治療的方法和選擇。
1 心理治療的方法
常見的行之有效的抑郁癥心理治療方法有一般性的心理治療;認知行為治療;支持性心理治療;人際心理治療;心理音樂治療。
1. 1 一般性的心理治療 在選用心理治療前,治療醫師應詳細了解和分析病史,包括患者的個性、生活事件、社會關系和行為表現等。開始1～3 次心理治療應以解決問題和制訂治療性協議,明確醫生與患者在治療中的責任。
醫生同患者的第一次接觸既是診斷的開始,又是治療的開始,醫生與患者的每一次接觸都具有廣義的心理治療意義,對待患者,醫生要堅持以“心理治療性基礎態度”。其中耐心、理解、肯定及信心很重要。對于患者訴說的痛苦(抑郁體驗) ,沉默地認可,往往比簡單的安慰更有利[ 1 ] ,對患者的抱怨、訴苦,醫生應始終耐心傾聽病人的訴說,態度要認真嚴肅,對于有自殺傾向的病人,醫生在談話時要毫不回避地、公開談論這一問題。單靠限制性措施來阻止自殺并不是行之有效的,而醫生與病人之間的溝通對于預防自殺往往很重要,具體的建議方法如下:
(1) 疏導與渲泄:患者在尋求心理治療前的處境是無人理解、無處訴說的,因此醫生要關心、富有同情心、安靜地傾聽,使病人清楚他的痛苦已被人們作為現實接受了; (2) 在與患者交談中要避免矛盾性及可引起患者誤解的表述; (3) 不因治療困難而失去信心,要以足夠的耐心,堅韌地帶領病人渡過發病期; (4)接受現實,積極行動:森田療法將“順其自然,為所當為”視為一種生活的態度[2 ] ,通過積極的行動,去獲得成功和喜悅; (5) 健全人格與完善自我:精神分析理論認為抑郁癥的產生是缺乏基本的安全感,將挫折轉化為針對自己的憤怒,因而頹喪、抑郁。所以讓病人了解自己心理動態與病情,洞察自己對困難的反應模式來促進人格的成長。(6) 社會支持:社會支持、家人、朋友、同學的精神支持,可以改變患者不良認知和提高其適應能力,有助于改善人際關系。家庭治療是十分重要的、急性的或持續時間較長的抑郁癥會給家庭生活帶來影響,家屬對患者的反應會直接影響到預后的效果。醫生應首先讓家屬了解到疾病的癥狀特點、病程及治療情況。對患者的癥狀必須認同,并需要理解、耐心和正規治療。疾病是有自身規律的,試圖通過改變環境(如送患者度假、療養) 來提高情緒是不可行的,這樣只會使病情加重。
隨著醫學模式的轉變及人們對健康需求的提高,抑郁癥患者更需要特殊的關懷、照顧和護理。要堅持“以人為本,全心照顧”,不斷提高抑郁癥患者的生活質量,確保患者康復。實踐證明,普及抑郁癥的基本知識及相關的心理衛生常識宣傳,使患者能及時識別抑郁癥,而及時得到正規治療,調動發揮各種社會資源,通過各種有效地途徑和方法,預防抑郁癥的復發,是家庭、社會防治的重點。
1. 2 認知行為治療
根據Beck 的觀點[3 ] ,抑郁癥病人往往存在一定形式的認知偏見,而這種偏見與抑郁發作密切相關,并阻礙著病人的康復。目前觀點認為抑郁癥患者存在功能失調性認知是在童年的生活經驗中形成的,通常無明確表達,不為意識所察覺,具有相當的穩定性,它既是抑郁癥的一種特征癥狀,也是人格的一部分,在一定程度上支配著人們的情感和行為。認知治療的作用就是改變病人的認知偏見,主要方法就是醫生和病人一道來找出和矯正導致抑郁癥狀產生的“功能失調性信念”。近年來,臨床上往往將認知和行為治療合并起來應用,稱之認知行為治療。認知行為治療僅適用于急性期過后的患者或輕性抑郁癥患者,尤其是針對病情緩解階段出現的問題,對否定性認知要逐一確定。反推論,辨證地,由淺入深的進行。同時增強肯定性認知,在方法學上,要借鑒行為治療與直接教育的經驗,在內容上含有精神動力學要素,醫生要幫助患者辨認他們的負性思維和邏輯錯誤,讓患者用實踐檢驗自己的認知假設,用改變行為來改變認知,用理性的信念代替非理性的信念,重建健康的認知結構,使患者能客觀的對待自己,預測未來。高勇等人曾有研究[4 ] ,采用一些基本的認知行為治療的原理,配合藥物治療取得了比較滿意的結果。他們建議在抑郁癥的治療過程中配合采用認知心理治療,可會很好的起到預防復發且療效持久的目的。另有研究報道[3 ] 。認
知治療的療效對復發的預防可能更好,其復發率為20 %～40 % ,而藥物治療的復發率為60 %～75 %。
1. 3 支持性心理治療
支持性心理治療,又稱支持療法,是指在執行醫護過程中,醫護人員對病人的心理狀態合理的采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持以及理解和保證等方法。來幫助病人認識問題[5 ] ,其目的是消除病人的不良情緒,使其處于接受治療的最佳心理狀態,從而保證治療的順利進行,使疾病早日康復[ 6 ] ,其主要形式包括: (1) 建立良好的醫患關系,促使病人變被動為主動,增進防治效果; (2) 運用醫學治療原則,要求病人履行病人角色的義務,接受醫生的合理建議和指導; (3) 醫護人員要視病人如親人,針對病人的依賴心理,自覺或不自覺的扮演父母的角色[7 ] ; (4) 要使用人際溝通的技巧勸說病人保持良好的心境,有健康的生活方式,樹立戰勝疾病的信心。操作方法應具體; (5) 醫務人員對病人的各種軀體不適,應進行生物學解釋,提高病人對健康的自護能力; (6) 醫護人員查房后分析和討論病情應對患者有所回避[8 ] ,以免加重病人的心理負擔。
1. 4 人際心理治療
人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問題。抑郁癥病人常見的人際問題包括四方面:不正常的悲傷反應、人際沖突、角色轉變困難和人際交往缺乏。因此,給予病人實施正確的人際心理治療,可以達到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關系的問題。其主要技術包括[ 3 ] : (1) 采用直接或間接詢問的技術,使病人面對和正視問題; (2) 情感的鼓勵; (3) 確認靶癥狀, 澄清角色、溝通與分析、解釋與釋義;(4) 治療性醫患關系的應用; (5) 行為矯正治療。治療的特點包括: (1) 重點是目前困難的處理,而不是解決過去的問題; (2) 治療的目標是識別與治療原發抑郁癥和抑郁發作伴發的繼發癥狀; (3) 治療技術包括確認靶癥狀,澄清角色與修正溝通模式。
雖然目前對人際心理治療的應用和研究沒有認知治療那樣廣泛,但一些臨床對照研究已經報道了它的療效在治療急性抑郁發作方面與藥物治療相似,如果作為維持治療的話,它具有長期預防復發的作用。
1. 5 心理音樂治療
心理音樂治療是現代醫學模式轉移過程中,醫學、心理學、社會學、物理學、美學
等學科交叉結合形成的一種新型治療方法。中樞神經系統中的大腦邊緣系統和腦干網狀結構[ 9 ] ,對人體內臟及軀體功能起主要調節作用,音樂對這些神經結構能產生直接或間接影響,美好的音樂能促使人的感情得以宣泄,情感得以抒發,促進血液循環,增強胃腸蠕動及消化腺體分泌,加強新陳代謝活動及提高免疫抗病能力,從而消除郁悶情緒,心緒安定,胸襟開闊,益于身體健康。(1) 治療方式[10 ] :依靠聽覺器官感受音樂,領悟音樂所產生的各種效應,達到心理上產生的自我調整作用,是該療法的重點,其包括被動感覺式和主動感覺式兩種。(2) 療程與方法[ 10 ] :音樂心理治療每療程為:每日1 次,每次20 分鐘,7～14 次為1 個療程,間隔7 天再進行下1 個療程。每例病人均給予2 個療程,在每個療程內應輔加集體性心理保健及音樂藝術講座,特殊病例應另加個別心理治療。(3) 音樂編組及適用范圍[ 10 ] : ①A組樂曲雄壯有力,多用于重型抑郁癥; ②B 組樂曲緊張而平穩,多用于輕型抑郁癥; ③C 組樂曲舒展平衡而松散較慢,有鎮靜,解除抑郁及催眠作用,多用于治療神經衰弱,情感脆弱伴抑郁情緒者。
2 特殊年齡抑郁癥患者的心理治療策略
2. 1 青少年抑郁癥的心理治療
青少年抑郁癥的特點 國外有研究發現童年經歷是造成抑郁的重要因素,如童年時非父母親自撫養;家庭成員有暴力行為;孩子經歷虐待;童年生活不愉快等情況下,青少年的抑郁得分高。青少年正處于心理和生理快速發展的青春期,情緒不穩定,容易出現抑郁等負性情緒,對他們的正常學習和生活以及心理健康造成很大影響。個體的抑郁情緒與童年經歷、來自家庭和學校的心理社會因素、精神疾病、物質濫用等諸多因素有關[11 - 18 ] 。
青少年抑郁癥自發緩解可能性較高,傾向于自限性疾病,但存在復發的危險。近年有研究表明,青少年抑郁癥經抗抑郁劑治療緩解后1 年內復發率可高達40 %～50%[13 ] ,且反復發作可影響青少年認知功能發展[14 ] ,并且增加自殺的危險性。
針對上述青少年抑郁癥的特點,目前提出采用認知行為治療、人際關系治療、家庭治療等方式,可作為青少年抑郁癥特別是急性發作和輕中度抑郁癥的首選。
臨床療效評價
在已發表的4 項隨機對照研究中,僅有一項研究結果表明,患者隨訪半年以上,心理治療可顯著減少復發[15 ] ,另一項認知行為治療緩解的患者中半年內大約半數復發[16 ] ,而非隨機研究中患者緩解后采用認知行為治療,復發率大大降低。
對于青少年抑郁癥的心理治療,最有效的治療形式是個別心理治療而非集體心理治療。青少年時期正是其認知方式、價值觀形成的重要階段,因此認知行為治療的針對性就更為突出。認知行為心理治療對輕中度抑郁癥效果較好?？捎脕眍A防少兒抑郁急性發作。在進行心理治療時,醫生應根據臨床實際情況及條件,可以靈活交叉選用心理治療方法與形式,必要時可聯合應用抗抑郁劑,以求最大臨床療效。
2. 2 老年抑郁癥的心理治療
老年抑郁癥的特點 老年期抑郁癥,可導致嚴重的保健問題,包括保健費用上升,自殺或疾病死亡率的上升,以及因軀體和認知障礙導致殘疾加重。并且,老年抑郁癥的長期預后變化很大。研究顯示[19 ] ,隨訪1～3 年,僅有1/ 4～1/ 3 的患者健康良好。70 歲以上的患者預后欠佳,易于復發,這對長期臨床治療提出了挑戰。
老年重性抑郁癥既有醫學因素又有心理社會學因素,兩者共同導致長期療效的脆弱性,尤其是在70歲以上的患者,目前認為藥物治療合并心理治療可能為最佳的保持老年抑郁癥復發患者健康的長期治療對策。聯合治療是老年抑郁癥的最佳選擇,并可改善藥物治療的依從性,其療效明顯優于單一治療。
老年抑郁癥心理治療的特點 對老年抑郁癥患者的心理治療主要采取一般性心理治療和支持性心理治療輔以周到細致的生理方面的護理,具體方法如下: (1) 要建立良好的醫患關系,必要時可采用一些非語言的溝通方式,使患者有安全感,信任感; (2) 醫護人員要重視患者的感受,使其能夠感覺到被尊重,從而提升自我價值感; (3) 老年抑郁癥患者常有自卑、自感無用等負性認知或負性的自我評價。因此,要有針對性的進行醫療護理干預,協助患者樹立自尊; (4) 要協助患者維護自己的權利,樹立自我決定意識,幫助他們作出決定,以減輕其精神負擔; (5) 鼓勵患者主動參加集體活動,在與病友的接觸中,建立相互關懷,建立友誼,從中獲得成就與滿足; (6) 鼓勵家屬參與患者的活動,使其能夠正確面對患者的諸多問題,以更好地調整好家庭的適應能力。
另外,針對老年抑郁癥患者的臨床特點,還應采取相應的生活護理,如保證營養,保證休息,耐心引導協助患者保持個人衛生,努力提高患者的生活興趣,培養患者對生活的信心,以便更好的配合治療。
3 抑郁癥心理治療的選擇
抑郁癥按其來源可分為三類:內源性抑郁、體因性抑郁和心因性抑郁[20 ] 。了解患者抑郁的主要來源和不同表現,以使心理治療的選擇有所側重,也是對精神科臨床醫生的一個較高的要求。
3. 1 內源性抑郁 這類患者發病往往缺乏明顯的社會的心理因素背景。因此,許多醫生對這種抑郁在治療上只強調藥物的作用。然而從心理動力學觀點看,這種抑郁實際上仍存在潛在的日常生活事件。
針對這樣的患者,前期治療應以藥物治療為主,心理治療只能在較淺的層面上進行。可給予一些心理健康知識的輔導、理解和安慰性支持性療法。在患者的抑郁情緒得到緩解后,開始對其進行認知性的治療,配合使用一些行為治療技術,一般能夠完成這一階段心理治療的患者,其抵抗抑郁復發的能力明顯增強。這樣的治療不僅對治療醫師的技術有很高的要求,還要求患者有較強的求治愿望和一定的領悟能力,臨床上能夠接受這一層次心理治療的患者十分有限。許多心理醫生相信,能夠完成這一階段治療的患者可望最終徹底擺脫抑郁藥物的依賴。
3. 2 體因性抑郁 體因性抑郁包括各種由軀體、神經系統疾病以及藥物和各種有害物質所致的抑郁。對這類患者除積極治療原發病,其心理治療也是不容忽視的。前期可采用認知治療,使患者能夠以積極樂觀的態度來面對自己的疾病。對部分有一定領悟力和求治欲的患者,可作進一步的心理動力學治療。大多數體因性抑郁屬于心身疾病范疇,矯正其不良的行為模式,可以大大提高對其軀體疾病治療的療效。如Clark[ 21 ] 等研究發現,腦卒中后抑郁的發生及其嚴重程度明顯影響病人康復鍛煉的主動性,影響患者神經功能的恢復,造成康復困難,且可增加腦卒中患者的病死率,使死亡的危險性增加2. 4 倍。在對這些病人經過健康的神經心理治療后,不僅可以改善抑郁癥狀,也有助于神經功能康復,提高病人的生存質量。
3. 3 心因性抑郁 心因性抑郁包括各種有社會心理因素所致的抑郁狀態。近年來,有學者研究認為與創傷后應激障礙相比,抑郁癥與創傷經歷的關系更為密切[22 ] ,對這類患者的心理治療并不復雜,一般給予合理的疏導和安慰,都可獲得較滿意的療效。并且大多數患者都表現出強烈的求治欲望。但值得注意的是,他們常常把求醫行為作為平衡內部心理沖突的一種方式,而并非是解決心理沖突。因此,治療醫師最主要的是要具備足夠好的共情技巧,以取得患者的認同。然后在正性移情的基礎上逐步引導認識自己的潛意識動機,千萬不可操之過急。
4 總結
心理治療的效果受到各種因素的限制,研究顯示HPA 軸活性增高的患者對心理治療反應較差,這支持了臨床上對生物學特征的抑郁癥患者進行藥物治療比心理治療更有效的觀點。多數研究認為抑郁的嚴重程度也可影響治療效果。對輕到中度的抑郁單獨進行心理治療可取得與藥物治療相同的效果,且無副作用;而嚴重抑郁癥應該選擇藥物治療或與心理治療聯合進行。實踐證明,心理治療是一種有效治療抑郁癥的方法,但心理治療的療效與抑郁癥的生物學特性之間的關系尚有待進一步研究。
總之,抑郁癥的心理治療與心理防護在臨床上舉足輕重,從臨床實踐看,患者需要的不是單純的說教和一成不變的心理治療,而是需要醫生的人格、素養、經驗與理論有機結合,需要創造性的心理治療。
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