概述
髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟骨病、髕骨勞損。是由于膝關節在長期伸屈中，髕股之間反復摩擦、互相撞擊，致使軟骨面被磨損所致。是一種較常見的膝關節疾患。屬中醫學“傷筋”的范疇。首都醫科大學附屬北京潞河醫院骨中心曾紀洲
髕骨軟骨面碎裂、脫落、纖維化等退行性變化引起的膝前疼痛癥，上下臺階、長期屈膝或下蹲時疼痛加重。此病多從青年開始，女性多于男性，運動員更常見，與髕骨長期反復受到擠壓摩擦有關。有的可發展為髕股骨關節病。髕骨軸位（切線位）X射線片及 CT可見關節面狹窄、硬化、髕骨傾斜及半脫位等變化。關節鏡有助于早期診斷及手術。此病一般采用非手術療法，改善膝部活動以減少髕骨軟骨的壓力及摩擦力，理療及藥物可緩解癥狀，有的可進行軟骨面刨削、整修或軟化病灶剔除、軟骨下骨皮質鉆孔術。重度髕骨軟骨軟化癥病變范圍廣泛者可采用髕骨截骨術、髕骨成型術或髕骨切除術。
髕骨軟骨軟化癥是青少年或青年成人的病，女性多見，但在運動員并無明顯性別差異。病人的髕骨軟骨面變粗糙、軟化、碎裂、脫落、纖維化。其原因尚不完全明確，但肯定與膝關節過度勞損及慢性勞損有關。
髕骨軟骨軟化癥的真正含意是：有髕骨軟骨軟化病理改變,同時具有髕骨疼痛、髕骨摩擦音及股四頭肌萎縮等癥狀與體征者,髕骨軟骨軟化病變程度與疼痛程度并非一致，因此，不能僅僅根據臨床癥狀來判斷髕骨軟骨病變程度,必須結合體征及必要的輔助檢查才能作出準確的判斷。
定義
髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、龜裂、破碎、侵蝕、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。
病因
1、先天性髕骨發育障礙、位置異常及股骨髁大、小異常；或后天性膝關節內、外翻，脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩定，成為慢性損傷的基礎。
2、膝關節長期、快速、用力屈伸，增加髕股關節的磨損，是本病的常見原因。
3、各種原因所致關節滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養不良，易受到輕微傷力而產生退行性變。
發病機制
病變中心在髕骨內側面與內側偏面（髕骨內側面內緣有一獨立的小關節面，與內側面有一線嵴隔開）。初期病變，開始于軟骨的深層及層，軟骨膠元呈束狀收縮，但并不侵犯軟骨表面，因此表面外觀無異常，但用手觸摸則可發現軟骨有被架空的感覺。如病變繼續進展，軟骨面亦被累及，則發生碎裂及脫落。
病理
Outerbrige將CP的病理改變分四期:
Ⅰ期：軟骨腫脹、軟化，直徑小于0.5cm;
Ⅱ期：軟骨破碎呈裂隙狀，直徑0.5～1.0cm;
Ⅲ期：軟骨表面破潰，軟骨下骨骨質暴露，直徑小于或等于2.0cm；
Ⅳ期：破潰的軟骨下骨致密化,直徑大于2.0cm。
臨床表現
發病緩慢。起初膝部不適，疼痛定位不清。以后髕骨后疼痛明顯，活動時及活動后疼痛加重，尤其是上樓梯時疼痛更重。病情嚴重時膝關節活動有摩擦感。查體時擠壓髕骨能誘發疼痛，并有摩擦音。髕骨擠壓試驗時髕骨后有劇痛，表明髕股關節軟骨損傷，有診斷意義。
一、青年運動員多見，初期為髕骨下疼痛，稍加活動后緩解，運動過久后又加重，休息后漸消失。隨病程延長疼痛時間多于緩解時間，以致不能下蹲，上下階梯困難或突然無力而摔倒。
二、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或推動髕骨可有摩擦感，伴疼痛。單純髕骨軟骨損害時，無關節積液，后期形成髕股關節骨關節病時，可即發滑膜炎而出現關節積液。病程長者，可出現股四頭肌萎縮。
髕骨后方及膝內側的隱痛是最常見的癥狀，勞累后或在上、下樓梯后加重。有時膝關節有積液。如將髕骨推向壓迫髕骨軟骨面，可有壓痛，在股骨內髁前方亦有一明顯的壓痛點。在伸屈膝關節時，檢查者的手可以感覺到髕骨下方有磨擦音。病程時輕時重，可持續多年。X線常無異常發現。
體征：髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯,伴有髕骨滑動疼及髕骨摩擦音(crepitus),但是,髕骨摩擦音的程度與髕骨軟骨病損的嚴重程度不一致,有些患者髕骨摩擦音不很明顯,但髕骨軟骨病損卻較嚴重。少數患者有關節積液。嚴重者膝關節伸屈活動受限,不能單腿站立。恐懼試驗(Apprehensive test)常常陽性,即將髕骨推向一側,在屈膝活動時因恐懼膝部疼痛而停止屈膝動作。下蹲試驗陽性,即患者下蹲時髕骨部位明顯疼痛。屈膝20°～30°時,若髕骨內外移動范圍超過髕骨橫徑的1/4,則提示有髕骨半脫位。
體格檢查
1.髕骨壓磨試驗：檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。
2.有關節腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。
3.單腿下蹲試驗：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現疼痛，發軟，蹲下后單腿不能起立。
診斷髕骨軟化癥的主要依據是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創傷性關節炎等。
輔助檢查
Merchant將髕骨軟骨軟化分為兩型:即髕骨正常排列和排列失常,提出在屈膝45°、球管與水平線夾角30°位攝髕骨軸位(髕骨切線位)Ｘ線片即可以確定髕骨軟骨軟化的類型。
X線檢查，早期可無異發現。隨著病情發展可見髕股關節間隙變窄，軟骨下骨硬化，髕骨邊緣骨質增生。
X線檢查：照膝關節正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。
放射性核素骨顯像檢查時，側位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。
診斷
診斷要點：①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力，以髕后疼痛，勞累后加重，上下樓梯困難，嚴重者影響步行。②檢查膝部無明顯腫脹，髕骨兩側之偏后部有壓痛。按髕試驗陽性。③X線檢查早期無改變，后期的側位及切線位片可見髕骨邊緣骨質增生、髕骨關節面粗糙不平、軟骨下骨硬化，髕股關節間隙變窄等改變。
常規詢問病史、損傷史、疼痛部位及性質，作專科檢查、對有關膝關節傷病作出初步診斷。診斷標準：（1）有髕骨撞傷史或髕骨脫位、半脫位史；（2）雖無明顯直接撞傷史，但有膝關節反復蹲起勞損史，且部位較明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上、下樓（坡）疼痛；（3）髕股磨壓痛陽性、單腿半蹲痛陽性、髕后指壓痛陽性，三者必有；（4）非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內側頭明顯萎縮，凡符合（1）（2）(3)條者均初步診斷為CP,出現第（4）條尤其髕后摩擦音時可診斷為CP；再采用局封、X片等手段對可疑者作鑒別診斷。
預防
對本病的運動療法，有學者認為，原有的立式體育療法不符合生物力學的觀點，并提出一種臥式順重力體育療法；患者仰臥床上，雙下肢屈髖屈膝，左右膝關節向上作伸屈活動，輪流交換，就像踩自行車一樣，也有點像雜技演員蹬壇的蹬技，屈曲時足跟盡量靠近臀部，伸直時膝盡量用力伸直。要點是屈曲足不要放在床上，左膝伸時右足應懸空靠臀部。伸直時足心向上，大腿用力，不要向前蹬（運動速度宜慢一點，最好踝關節向上鉤一點，在伸直時感到下肢后側拉得較緊，有酸脹感，也就是中醫所謂的“得氣感”）。每日1~2次，每次治療不以時間為準，而以雙膝伸屈次數為準。患者根據自己情況掌握，總的原則是從少到多，保證質量。同時每次治療時雙膝伸屈次數必須逐日增加，1-3個月內見效。
本法有如下優點：（1）仰臥床上，膝關節無負重，壓力相對減輕，與膝關節有關的肌肉和韌帶在不負重的狀態下作范圍較大的有力而安全的運動。（2）膝屈曲時，小腿順乎重力下落，活動角度大，關節軟骨受力相對均勻。（3）伸直時膝為逆重力上抬，可增強股四頭肌的肌力，該肌力量的加強對膝關節有極重要的作用，老年患者不妨一試。
避免膝關節處發生急性和慢性軟組織損傷，特別是搬抬重物時更應小心、謹慎。從事半蹲位工作或是經常彎腰負重站起工作的人員，注意不要工作持續時間過長，工作一段時間后應稍事休息，這樣能有效達到預防髕骨軟骨損傷的目的。加強股四頭肌力量的訓練，如靜蹲（半蹲位），負重起、蹲；肩負杠鈴連續下蹲和站立。注意鍛煉的方式方法要正確合理。防止膝關節的過多單一訓練和運動，減少處于一個固定姿勢時間過長，避免在硬路面上穿薄底鞋長跑或遠行。
治療
治療強調早期進行。在軟骨損傷早期進行治療有可能控制病情發展，取得良好療效。關節軟骨一旦破壞，關節面不光滑，病情會快速發展，不但治療困難，而且也很難取得良好療效。
關節軟骨退變早期，關節面尚完整、光滑時積極進行正規治療，常能取得滿意效果。保守治療適應于關節不適或疼痛早期、關節間隙無明顯改變的病人。這時最重要的一點就是限制膝關節的活動，減少對髕股關節面的壓力，從而阻斷了造成軟骨損傷機械性因素的作用，有利于損傷組織的愈合。具體方法是：盡量減少下蹲動作，避免長蹲位工作。蹲位時髕骨承受的壓力最大。上樓梯及騎自行車時髕骨承受的壓力也很大，應引起注意。同時，要注意動、靜結合。關節完全休息股四頭肌會出現廢用性萎縮，不利于關節軟骨的營養。合理的方法是：在床上主動、緩慢伸、屈膝關節，既能保持關節面的潤滑和營養，增強股四頭肌肌力，也能減少髕股關節面的壓力。
對于髕骨軟化癥的治療重點在于改善膝部血運，恢復或增加膝關節的穩定性。其方法可分為兩個方面：其一為保守治療；其二為手術治療。有證據表明，某些髕骨軟化癥可能自行痊愈，可見保守治療應當是首選。
保守治療
1、心理治療：治療開始時即應指出本病并不嚴重使患者樹立信心，通過減少引起疼痛的活動，病情可以好轉。
2、減少或避免某些引起疼痛加重的運動：如反復下跪、極度屈膝及半蹲、下蹲動作，膝關節屈伸動作宜緩慢。
非手術療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。
3、股四頭肌收縮鍛煉：甚為重要，因為膝關節有病損者，經常出現患側股四頭肌萎縮，從而使膝關節穩定性降低，可加重病損的進展。對于髕骨來說，股內側肌更為重要，髕骨不穩即是髕骨軟骨軟化的因素之一，所以，股四頭肌的鍛煉是保守治療不可缺少的部分。患者可以采取股四頭肌等長收縮鍛煉，每天4次，至少 15min/ 次，以改善對股四頭肌的控制及其張力。也可做直腿抬高并向內側踢腿，加強股內側肌的肌力。
出現癥狀后首先制動膝關節1~2周，同時進行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關節穩定性。
4、間斷性使用彈力繃帶以保護髕骨防止其移位。
5、服用抗炎鎮痛藥物：如布洛芬緩釋膠囊300mg，3次/天；或用雙氯芬酸鈉50mg，3次/d；消炎痛等。有人認為阿司匹林具有較強的抗炎作用，且經過動物實驗，阿司匹林可加速軟骨上的切口愈合，因此，主張采用阿司匹林治療髕骨軟化，一方面可以減輕由于髕軟骨軟化時因關節軟骨受到破壞而引起的滑膜炎，一方面用來減少軟骨的破壞，服阿司匹林600mg/d，至少6周。
抗炎藥氨糖美辛適度應用，既可止痛又可利于軟骨修復。
6、理療（物理因子治療）：腫脹疼痛突然加劇時應進行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療。低中高頻電療、磁療、中草藥薰洗膝部等方法。理療能夠緩解疼痛，其中，離子導入療效較好。
7、封閉或關節腔注射：如果以疼痛為主或痛點較局限，可以做局部封閉、中藥局部注射治療，或關節腔注射治療。也可用透明酯酸鈉關節腔內注射，有修復關節軟骨的作用。疼痛甚者可用普魯卡因 加強的松龍做痛點封閉。
關節內注射玻璃酸鈉可增加關節液的粘稠性和潤滑功能，緩解疼痛和增加關節活動度，這是近年來出現的一種新方法。
關節腔封閉雖可緩解癥狀，但對軟骨修復不利，應慎用。不主張關節內注射激素，因激素本身可損傷關節軟骨。
按摩及手法治療：
3.1指壓穴位:伏兔、犢鼻、足三里。
3.2患者仰臥，術者雙手按揉大腿中下部，并用提拿法使股四頭肌松弛，用同法放松小腿外側肌群。術者用小魚際沿骸骨周圍按壓，以松弛骸周組織，另用較重手法按壓股外側。此法對減輕膝部疼痛有很大作用。 3.3術者拇指、食指沿骸骨邊緣用刮法推壓髕骨，使其邊緣翹起，推壓髕骨上緣，則可使其下緣翹起;膝屈曲15°向上推壓髕骨尖，則可使髕骨上緣翹起;推壓骸外緣則可使內緣翹起。以此類推，可使髕骨各邊緣翹起，在翹起的邊緣用刮法，在痛區用加重手法，手法由輕漸重，用強刺激手法，以患者能忍受為度。然后術者用五指在髕骨四周做掐法。手指盡量插人骸骨下面，向上提拉髕骨，并使其上下左右移動。此法是治療本病主要手法。 3．4在膝部及髕骨四周用擦法，以皮膚發紅為度，術后膝部注意保溫，防止受潮受涼。
以上手法1天1次，15天為1個療程。
中藥治療：以陽和湯為基本方加味。
針罐法
【取穴】內、外膝眼、鶴頂、阿是穴、犢鼻
【操作法】患側局部皮膚常規消毒后，用28號毫針，進
針得氣后用平補平瀉手法，留針15~20分鐘，起針后用閃火法將小口徑火罐拔上15分鐘，取罐后常規消毒去污卻可。每1～2天治療1次，15次為1療程。
【適應癥】髕骨軟骨軟化癥。用本法觀察治療82例，痊愈26例(32％)，顯效者32例(39％)，好轉21例(26％)，無效3例(3％)。
【來源】中國針灸 1988；8(6)：37
附一：膝關節增生性關節炎
刺絡(刺血)拔罐法
【取穴】阿是穴
【操作法】多選用膝關節胭窩處，局部皮膚常規消毒后，在患病關節周圍叩刺，使皮膚發紅并微出血，然后拔火罐，如能拔出少量瘀血，則療效更佳。
【適應癥】膝關節增生性關節炎(是各種原因引起的膝關節軟骨面增生損傷造成的一系列癥狀的總稱)。
【注 意】患者平時要注意保暖，避免膝關節過度用力負重，以免加重病情。個別患者若增生嚴重，導致明顯膝關節功能障礙，如屈膝困難等，可同時配合推拿療法，以提高療效。
【來源】《中醫針灸學》
附二：膝滑液囊炎積液
針罐法
【取穴】①血海、梁丘、伏兔、犢鼻、內膝眼、足三里、陽陵泉、三陰交。②髕骨外側上緣、股外側凹隱處。
【操作法】①組穴每次選取4穴，常規消毒后，用28號毫針行平補平瀉手法。然后在②組穴處，局部常規消毒，先用28號毫針趔入積液囊內，針下有空虛感，患者多數覺輕微刺痛，即出針拔上火罐,20分鐘后取罐常規消毒去污處理即可。針孔處有黃色滲出液與少許血性分泌物并見皮膚紫色，均為正常現象。
若癥狀輕者，只用①組穴針刺即可。若腫脹嚴重者，可令患者將腿伸直，在②組穴處，碘灑消毒，酒精脫碘后，用穿刺針或7號注射針頭刺入囊內，液體立即從針頭里往外流出，可抽液100～500毫升。注意只能抽放積液的2／3。剩余部分通過本法治療后，一能自行吸收。抽放過多則予后不良。
【適應癥】膝滑液囊炎積液(是在外傷、炎癥、風濕等各種病理情況下一形成膝關節滑膜炎．產生滑囊積液的病癥)。用本法觀察治療34例，痊愈27例(79.41％)，好轉4例(11.76 %)，無效3例(8.83％)a總有效率達到91.17%。
手術治療
手術適用證
嚴格非手術治療無效或有先天畸形者，可行手術治療。
手術目的：
1、增加髕骨在關節活動過程中的穩定性。
2、刮除髕骨關節軟骨上較小的侵蝕病灶，促進修復。
3、髕骨關節軟骨已完全破壞者有用髕骨切除方法減輕髕股關節骨關節病的發展，但術后膝關節明顯無力，難以從事重體力勞動。
手術種類
切除病變的軟骨直至軟骨下骨，并鉆孔使血供得到改善，是常用的方法，但也有人主張削平突出的股骨內髁、髕腱止點內移、股四頭肌外側擴展部松解及削平突出的髕骨關節面等。
若保守治療癥狀不見好轉或癥狀較重者，可行手術治療，手術方法較多，主要有兩類：其一是改變伸膝裝置和髕股關節的排序異常；其二是治療病變軟骨。病因治療是手術治療成功的關鍵。臨床上應根據發病因素及髕骨的病變情況來決定術式。
手術療法癥狀較重者應及時手術，根據髕骨的病變情況作適當處理。
1.髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。
(1)軟骨表淺切削用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經數月的塑形作用，使表面變為平滑，且覆以數層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。
(2)軟骨切削至骨質如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。
(3)軟骨切削至骨質及鉆孔切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鉆數個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。
上述手術可通過關節鏡完成，用刨刀切削，也可行關節切開直視下完成手術。
2.髕骨成形術切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。
軟骨破壞范圍大的病人可將病變軟骨切除，用自體骨膜或筋膜覆蓋，可望再生形成新的軟骨面。目前這一手術已用于臨床。
3.髕骨切除術如病人年齡較大，癥狀重，骨質外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。
髕骨及股骨關節面均有嚴重破壞，可行人工髕骨置換或切除髕骨。
若髕骨外移、外側關節囊攣縮或高位髕骨可作外側支持帶松解、髕韌帶止點內移、髕韌帶重疊縫合等手術。髕骨關節面清理術和脛骨結節前移髕股關節減壓術，可明顯緩解癥狀，但長期效果尚不肯定，且后者并發癥較多。
髕骨切除術常作為其他手術失敗的補救方式，也用于重度髕骨軟骨軟化、病變廣泛者，但許多患者術后疼痛癥狀不能完全消失并遺留伸膝裝置功能障礙。
人工髕骨、髕股關節表面置換術適用于髕骨軟骨面破壞嚴重的患者，其近、中期臨床效果良好，該術式要求關節炎僅局限于髕股關節且伸膝裝置對線良好，其遠期臨床效果尚有待于觀察。
關節鏡治療髕骨軟化癥是一項新的技術。鏡下手術，損傷小、效果好、恢復快，術后第2天即可下地行走，而古老的關節切開手術，需絕對臥床4周，而且術后膝關節粘連，屈伸功能受影響。關節鏡下治療髕骨軟化癥的手術包括4個步驟：即沖洗、病變軟骨削切或刨削、側方松解以解除外側壓力過強綜合征、鏡下鉆孔。
