美國糖尿病學會（ADA）糖尿病醫學診療標準2021版公布。該指南自1989年起每年更新，長期以來一直是糖尿病領域最新診療狀況的風向標。
主要更新內容一覽
1.增加推薦建議“9.13”和相關討論，旨在提醒胰島素治療可能導致高鹽血癥。
9.13.（新增加）臨床醫生應該意識到胰島素治療可能導致高鹽血癥。可能的臨床指征包括：基礎劑量大于0.5 IU/kg、“睡前-晨起”或“餐前-餐后”血糖差異大、低血糖（有意識或無意識）和血糖波動大。出現相關指征應及時重新評估，以進行進一步的個體化治療。
2.更新了“T2DM患者的降糖藥物選擇的總體途徑“（見圖1），與2020版ADA指南“藥物選擇路徑“的區別包括（不限）：
新版指南將合并“慢性腎臟病”和“心衰”的T2DM患者的藥物選擇進行了分開指導，各自形成了獨立的決策路徑。
在“合并慢性腎臟病T2DM患者”的藥物選擇路徑中，依“是否具有原始研究證據”將SGLT-2抑制劑藥物的推薦級別進行明確區分——卡格列凈、達格列凈因具有腎臟結局的原始研究證據，推薦為此類患者的首選用藥，在CVOTs研究中證實具有CKD獲益的其他SGLT-2i列為次選。
3.更新了“T2DM治療的藥物特點及患者個體化因素”（見表1），與2020版的區別包括（不限）：
表1 藥物特點及患者個體化因素
刪除了SGLT-2抑制劑卡格列凈有關截肢風險的FDA黑框警示；
細化了GLP-1受體激動劑有關甲狀腺C細胞瘤風險的描述；
細化了GLP-1受體激動劑依據eGFR水平的用藥注意。
新指南結合最新獲取的臨床研究證據，對糖尿病的診斷治療與評估做出了推薦建議。在降糖藥物治療方面（第9章），其主要建議如下：
1.推薦二甲雙胍作為T2DM患者的一線降糖藥物；
2.啟動二甲雙胍治療后，若患者能夠耐受且無禁忌證，二甲雙胍應該持續應用，必要時加用其他降糖藥物；
3.單藥治療效果不佳者宜及早啟動聯合治療；
4.若存在分解代謝表現（體重減輕）、高血糖癥狀、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高，應早期啟動胰島素治療；
5.治療方案的確定應遵循以患者為中心的原則，結合心腎并發癥、療效、低血糖風險、對體重的影響、藥物費用、不良反應風險以及患者的意愿綜合考慮；
6.對于確診ASCVD或具有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心衰的患者，應將經臨床研究證實具有心血管獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑納入降糖治療方案中，無論A1C水平如何；
7.若條件允許，需要注射降糖藥物時應優先考慮GLP-1受體激動劑而非胰島素；
8.常規治療后血糖不能達標者應及時增加治療強度；
9.應定期（每3~6個月）評估患者治療依從性。
圖1 T2DM患者的降糖藥物選擇的總體途徑
注：
1.藥品說明書中明確標注能夠減少CVD事件；
2.低劑量可能更耐受性，但CVD效應研究較少；
3.德谷胰島素或甘精胰島素U100具有經證實的CVD安全性；
4. 新一代的SU，低血糖風險較低，格列美脲經證實具有與DPP-4i相似的CV安全性；
5.留意不同廠家和地區的SGLT-2i說明書中對于eGFR（初始/繼續）的要求有所區別；
6.恩格列凈、卡格列凈、達格列凈經CVOTs研究證實能夠減少HF風險以及延緩CKD進展。卡格列凈和達格列凈具有原始的腎臟結局數據，達格列凈和恩格列凈具有原始的心衰結局數據；
7. 經證實的獲益意味著說明書中標注可減少此類人群的心力衰竭事件；
8.參考第11節：微血管并發癥和足部護理；
9.低血糖風險：德谷胰島素/甘精胰島素U300＜甘精胰島素U100/地特胰島素＜NPH胰島素；
10.體重降低獲益：索馬魯肽＞利拉魯肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利西拉肽；
11.僅考慮費用的前提是，患者不存在共病以及高風險（如未確診CVD，低血糖風險低，無需刻意降低體重或無體重相關的共病）；
12.應考慮不同國家和地區在藥品價格方面的差異性。
參考資料：
[1] American Diabetes Association.9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021 Diabetes Care 2021 Jan; 44（Supplement 1）: S111-S124.https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2337/dc21-S009
排版：瑞雪 | 審校：蘭葉
