藥價虛高只不過是以藥養(yǎng)醫(yī)體制的外在癥狀或者說必然結(jié)果。以藥養(yǎng)醫(yī)是因，藥價虛高是果，只有消除“因”才能消除“果”，希望通過消除“果”來解決“因”，最終什么也解決不了。

換言之，消除了以藥養(yǎng)醫(yī)體制，才能解決藥價虛高問題。

導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的直接原因，是政府人為壓低反映醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，導致醫(yī)療服務(wù)收費不足以維持醫(yī)院運營和醫(yī)生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運營。而回扣和（隱形）返利的泛濫，則根源于政府對醫(yī)院藥品購銷的加價率管制。

不過，這里有一個需要深入思考的問題：醫(yī)療服務(wù)定價被嚴重低估是眾所周知的事實。1997年1月中央發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出“增設(shè)并提高技術(shù)勞務(wù)收費項目和收費標準…降低藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重，爭取在二三年內(nèi)解決當前存在的衛(wèi)生服務(wù)價格不合理問題”，但是為什么醫(yī)療服務(wù)價格嚴重低估問題持續(xù)這么長時間無法解決？

事實上，醫(yī)療服務(wù)價格低估依然只是表面原因，以藥養(yǎng)醫(yī)體制的根源在于醫(yī)療行業(yè)公立主導體制和市場經(jīng)濟的不兼容。

在公立主導體制下，沒有市場上足夠的民營機構(gòu)帶來的競爭壓力和形成的行業(yè)標桿作為參照，為緩解“公共地悲劇”，維持公立醫(yī)療機構(gòu)的基本效率，政府必須對公立醫(yī)院進行嚴格控制，公立機構(gòu)不能擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，也不能擁有價格制定權(quán)。政府統(tǒng)一制定的收費標準和醫(yī)生薪酬標準只能是一刀切，無從體現(xiàn)每個醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，而公立醫(yī)療機構(gòu)自身也沒有權(quán)力根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和工作量支付醫(yī)生報酬。事實上，這些年公立醫(yī)院和公立學校實施的所謂“績效工資制度”最終都變成“論資排輩的平均主義大鍋飯”而不是什么績效工資。論資排輩的平均主義大鍋飯是公有主導體制下唯一可行的收入分配方式。

但是，市場經(jīng)濟體制下，一方面，自謀收入和自負盈虧的公立醫(yī)療機構(gòu)要求醫(yī)生要有工作積極性，這就必須要建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度；另一方面，醫(yī)療服務(wù)作為標準的私人產(chǎn)品，意味著有人愿意支付市場化價格購買醫(yī)生的服務(wù)，在居民由于收入水平提高對健康和生命越來越重視同時支付能力越來越高以后，愿意支付市場化價格購買醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)從而市場需求越來越大，這是政府無論采取何種管制措施都不可能消除的事情。這就意味著醫(yī)生完全能夠按照自己的醫(yī)術(shù)和服務(wù)質(zhì)量來獲得報酬。或者說，市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)生完全能夠按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則獲得報酬。

公立主導和市場經(jīng)濟這種互不兼容體制帶來的結(jié)果，就是回扣和紅包的泛濫。暗箱操作的回扣和紅包成為一種相當精準的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度：加班加點醫(yī)生紅包回扣多即多勞多得，高水平醫(yī)生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績優(yōu)酬。

作為一種有效的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度，回扣和紅包制度在激勵了醫(yī)生努力工作的同時，規(guī)避了上述公立醫(yī)院建立規(guī)范透明績效工資制度的困境。

消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，作為醫(yī)改的具體目標是正確的，但是，正如“醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)”只是結(jié)果一樣，這兩個改革目標也只能是結(jié)果，而不是改革手段。市場經(jīng)濟體制下，不改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公立主導體制，不取消醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份，試圖僅僅在藥品上做文章，除了帶來千奇百怪的扭曲，根本無助于解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，根本無助于消除藥價虛高問題。過去十多年政府不斷強化藥價管制的結(jié)果已經(jīng)證明了這一點。

廣東此次公開征詢意見的（基本）藥物交易規(guī)則，有兩點明顯的進步，一是盡可能縮小政府部門對藥品交易的直接操控，政府定位于制定交易規(guī)則，但不參與具體的交易過程，以此縮減政府的操縱權(quán)，減少政府腐敗的可能；二是盡可能依靠市場機制，建立公開透明的交易規(guī)則，利用市場機制擠壓藥價，減少暗箱操作空間。

但是，如前文所述，不解決公立主導體制和市場經(jīng)濟體制互不兼容問題，不可能消除以藥養(yǎng)醫(yī)及其表現(xiàn)藥價虛高問題。在短期內(nèi)沒有其他方式替代以藥品（隱性）收益形式建立的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”機制的情況下，廣東設(shè)計的這個交易規(guī)則如果付諸實施，最終會造成什么樣的結(jié)果？實現(xiàn)該交易規(guī)則的政策意圖，擠干凈了藥價中的返利和回扣空間，從而使得醫(yī)院及其醫(yī)生再也無法獲得藥品收益，而這意味著醫(yī)院及其醫(yī)生收入會出現(xiàn)顯著下降，醫(yī)院如何維持運轉(zhuǎn)？醫(yī)生又如何安心工作？

事實上，我們幾乎可以肯定，即便廣東這個交易規(guī)則付諸實施，經(jīng)過最初的慌亂也許些許廝殺之后，最終的結(jié)果依然是，那些通過擠干返利和回扣空間來降低藥價的企業(yè)會很快發(fā)現(xiàn)自己被拋棄，沒有了處方，沒有了采購；而那些能夠在相關(guān)機構(gòu)配合下隔離了價格競爭，留足了返利和回扣空間，創(chuàng)新了返利和回扣方式的企業(yè)則成為這個規(guī)則下的勝利者。最終的結(jié)果依然是藥價虛高和藥品費用居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)依然存在。

過去十多年每一次政府藥品集中招標采購規(guī)則的調(diào)整，帶來的都是上述結(jié)果，包括曾經(jīng)號稱最徹底醫(yī)改的安徽基藥招標，也包括號稱是市場化機制的“重慶模式”，結(jié)局均是如此。依然是僅僅局限于調(diào)整藥品交易規(guī)則，廣東此次“新政”憑什么會出現(xiàn)不同結(jié)果？

醫(yī)療體制不能獨立于大的社會經(jīng)濟體制之外，而只能與之兼容、互補和匹配。所以，醫(yī)改的核心不是應該怎么做，而是能夠怎么做。醫(yī)改只能順勢而為。破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，只能通過建立與市場經(jīng)濟體制相匹配的醫(yī)療服務(wù)供給體制來解決，舍此別無他途。