論壇報(bào)特邀西南大學(xué)附屬公衛(wèi)醫(yī)院王宇明教授為大家系統(tǒng)梳理肝功能指標(biāo)的臨床意義，并介紹其在肝病中的臨床應(yīng)用，通過10天“教科書”級別的經(jīng)驗(yàn)分享幫你重建肝功能指標(biāo)解讀思維！
【閱讀要點(diǎn)提示】
1. 全面了解影響轉(zhuǎn)氨酶水平的因素。
2. 了解確定ALT正常值上限所考慮的因素。
3. 掌握轉(zhuǎn)氨酶升高的類型對肝病診斷的作用。
肝細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)及其臨床意義
轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，能有效識別肝細(xì)胞損傷性疾病（如肝炎等）。轉(zhuǎn)氨酶主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。AST主要存在于心臟、肝臟、骨骼肌、腎臟、腦、胰腺、肺、白細(xì)胞和紅細(xì)胞中。而ALT主要存在于肝臟，是一項(xiàng)更特異的提示肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)。正常情況下轉(zhuǎn)氨酶在血清中濃度很低。當(dāng)肝細(xì)胞膜被破壞導(dǎo)致細(xì)胞通透性增加，這些酶則被大量釋放入血。肝細(xì)胞壞死并不一定出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的釋放，且轉(zhuǎn)氨酶水平與肝細(xì)胞破壞間的相關(guān)性很差。因此，在急性肝細(xì)胞性疾病中，轉(zhuǎn)氨酶絕對數(shù)值的升高并不具有提示預(yù)后的價(jià)值。
轉(zhuǎn)氨酶的正常范圍在不同實(shí)驗(yàn)室間差異很大，總體范圍在10~40 IU/L。盡管不同實(shí)驗(yàn)室之間存在細(xì)微差異，目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室將ALT和AST 的正常值上限（ULN）通常設(shè)定在40 IU/L左右。有些學(xué)者建議根據(jù)性別和體質(zhì)指數(shù)調(diào)整轉(zhuǎn)氨酶的上限，但另一些學(xué)者則提出這種改變會增加潛在成本且獲益并不明確。
圖1 肝酶的分布
ALT現(xiàn)常用改良賴氏法檢測，其ULN為40 IU/L，是診斷肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害的主要項(xiàng)目，其高低往往與病情輕重相平行。對于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎（CHB）與肝硬化活動等，肝細(xì)胞膜通透性改變，ALT就從細(xì)胞內(nèi)溢出到循環(huán)血液中去，這樣抽血檢查結(jié)果就偏高，可反映肝細(xì)胞損害程度。
但ALT缺乏特異性，有多種原因能造成肝細(xì)胞膜通透性的改變，如：疲勞、飲酒、感冒甚至情緒因素等。上述原因造成的轉(zhuǎn)氨酶增高一般不會高于60 IU/L，轉(zhuǎn)氨酶值高于2倍ULN即80 IU/L就有診斷價(jià)值。然而，目前各國對ALT ULN定義有所不同，我國擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見推薦將ALT ULN定義為30/19 IU/L（男/女），《2018 美國肝病學(xué)會（AASLD）指南：慢性乙型肝炎的預(yù)防，診斷和治療（更新版）》及最新研究則建議將該定義改成35/25 IU/L（男/女）。此外，ALT活性變化與肝臟病理組織改變?nèi)狈σ恢滦?/strong>，部分嚴(yán)重肝損患者由于肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死致使ALT耗竭，故ALT并不升高。因此，肝功能損害需要綜合其他情況來判斷。
2. AST指標(biāo)及其臨床意義
AST的正常值為0～37 IU /L，當(dāng)ALT明顯升高，AST/ALT比值＞1時(shí)，提示有肝實(shí)質(zhì)的損害。其臨床意義為：AST在肝細(xì)胞內(nèi)與心肌細(xì)胞內(nèi)均存在，心肌細(xì)胞中含量高于肝細(xì)胞，但肝臟損害時(shí)AST血清濃度亦可升高，臨床一般常作為心肌梗死和心肌炎的輔助檢查。
ALT顯著升高見于肝炎的急性期或活動期。AST分布以心肌內(nèi)最高，其次為腦、肝、腎等器官，且存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，只有當(dāng)肝臟發(fā)生嚴(yán)重壞死或損傷時(shí)，血中AST活性才會增高。
對急性肝炎的診斷，ALT的靈敏度和特異性均較AST高。肝炎患者ALT持續(xù)升高時(shí)間可長達(dá)數(shù)月，而AST升高時(shí)間持續(xù)較短，一般不超過1個月。
然而，在重型肝炎時(shí)，肝細(xì)胞大塊壞死，黃疸迅速加深，ALT因持續(xù)耗竭反而下降。化驗(yàn)檢查時(shí)出現(xiàn)黃疸指數(shù)上升，ALT下降，形成交叉曲線，稱為“酶疸分離”或“酶膽分離”，它是重型肝炎特點(diǎn)之一。
轉(zhuǎn)氨酶升高的類型有助于疾病的診斷。
在大多數(shù)急性肝細(xì)胞性疾病中，ALT多高于或等于AST。
慢性病毒性肝炎和非酒精性脂肪性肝病時(shí)，AST: ALT比值常＜1，但進(jìn)展為肝硬化患者這個比值會＞1。
AST: ALT比值＞2:1，尤其是＞3:1時(shí)，高度提示酒精性肝病。酒精性肝病患者AST很少＞300 IU/L，且ALT往往正常。血清ALT水平較低是由于酒精誘導(dǎo)的吡哆醛磷酸鹽缺乏所致。
轉(zhuǎn)氨酶在梗阻性黃疸時(shí)一般不會顯著升高，但膽囊結(jié)石排至膽總管引起膽道梗阻急性期例外，這種情況下，轉(zhuǎn)氨酶可達(dá)1000~2000 IU/L。
如果查血時(shí)發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，（在正常值上限1倍以內(nèi)）不一定就是肝炎，因?yàn)檫@是非特異性的，可能為其他原因如進(jìn)食后、劇烈運(yùn)動、飲酒或過度疲勞等所致，實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)誤差亦有可能，且可受操作方法、儀器、試劑、溫度，以及操作者的責(zé)任心和技術(shù)熟練程度等多種因素的影響。
故對單項(xiàng)酶的輕度升高，一定要結(jié)合臨床及患者的全面情況，具體分析，必要時(shí)過一段時(shí)間后再復(fù)查或觀察。
互動話題
1. 試述“酶膽分離”的成因及其機(jī)制。
2. AST: ALT比值有什么意義？
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感謝西南大學(xué)附屬公衛(wèi)醫(yī)院涂醫(yī)生為本次活動精心準(zhǔn)備的互動內(nèi)容。
