胡鵬：核苷(酸)類藥物停藥需謹慎
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文/黃墨
人物檔案：
胡鵬：重慶醫科大學附屬第二醫院感染科主任，教授、主任醫師，碩士生導師;重慶醫科大學病毒性肝炎研究所所長助理/辦公室主任。
兼任中華醫學會肝病學分會青年委員會副主任委員、重慶市中西醫結合學會感染專業委員會副主任委員、中華醫學會感染病學分會青年委員、中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組委員。
擅長各種肝臟疾病(肝炎、肝硬化、肝癌等)、發熱性疾病等的診斷和治療。
記者：胡主任，您好。隨著慢性乙肝抗病毒治療理念的不斷加強，越來越多的慢性乙型肝炎患者開始接受抗病毒治療，而核苷(酸)類藥物因具有服用方便、抑制病毒作用快、不良反應較少等優點，成為了很多患者的首選。但在使用核昔(酸)類藥物治療過程中，也存在一些問題，您認為最主要的問題在哪里
胡鵬：雖然核苷(酸)類藥物在治療慢性乙型肝炎中臨床療效和安全性較好，但需要長期使用，停藥易復發，所以停藥一直是患者所關心的問題。據調查，超過90%的患者渴望能夠安全停藥，但是只有約30%的患者經核苷(酸)類藥物長期治療后能達到停藥標準，進一
步只有約30%患者停藥后能達到持久應答而不夏發。
同時，長期治療也存在一些潛在的隱患，其不良反應及耐藥發生率可能隨療程增加而增加，如阿德福韋酯可能導致的腎毒性與低磷血癥，替比夫定可能導致的肌病與神經病變，替諾福韋酯可能導致的腎毒性、低磷血癥、骨密度減少等。
記者：正如您剛才提到的，停藥一直是患者所關心的問題，那核苷(酸)類藥物治療的患者什么時候可以停藥呢
胡鵬：一般來說，不同的患者病情不一，每個人接受核苷(酸)類藥物抗病毒治療的具體療程肯定也不盡一致。根據目前我國和國際上指南的推薦，核苷(酸)類藥物抗病毒藥物的停藥標準為：
(1) HBeAg陽性慢性乙型肝炎：至少2年，建議在取得HBeAg血清學轉換，HBV DNA檢測不到，ALT正常的情況下，繼續鞏固治療1年以上，最好鞏固治療3年，可以考慮停藥。
(2) HBeAg陰性慢性乙型肝炎：無明確療程，建議治療至HBsAg轉陰、HBsAg血清學轉換或HBsAg清除后鞏固治療至少12個月才停藥。
(3)代償期肝硬化和失代償期肝硬化：都建議終生治療。
記者：如果患者達到停藥標準了，應該如何停藥及監測呢
胡鵬：直接停藥，而不是減量停藥。我們最新的NEW SWITCH研究結果可為停藥，甚至HBsAg轉陰帶來全新的理念，即通過轉換到聚乙二醇干擾素治療，可以明顯提高HBsAg轉陰率，從而達到臨床治愈而停藥。
達到停藥標準的患者停藥后半年內至少每2個月檢測1次肝功能、HBV血清學標志物和HBV DNA，以后每3-6個月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。對于持續ALT正常且HBV DNA阻性者，建議至少每6個月進行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對于ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進行AFP和超聲顯像檢查;必要時應做肝組織學檢查。
記者：達到停藥標準而停藥的患者只有約30%能達到不復發，那么哪些因素造成了停藥后反彈作為患者應該如何預防或減少呢
胡鵬：停藥后反彈的因素包括沒有達到停藥標準的停藥，我們稱為不規范的停藥，這是最常見的原因，還有就是合并了一些其他免疫力下降的疾病或使用了些抑制免疫力的藥物等，所以停藥一定要在醫生的指導下停藥，不能自行隨意的停藥。
停藥后的密切隨訪是非常重要的。同時，應該加強自身的鍛煉，提高免疫功能，這也是可以起到預防和減少反彈作用的。
記者：乙肝患者抗病毒治療的依從性欠佳也是臨床醫生非常棘手的問題，在提高依從性方面，請您給我們的患者提出一些寶貴的意見。
胡鵬：病人的依從性十分重要，但部分病人對其認識不夠，不少的病人認為，只要我在吃藥治療就行了，殊不知病毒是可以變異的，它可能產生耐藥，讓你吃的藥沒效果。還有就是，比如肝硬化的病人，雖然病毒被控制了，但這部分人仍然有發生肝癌的風險，故定期隨訪非常重要。
來源：《肝博士》雜志、微信(ganbos)
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