62歲的魏阿姨每年都會去體檢,最近一次體檢后發(fā)現原來不大的膽囊息肉開始變大了,達到1.3厘米。為防止病變,魏阿姨和女兒來到醫(yī)院,本以為做個微創(chuàng)手術把息肉摘除就行了,沒想到醫(yī)生說要將膽囊整個摘除。魏阿姨一下慌了神,難道膽囊上的一個小小息肉,膽就保不住了嗎?
膽囊息肉大多數沒有癥狀,85%是通過例行體檢才發(fā)現的。現代人本來就怕查出點什么問題,一旦查出有膽囊息肉就憂心忡忡,惶惶不可終日。那是因為人們對膽囊息肉的不了解而無端地害怕。
膽囊息肉為何會讓人覺得如此可怕呢?我們來看看平時醫(yī)生是怎么說的:“你的息肉有一厘米了,趕快切掉膽囊吧,要不會癌變的!”我們再看看網絡查詢到的一些信息:“膽囊息肉平均癌變率由1%~2%提升到8%~12%,成為現代都市的一大殺手。”還有諸如“膽囊息肉具備潛在攻擊性強,癌變率高的特點”等。對于一個剛查出有膽囊息肉的人,聽到這些能不害怕嗎?以上所說就完全不對嗎?當然不是,膽囊息肉的相關知識中確實包含有這些,但我們不能一葉障目。作為病人,要主動地較全面地了解膽囊息肉,當醫(yī)生的也應該有義務簡要介紹膽囊息肉。
其實,膽囊息肉本身并沒有太多的癥狀,而能癌變的息肉并不太多,如果不會癌變,它應該算不上是什么疾病。這樣大家是不是覺得膽囊息肉并不可怕了。關鍵是哪些息肉會癌變。下面就根據病人最為關注的熱點來介紹。
膽囊息肉究竟是不是一種疾病?
息肉就是贅生物,通俗的講息肉就是多余的不應該存在的東西。膽囊壁向膽囊腔內生長的、多余的、不應該存在的東西,就稱之為膽囊息肉,也稱為膽囊隆起樣病變,是一種常見的膽囊良性疾病。膽囊息肉類似于皮膚上的贅生物,俗稱“瘊子”,只是它不在皮膚上而在膽囊黏膜上。膽囊息肉即沒有癥狀又不會影響膽囊的功能,如果它不會癌變,那么嚴格的來說,它算不上是一種真正的疾病。
什么樣的膽囊息肉要手術呢?膽囊息肉是不是一定要等到它癌變了再做手術呢?
要回答這兩個問題,首先要理解膽囊息肉的臨床分類與治療對策。臨床上所謂膽囊息肉或者膽囊隆起樣病變實為一組包含很多不同病理狀態(tài)的膽囊疾病。目前通用的病理分類是分為非腫瘤性病變與腫瘤性病變兩大類。膽囊息肉的臨床分類如下:
第一類:膽固醇性息肉,又稱假性息肉。迄今未發(fā)現有癌變的報導,它外觀呈桑葚狀,脆而易碎,蒂細如棉線,極易脫落,多在1厘米以內,以多發(fā)為主,位于膽囊體部。大多數膽固醇性息肉病人沒有癥狀或者癥狀輕微,而膽囊功能良好,故可以每3~6月定期B超復查,觀察其大小變化。如果有明顯癥狀或者短期內增大明顯時才考慮手術治療。對于膽囊功能良好且膽囊沒有急慢性炎癥的,可以首選膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合膽囊內鏡檢查、活檢及治療,如果膽囊功能差,或伴有急慢性炎癥者可首選腹腔鏡膽囊切除術。
第二類:良性非膽固醇性息肉,又稱真性息肉。主要是指膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生,其中腺瘤是公認的癌前病變,癌變率在10%左右,腺肌增生癥也有潛在癌變危險。因此,這類病變應該行預防性膽囊切除,首選腹腔鏡膽囊切除術。
第三類:息肉型早期膽囊癌。目前對于混雜在膽囊息肉中的息肉型早期膽囊癌主要靠B超來甄別,必要時加作增強CT。癌性息肉的B超特征為:大于1厘米;單發(fā);多位于膽囊頸部;約有50%伴有膽囊結石;病變回聲強度以中低回聲為主。一旦懷疑此類病變時應限期行根治性膽囊切除。
通過以上的介紹,我們可以這樣簡單理解:膽囊息肉有真假之分。假性息肉是不會癌變的,可以觀察;而真性息肉有癌變的可能性,建議形預防性將膽囊切除,這樣就可以減少膽囊癌的發(fā)生。如何判斷息肉的真假就尤為重要了。
膽囊息肉中有多少可以癌變?
據統(tǒng)計:如此眾多的膽囊息肉中也只有12%可以癌變。鑒于目前膽囊癌的手術療效較好的也只局限于膽囊粘膜的早期癌,而膽囊癌的總體療效極差,它對放療、化療均不敏感。所以膽囊癌在目前醫(yī)學界仍是一個很棘手的疾病,唯一提高治療效果的方法就是早期發(fā)現,早期切除膽囊。
息肉有可能癌變就是膽囊息肉最為可怕之處。醫(yī)生也認為,膽囊息肉樣病變仍然是一種癌前疾病,應定期B超復查,動態(tài)觀察息肉大小形態(tài)的變化。應該引起高度重視。據國內健康查體統(tǒng)計表明:正常人群中有5%的膽囊息肉檢出率。也就是說在各個單位組織的例行身體檢查中有5%的人可能會查出膽囊息肉。
為何要做膽囊切除術?
從上述膽囊息肉的臨床分類和不同類型的膽囊息肉的治療方法中,我們不難看出:膽囊息肉有真假之分,治療上可以簡單地說“膽囊假性息肉可以保留膽囊,而真性息肉要預防性切除膽囊,息肉樣癌要行膽囊根治性切除。”然而,目前的醫(yī)學檢查還不能準確確定息肉的性質,故將懷疑真性息肉的膽囊一律切除,以絕后患。當然,這樣就不可避免地造成半數以上的膽囊被“冤枉”切除。
也許有人會問:有沒有不手術就能知道膽囊息肉的真假?能不能將膽囊內的息肉取出來然后再將膽囊縫上?我們知道,腫瘤的性質其最高診斷依據是組織學診斷。臨床上經常有通過經皮穿刺或內鏡活檢等手段取得活體組織,然而,膽囊是一個儲存膽汁的盲袋狀空腔器官,它沒有自然腔首來供內鏡進入,也無法經皮穿刺,故無法取到組織。各種檢查手段均只能對息肉外形進行描述,而這些外形描述僅只能作為參考,無法指導臨床。所以,不想通過手術就能獲得膽囊息肉的性質就成為不可能的事。
在手術中取到息肉的組織,并進行快速冰凍活檢,最后依據組織學結果,對假性息肉的膽囊給予保留,真性息肉的膽囊酌情給予預防性切除。這樣能保留部分有功能的膽囊,又切除有癌變傾向的膽囊,實為一種嚴謹的態(tài)度下獲得的新的治療方法。目前醫(yī)療水平能否達到這種設想呢?答案是肯定的,確實有這樣的方法,我們稱之為“腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽息肉摘除活檢術”。但目前醫(yī)學界對此手術也有爭議,其原因就是此手術不能改變膽囊的內環(huán)境,息肉的復發(fā)將是不可能避免的。再就是費用較高,病人可能會面臨二次開刀的情況,因此一般醫(yī)院都是建議直接做膽囊切除術。
什么情況需要做預防性膽囊切除?
膽囊內多發(fā)息肉直徑在1厘米以下無癥狀者,應定期B超復查,動態(tài)觀察息肉大小形態(tài)的變化。關于什么情況需要做預防性膽囊切除?主要有5點:①單發(fā)息肉;②大于1厘米廣基或基底部寬大者;③病變有增大者;④合并有膽囊結石者;⑤年齡在60歲以上者,伴有癥狀。以上均可以視為惡性病變的高危因素,建議做預防性膽囊切除術。
假性息肉可以保留膽囊嗎?
如果病人有保留膽囊的愿望,且年齡在60歲以下,又達到預防性切除膽囊標準時,對于這部分病人是可以試行腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽息肉摘除活檢術,最后視術中息肉的病理性質而決定膽囊的去與留,這樣就能最大可能地保留一部分病人的膽囊。
綜上所述,膽囊息肉確實并不可怕,一味地擔憂肯定是自找煩惱,將息肉任其不管肯定也不正確。只有科學客觀地待膽囊息肉,才是最為明智的選擇。
切除膽囊后對身體有何影響?
膽結石和膽息肉的病人經常會問:膽囊切除后是否對身體有影響?通常情況下醫(yī)生是不會詳細說明,或者也無法在短時間內向病人做深入的闡明。簡單地說:膽囊切除應用臨床至今已有120余年歷史,總體來說對身體的影響并不是很大,否則,早就廢除此手術了。然而,切除一個身體本應該有的器官,對身體肯定還是有些影響的,主要有以下幾個方面。
1.消化不良,腹脹、腹瀉。膽囊除具備儲存、濃縮和收縮等功能外,還具有復雜的化學功能和免疫功能。膽汁是由肝細胞分泌的,每天大約800~1200毫升,其中水分占97%。膽汁經肝內外膽管沿膽囊管進入膽囊進行存儲和濃縮。濃縮后的膽汁要比肝臟分泌膽汁濃縮30倍,并儲存于膽囊。進食后,尤其是高脂肪食物,在迷走神經和膽囊收縮素的調節(jié)下,膽囊收縮排出膽汁進入十二指腸腔內參加消化。如果膽囊被切除,此時膽汁由肝細胞分泌而排出卻無處可存,不管人體是否需要,膽汁只好持續(xù)不斷地排入腸道。從而影響食物的消化和吸收,特別是影響對脂肪的消化吸收,其結果是誘發(fā)脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏;造成身體消化不良、腹脹、腹瀉、消瘦、面黃等。
2.堿性反流性胃炎、食道炎。正常人進食后,膽囊收縮使膽汁集中大量進入腸道。這一過程與胃十二指腸的分泌及蠕動是有規(guī)律地同步進行的。膽囊切除術后因膽汁儲備功能的喪失而導致膽汁由間歇性和進食有關的排泄,變成了持續(xù)性排入十二指腸,返流入胃的機會增多,導致了膽汁返流性胃炎和食道炎。
3.膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高。在治療膽總管結石的過程中,可以發(fā)現切除膽囊病例組膽管結石發(fā)生率明顯高于未切除膽囊組。雖然切除膽囊后去除了膽囊結石,卻很有可能因此“招來”膽總管結石。一般人認為,沒有膽囊了,結石無處可掌而只好在膽管內生存。其實,膽囊結石的成因與膽管結石成因是不同的。但膽囊的存在直接影響膽管結石的形成。這是因為膽囊切除前,膽囊具有濃縮膽汁的作用,濃縮的膽汁對膽固醇的溶解度較高,而膽囊切除后,膽汁酸鹽明顯減少,膽汁的濃縮失去了場所,肝膽管的膽汁酸濃度降低導致對膽固醇的溶解能力降低,久而久之,容易造成膽固醇的積累,這樣就容易形成結石。
4.術后結腸癌發(fā)生率可能升高。膽囊切除后膽汁的質和量的改變,是大腸癌變的主要原因。肝臟分泌出的膽酸為初級膽酸,進入腸道后與細菌接觸,而成為次級膽酸量的增加。膽囊切除術后膽囊功能喪失,初級膽酸24小時持續(xù)不斷地流入腸道并與細菌接觸,從而產生大量次級膽酸。升高結腸內的次級膽酸的濃度明顯增高,故膽囊切除術后癌種好發(fā)于右半結腸。因此,關于膽囊切除術后促進結腸癌發(fā)生的機制普遍認為:膽囊切除術后更多的膽汁循環(huán)影響了細菌的降解,由此而產生膽汁酸鹽中的次級膽酸的含量和比例增高,而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用,故易發(fā)生結腸癌。
文/許洪斌(主任醫(yī)師)