徐榮謙教授從事中醫(yī)兒科臨床、
從３０余年。形成了以五臟學(xué)說與六經(jīng)辨證相結(jié)合，肺論治與從肝論治相結(jié)合的臨床醫(yī)療特色?，F(xiàn)將徐老師治療小兒抽動(dòng)－穢語綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。１ 病因病機(jī)１．１ 膽氣受損為其本
徐老師認(rèn)為，膽氣受損為多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病理基礎(chǔ)?；純夯疾≈汲Ｅc受到驚嚇或打罵責(zé)罰甚至到了中學(xué)階段還不有關(guān)。許多患兒自幼膽小，
敢獨(dú)處一室，單獨(dú)睡覺。壓力增大或是緊張時(shí)，病情出現(xiàn)反復(fù)，癥狀加重。這充分說明本病與膽氣受損“關(guān)系密切?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：膽者，中正之”《“官，決斷出焉。類經(jīng)·藏象論》云：肝膽相濟(jì)，勇敢”乃成。由此可知，在五臟六腑中與勇怯聯(lián)系最緊密臟腑發(fā)育尚未完全，對(duì)的莫過于膽。小兒體秉少陽，
故膽氣受于驚恐緊張等耐受能力原本就比成人低，損的幾率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成年人，因此，沈金鰲在《幼科“。若暴受驚恐，釋謎》云：小兒臟腑脆弱，易于驚恐”突然受到驚嚇，勢(shì)必?fù)p傷小兒稚嫩之膽氣而發(fā)病。１．２ 膽主五臟而病狀各異
膽氣受損可波及其他臟腑。膽者，少陽之腑；少“陽者，氣機(jī)升降之樞。《素問·六微旨大論》曰：出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則長(zhǎng)、壯、老、已，非升降則無以生、長(zhǎng)、化、收、無以生、
”藏。是以升降出入，無器不有。升降出入是臟腑功能活動(dòng)的基本形式。膽因其為氣機(jī)升降之樞，對(duì)于故也影響其他臟腑的功能。升降出入起調(diào)控作用，
“李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中指出：膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則”余臟從之。若膽氣受損，他臟也定受其影響，是故《“。素問·六節(jié)藏象論》云：凡十一臟取決于膽”
波及于肝則魂不安而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！端貑枴ば鳌啊薄丁霸疲焊尾鼗辍Ｋ貑枴ち?jié)藏象論》云：肝者，五氣》
”《“罷極之本，魂之居也。靈樞·本神》云：肝，悲哀動(dòng)”中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正。是故肝內(nèi)，然魂為陽，所謂“孤陽不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)”肝魂之舍魂，
存舍，有賴于肝藏血功能的正常。若由于膽受損及肝，導(dǎo)致肝藏血功能的異常，則魂不守舍，從而出現(xiàn)夢(mèng)游、夢(mèng)囈及幻覺等癥。同時(shí)肝主風(fēng)，若煩躁不安，
則會(huì)出現(xiàn)各種抽動(dòng)的動(dòng)風(fēng)表膽損及肝引動(dòng)肝風(fēng)，
１］
，“現(xiàn)［誠(chéng)如《素問·至真要大論》所言：諸風(fēng)掉眩，皆
。臨床表現(xiàn)為肌肉不自主抽動(dòng)———眨眼、屬于肝”扭扭嘴等交替進(jìn)行。肝應(yīng)春氣，其色青，肝病時(shí)鼻子、
青色顯現(xiàn)于面。故臨證之時(shí)常見患兒出現(xiàn)面色泛青或眼周、鼻周泛青的特征。
波及于肺則魄不寧而穢語連連?！端貑枴ば鳌啊薄丁拔鍤狻吩疲悍尾仄?。靈樞·本神》曰：肺藏氣，氣舍”魄。是故肺主氣以養(yǎng)魄，魄藏于肺，魄者，并精而出“類經(jīng)·藏象類》曰：精之為物，重濁有質(zhì)，入者也?！?/p>
形體因之而成也。魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而”覺也?？芍菂⑴c形成最基本的感知覺活動(dòng)，魄全則耳聰目明、洞察周圍，魄損則感覺失衡、反應(yīng)遲鈍。臨證之時(shí)，常有患兒不分場(chǎng)合口出污言穢語，對(duì)于旁人的斥責(zé)聽而不聞。這與膽氣受損影響于肺，魄不寧而感知覺失常有關(guān)。再者肺主宣發(fā)肅降通調(diào)水
·１５１２·馮海音 從膽論治多發(fā)性抽動(dòng)癥體會(huì)２０１３年第１７期
，道，肺氣受損則痰濁易生。古有“怪病責(zé)之于痰”“百病皆由痰作祟”之說，故肺病痰生時(shí)亦可出現(xiàn)穢
２］
。另外，語連連［本病的誘發(fā)與感受外邪也有密切
液代謝障礙而痰濕內(nèi)生。故臨證時(shí)，?？梢娀純荷硇问萑?，面色微黃，發(fā)結(jié)如穗，神情倦怠，四肢乏力，舌淡有齒痕、苔白膩，脈滑。誠(chéng)如唐容川在《血證論》中說：“”脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑。２ 辨治經(jīng)驗(yàn)
２．１ 治病求本
——膽氣受損，根據(jù)本病的基本病機(jī)—采用溫膽非溫涼之意，而是取溫和之溫化痰之法。雖曰溫膽，
“也。《古今名醫(yī)方論》云：膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少
４］
”。膽為陽溫和之氣也。是故治膽多以“溫和”為要［
聯(lián)系。肺主一身之氣外合皮毛，肺氣虛則衛(wèi)外不固，因此，固護(hù)肺氣也可減少本病的復(fù)發(fā)。
波及于心則神不寧而眠差驚悸。心，五臟六腑“之大主也。《素問·靈蘭秘典論》云：心者，君主之”《“”神明出焉。靈樞·本神》云：心藏脈，脈舍神。官，
是故神志由心所主，睡眠作為神志的一部分也是由“心所主，張介賓在《景岳全書》中提到：蓋心藏神，為衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則陽氣之宅也，
。若膽靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”氣受損，氣機(jī)郁滯，郁而化火，內(nèi)擾于心，則易造成心“神不寧。誠(chéng)如《嬰童百問》中所言：心藏神，神安則故小兒晝得精神安，而夜得穩(wěn)睡，若心氣不和，臟和，
”邪氣乘之，則精神不得安定。其輕者表現(xiàn)為驚悸、煩躁不安、夜寐不實(shí)。重者除了煩躁、眠差外還可伴隨
３］
。如焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等［出現(xiàn)其他各種精神疾病，
主疏泄惡抑郁。氣機(jī)不利時(shí)，水液代謝最氣機(jī)之樞，
易受影響而化生痰濕。痰濕又可反阻膽氣，化熱后變生痰熱也可擾亂膽寧。是故治膽又以“化痰”為
５］
。故膽氣受損時(shí)，多采用溫膽化痰之法以和順先［
膽氣。方選用溫膽湯加減進(jìn)行施治。溫膽湯最早見，于北周·姚僧垣《集驗(yàn)方》該書已佚，此方為《外臺(tái)、《備急千金要方》所引用，曰“治大病后，虛煩秘要》
。藥物組成為：，不得眠”生姜四兩，半夏二兩（洗）橘，。皮三兩，竹茹二兩，枳實(shí)二枚（炙）甘草一兩（炙）而現(xiàn)在人所熟知的溫膽湯實(shí)則出自宋代陳無擇《三，因極一病癥方論》主治“心膽虛怯，處事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象眩惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，或四肢浮氣搏，
。其組成在上述腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”溫膽湯的基礎(chǔ)上減生姜為五片，另加大棗一枚、茯苓將枳實(shí)二枚改為二兩。因其減弱生姜的用一兩半，
量，使竹茹在方中的用量相對(duì)偏大，故使本方偏于清熱，而增茯苓也使本方較前方更增寧神之功。小兒病多從陽而化，故徐老師采用溫膽湯進(jìn)行體秉少陽，
化裁。方中半夏辛溫，長(zhǎng)于燥濕化痰。竹茹甘而微寒，歸肺、胃、膽經(jīng)，可止嘔除煩，清熱化痰。再佐以枳實(shí)破氣消痰，陳皮理氣健脾，茯苓健脾滲濕，甘草調(diào)和諸藥。兼加姜、棗，止嘔解毒，和胃健中。全方化痰而不過燥，清熱而不過寒使痰熱得清，膽氣得和。２．２ 隨癥加減
波及于肝見肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，加鉤藤、全蝎、蜈蚣以平肝熄風(fēng)；見腹動(dòng)明顯者，加白芍以柔肝緩急；見擠眉眨眼者，加菊花、密蒙花以清肝明目。波及于肺見穢語連連者，加石菖蒲、郁金、青礞石以豁痰開竅；見喉間發(fā)聲者，加蟬蛻、僵蠶以清咽利喉；見反復(fù)感冒者，合玉屏風(fēng)散以增強(qiáng)肺衛(wèi)外的功能。波及于心見眠差者，加酸棗仁、蕤仁以養(yǎng)心安神；見驚悸不安者，加遠(yuǎn)志、珍珠母、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神；見心火上炎口舌
臨床發(fā)現(xiàn)此類患兒驚悸抽動(dòng)的程度也較其他患兒更為劇烈。
波及于腎則志不寧而約束無權(quán)?！鹅`樞·本神》“”曰：腎藏精，精舍志。精者，先后天之精也。《靈“”樞·經(jīng)脈》云：人始生，先成精，精成而腦髓生。即專意而不移也，腎精有充腦髓養(yǎng)五臟的作用。志者，
“。即志是志向，《靈樞·本神》云：意之所存謂之志”代表著決心和恒心。當(dāng)膽氣受損波及于腎時(shí)，既可又可表現(xiàn)為腎志的不堅(jiān)。腎精不損傷腎精的充盈，
充者，可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、智力偏低。腎志不堅(jiān)者，以缺乏自控能力、自我約束為特點(diǎn)，常表現(xiàn)為在課堂上坐不住或是不能按時(shí)完成家庭作業(yè)。且腎除了藏精及舍志之外，還有固攝之功，如《素問·六節(jié)藏象“。若是膽氣受損嚴(yán)重論》曰：腎者主蟄，封藏之本”影響到腎時(shí)，還可表現(xiàn)為腎封藏、固攝能力的失常從而出現(xiàn)汗多、尿多、遺尿的特征。
波及于脾則意不靜而身體失養(yǎng)?！鹅`樞·本神》“曰：脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不”安。脾者，倉廩之官，主運(yùn)化；營(yíng)者，水谷之精氣，舍意而養(yǎng)全身。脾氣運(yùn)則水谷得化，營(yíng)氣源源不斷。營(yíng)氣充則意舍而五臟得安。除了主運(yùn)化，脾還主制“水，如《素問·經(jīng)脈別論》曰：飲入于胃，游溢精氣，上。脾居于中焦，輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”為水液通行之樞，脾運(yùn)，則水液代謝正常。故膽氣受損影響及脾時(shí)，一則可導(dǎo)致脾主運(yùn)化的功能失調(diào)，水谷精微等物質(zhì)的減少而身體失養(yǎng)；二則可導(dǎo)致脾不制水，水
２０１３年第１７期中醫(yī)雜志·１５１３·
生瘡者，加黃連以清瀉心火；見胸中煩悶者，加梔子、淡豆豉以清心除煩。波及于腎見發(fā)育遲滯者，合六味地黃丸以滋補(bǔ)腎氣；見尿多遺尿者，加桑螵蛸、益智仁、龍骨以收斂固澀。波及于脾見納差者，加炒谷芽、炒麥芽、炒稻芽以開發(fā)胃氣；見身形瘦弱，面色微黃，發(fā)結(jié)如穗者，合七味白術(shù)散以健脾生津益氣。３ 驗(yàn)案舉例
患兒，男，６歲，２０１２年１０月２０日初診。主訴：擠眉眨眼，四肢抽動(dòng)１年余。現(xiàn)病史：患兒１年前無明顯誘因出現(xiàn)擠眉眨眼，四肢抽動(dòng)，搖頭晃腦，喉中吭吭聲，家長(zhǎng)未予重視和治療，癥狀逐漸加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腦電圖、診斷為多發(fā)性ＣＴ檢查未見異常，抽動(dòng)癥，未服用西藥治療?？滔拢簲D眉眨眼，四肢抽搖頭晃腦，喉中吭吭聲，平素膽小，睡眠差，脾氣動(dòng)，
急，煩躁，納食可，二便調(diào)。查體：面色青黃，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽紅扁桃體Ⅱ度腫大，無分泌物。舌淡紅、苔薄白，脈弦滑數(shù)。證屬膽氣受損，波及肝心，治以溫膽化痰，平肝熄風(fēng)，養(yǎng)心安神。處方：清半夏，，，，，竹茹１枳實(shí)１陳皮１茯苓２炙甘１０００００ｇｇｇｇｇ，，，，，草１鉤藤１全蝎１烏梢蛇３遠(yuǎn)志１００００２ｇｇｇｇｇ，，，。１珍珠母３牡蠣３白芍２天麻１００００４劑，ｇｇｇｇ每日１劑，水煎服。２服藥后０１２年１１月３日二診：除仍有眨眼外，余癥狀均好轉(zhuǎn)。查體：面色青黃，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽紅、扁桃體Ⅱ度腫大，無分泌物。，舌淡紅、苔薄白剝脫，脈弦滑數(shù)。上方去遠(yuǎn)志１２ｇ，，，加煅磁石３蕤仁３打碎）石斛２穿山甲０００ｇｇ（ｇ，（，，，珠１三七粉５沖服）辛夷１蒲公英３柴０００ｇｇｇｇ，。１胡１黃芩２每日１劑，水煎服。２００４劑，０１２ｇｇ年１服藥后癥狀均好轉(zhuǎn)，雙眼眨動(dòng)不１月１７日三診：明顯。查體：面色稍青，鼻黏膜充血Ⅱ度，咽紅扁桃體Ⅱ度腫大，無分泌物。舌淡紅、苔薄白有剝脫，脈，，弦滑數(shù)。上方去辛夷１加莪術(shù)１改茯苓為３０００ｇｇ、。繼服３鉤藤為２臨床治愈。００劑后，ｇｇ
按：該患兒發(fā)病雖無明顯誘因，但其自幼膽小?！丁啊鳖惤?jīng)·藏象論》云：肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?？芍淠憵馑靥?。肝膽互為表里，膽病時(shí)常易累及肝而擾動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故見擠眉眨眼，四肢抽動(dòng)、搖頭晃腦。肝膽受損，疏泄失職，氣機(jī)不利。氣不行津，津聚為痰，故見喉中吭吭聲，脈弦滑數(shù)。氣郁化火，擾動(dòng)心神，故見睡眠差、煩躁。其病機(jī)為膽氣受損，波及肝心。治以溫膽化痰，平肝熄風(fēng)，養(yǎng)心安神。故方選溫膽湯為基礎(chǔ)，取其溫膽化痰之意，合鉤藤、全蝎、烏梢蛇、天麻以平肝熄風(fēng)，白芍以養(yǎng)血柔肝，遠(yuǎn)志、牡蠣、珍珠母以鎮(zhèn)靜安神。二診時(shí)患兒仍有眨眼，故去遠(yuǎn)志加煅
蕤仁以加強(qiáng)清肝明目、養(yǎng)心安神之功；舌苔剝磁石、
脫提示胃陰不足，故加石斛以益胃生津。三診時(shí)患兒已無明顯癥狀，故增大茯苓、鉤藤用量繼服３０劑以鞏固療效。
４ 結(jié)語
本病緩解其臨床癥狀并不難，難的是防止復(fù)發(fā)。恢復(fù)患兒的膽氣，使其達(dá)到或者接近正常兒童的水平。同時(shí)也使患兒耐受緊張刺激的能力恢復(fù)正常。從而使患兒即使受到一般性刺激，也不會(huì)引起發(fā)病。故患兒在臨床癥狀消失后仍需堅(jiān)持服藥一段時(shí)間以鞏固療效，根除病根。另外，該病除藥物治療外還需注意如下幾點(diǎn)：①家長(zhǎng)切忌打罵孩子以造成患兒心理負(fù)擔(dān)；家長(zhǎng)可播放一些舒緩的音樂②平時(shí)在家時(shí)，電腦，以緩解患兒的緊張情緒；③患兒應(yīng)少看電視、不看緊張、驚險(xiǎn)、刺激的影視節(jié)目；④平素注意天氣變化，適時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。參考文獻(xiàn)
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