正月初六
假期余額已不足！
無論你是在離鄉(xiāng)返程的途中
還是在家等待春節(jié)后第一個(gè)工作日的到來
都不妨提前一天跟我們進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)！
今天我們精選毛以林教授的
《步入中醫(yī)之門：道少齋中醫(yī)講稿》中的一篇文章
通過兩則醫(yī)案，測(cè)試您的中醫(yī)基本功
希望新的一年
中醫(yī)夢(mèng)想?yún)R·啟微
將繼續(xù)與您共同完成醫(yī)案學(xué)習(xí)之旅
學(xué)習(xí)任何東西，關(guān)鍵是要首先打好基礎(chǔ)，這就像砌房子一樣，地基沒打牢，要砌得很高，是非常困難的，學(xué)中醫(yī)也一樣。
中醫(yī)的基礎(chǔ)課是什么？大家一定認(rèn)為這問題提得太簡(jiǎn)單了，不就是《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》嗎？
一、出2個(gè)病案考考你
就是這幾門嗎？我先不回答這個(gè)問題。要真的是這么幾門課，那你是否真的讀懂了？也許你會(huì)說誰不知道，差不多我都會(huì)背了，呵呵，不急，下面我就來談2個(gè)患者的治療，考考你的基本功！
醫(yī)案1：腋下汗出癥
這個(gè)病案是看看你的中醫(yī)基礎(chǔ)理論到底學(xué)得如何。
某男，30歲，左腋下汗出（記住只有這地方汗出），每小時(shí)可用小酒杯（八錢）接上一杯汗，癥已1年，極為苦惱，偶有口干干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛。前醫(yī)各法盡用，什么益氣固表，滋陰清熱，疏肝解郁，調(diào)理陰陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。呵，厚厚的一本病歷！
這個(gè)患者是我在做學(xué)生的時(shí)候，跟隨皖南名醫(yī)張澄庵先生實(shí)習(xí)親眼見到、抄錄的病案，當(dāng)時(shí)，張老先生看了看患者的舌象（舌質(zhì)偏紅，苔薄黃），切了脈。便起手開了一個(gè)方，什么方？猜一猜，我想絕大部分的學(xué)友想不到！
什么方？導(dǎo)赤散！出乎你的意料吧，汗證誰說過用導(dǎo)赤散？導(dǎo)赤散能有止汗的功效嗎？可能沒一本書上這樣記載！但結(jié)果是患者服方5劑，二診的時(shí)候汗就止住了！
你能弄明白這張老先生怎么會(huì)開出這么個(gè)方來嗎？
弄明白了，說明你中醫(yī)的基礎(chǔ)理論學(xué)得可以！
請(qǐng)你思考后再往下看！！！
可能一些學(xué)友們對(duì)這腋汗證開出個(gè)導(dǎo)赤散來很困惑，別急，我們慢慢地分析。
我們一起先復(fù)習(xí)一下臟象學(xué)說中心的功能有哪些？心主神明、主血脈，在志為喜，在液為汗，開竅于舌，心與小腸相表里……
好了，我們?cè)倩剡^頭來看看主要兼癥：口干，時(shí)有舌質(zhì)潰瘍，舌痛，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃。主要的兼癥都表現(xiàn)在舌上，大家一看就知道心經(jīng)有熱呀，心火循經(jīng)上沖，心開竅于舌啊，這還不簡(jiǎn)單？那我問你，心經(jīng)有熱和腋下汗出有什么關(guān)系？怎么會(huì)用到導(dǎo)赤散呢？
我們?cè)賮砜纯词稚訇幮慕?jīng)的走向，《內(nèi)經(jīng)》里是這么說的：“手少陰心主之脈，起于心中，出屬心系，其支者，從心系上挾咽，系目系，其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉……”，與手太陽小腸經(jīng)交接。手少陰心經(jīng)在腋下有一穴叫“極泉”，為什么叫“泉”？說明這地方易出水！古人取名自有其道理！
這位患者心火旺盛，循經(jīng)上沖于舌，所以有舌質(zhì)糜爛的癥狀，燒壞了舌頭，這火還不減，蒸心液外泄，心在液為汗呀，從哪兒泄？當(dāng)然先從泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想溫泉是怎么來的？思考中醫(yī)證候時(shí)你別忘了“取類比象”！
凡治病有實(shí)邪，你得給邪以出路，或汗、或下、或吐，這熱邪你得找條路讓它泄出去，從哪兒泄？心與小腸相表里，用導(dǎo)赤散清熱利尿，使心火從小便而泄，所謂的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥4味藥也就解決了。
用方簡(jiǎn)單，所涉及的理論也都簡(jiǎn)單，都是中醫(yī)基礎(chǔ)理論上有的，對(duì)吧？可能你說你會(huì)背，但你在分析這個(gè)病案的時(shí)候都用上了嗎？沒用上，盡管你會(huì)背，那也不能算你基本功扎實(shí)了。
醫(yī)案2：入門導(dǎo)師考我的考題
這個(gè)醫(yī)案考考你的中藥、方劑基本功和臨床思維！
當(dāng)年我在讀研的時(shí)候，帶教我臨床的有位老教授，也就是一講中用桂枝加厚樸杏子湯治療心衰的劉新祥教授。我的導(dǎo)師忙于行政，便把我拜托給他。劉教授先受業(yè)于湖南瀏陽傷寒名家陳義范，臨證數(shù)年，復(fù)入湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，后跟隨全國中醫(yī)名家曾紹裘侍診多年，盡得其傳。不僅理論學(xué)得好，臨床水平也高，是一個(gè)不是名家的真正的名家！這話大家可能看不明白，是說這老先生臨床中醫(yī)水平極高，但淡泊于名利，從不喜寫文章！所以盡管在當(dāng)?shù)胤浅Ｓ忻谌珖曇簿筒⒉惶罅耍〉撬幕颊邊s是極多，常有疑難雜癥應(yīng)手起效！
這老師脾氣很怪，他對(duì)年輕人很是不感興趣，為什么？基礎(chǔ)差呀！現(xiàn)在的年輕人就在學(xué)校學(xué)那么幾年中醫(yī)，《傷寒論》、《金匱要略》等一般就當(dāng)選修課學(xué)了，一知半解的，有幾個(gè)人能背上幾條條文？還有的學(xué)生學(xué)了5年竟然有四物湯都背不得的！也就是說，這不能怪他，是我們沒接好中醫(yī)的班班。這也就不難理解我在他那兒一開始遭受到的冷遇態(tài)度。
當(dāng)時(shí)我讀碩都快1年了，每次去看這導(dǎo)師，我說：“老師，我來了。”他就說：“啊，你來了”，就沒下文了。然后我說“老師，我走了。”他就說：“哦，你走了。”不冷不熱的，讓你感到冷冰冰的。到二年級(jí)我要上臨床了，我找到他，我說老師我要跟你坐坐診了，他未置可否，卻給我出了這么個(gè)病案。
他說這個(gè)案子是某年考中醫(yī)副主任醫(yī)師的病案分析題，據(jù)說是全國當(dāng)時(shí)有名的臨床大家劉炳凡老教
授出的。題如下，極簡(jiǎn)，但占一張?jiān)嚲淼?0分。當(dāng)時(shí)參考的人員有近一大半被此案考倒！我們?cè)豪?5人考試，11位沒通過！你做做看！
某男，患消渴證3年，進(jìn)中藥診治，不效，出現(xiàn)嘔吐，甲醫(yī)診之，予《傷寒論》吳茱萸湯癥不緩解，乙醫(yī)診治，仍予吳茱萸湯，加三棱、莪術(shù)、制大黃，數(shù)劑癥平。
問：
1．此案嘔吐的病機(jī)是什么？怎么形成的？
2．為何甲醫(yī)用吳茱萸湯無效，乙醫(yī)用吳茱萸湯有效？
3．三棱、莪術(shù)、制大黃在此案中的功效是什么？
這個(gè)案子我略加思索，便給出了老師答案。他未明確表態(tài)，只是眼中閃過一絲讓人不易感到的滿意，接下便是從《傷寒論》、《金匱要略》、金元四大家的學(xué)術(shù)思想，一直到明清著名醫(yī)家的主要學(xué)術(shù)觀念，一路考下來。完了，給了我一句話，“沒事的時(shí)候你來”。
這老師從內(nèi)心收了我，整整1年時(shí)間，每天晚上讓我到他的辦公室，對(duì)我傾囊盡授其學(xué)！
說了很多題外話，回過頭來還是看看這病案該怎么分析吧，別急著看答案，你得先想想！
如何具體分析？我想借用一位名叫“巍子”的學(xué)友的論述。本人喜歡在“丁香園網(wǎng)站”轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，看看中西醫(yī)病歷討論，看得多，說得少，偶爾興趣來了，便把這醫(yī)案拿了出來請(qǐng)大家看，就有了這位網(wǎng)上學(xué)友的答案。丁香園有很多東西值得學(xué)習(xí)，我希望學(xué)友們能常去看看，很長(zhǎng)水平的！括號(hào)內(nèi)的字為我所加。
“雖然前有消渴新發(fā)嘔吐，總以嘔吐證為主，兼顧消渴之病理特點(diǎn)。
消渴，常作熱論，作虛論。虛論之中，又以陰虛為主（消渴的病機(jī)特點(diǎn)是陰虛燥熱，多表現(xiàn)為熱證）。甲醫(yī)（乙醫(yī)也如此）以《傷寒論》之吳茱萸湯（吳茱萸、人參、生姜、大棗）投之，反推之，患者必有陰寒（中焦虛寒，濁陰上逆）之見證。陰寒（中焦虛寒）之證從何來？或與前醫(yī)（受消渴陰虛燥熱病理特點(diǎn)所束縛，于是）過投白虎湯、玉女煎之輩，耗消中焦陽氣有關(guān)。
吳茱萸湯，溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔，治陽明寒嘔本是十分貼切，甲醫(yī)用之何以無效？非寒之過重，乃寒與它邪互結(jié)，滯留中焦所致。此所謂它邪，或?yàn)槭常驗(yàn)轲觯蚨呒娑兄Ｖ薪固摵⑽甘в跍仂氵\(yùn)化，寒食互結(jié)乃是意料中事。或有人云：三棱、莪術(shù)、大黃皆可行血，此它邪或?yàn)檠觥２诲e(cuò)，消渴日久，陰虛難免，陰傷則血少，氣失載而血不行，此論亦有道理。
不過就我個(gè)人來看，偏向于寒食互結(jié)。三棱重于破血，莪術(shù)兼可行氣，制大黃緩瀉，而三者皆有消食化積之功。如果說是活血化瘀，用酒大黃豈不更貼切？如果瀉下為主，生大黃才是首選。可見在此用制大黃是取其緩瀉消食之功三者合用，消食化積之義可見”。
我當(dāng)時(shí)給出的答案是：消渴病病機(jī)為陰虛燥熱，前醫(yī)予寒涼藥過服，遂致中陽虛不能腐熟水谷，以致食積不化，阻于中焦，胃氣上逆。甲醫(yī)用吳茱萸湯已經(jīng)合乎中焦虛寒病機(jī)，然未能消除積滯，積阻于中，則胃氣不能下降，故嘔吐不止。乙醫(yī)加三棱、莪術(shù)、制大黃均為消積，且大黃能導(dǎo)滯，如此標(biāo)本同治，治療面面俱到！病乃向愈！
這第二個(gè)病案其實(shí)也是在考中醫(yī)的基本功，考的什么？考你的方劑、中藥的基本功！
為什么考試的人有一半以上不能過關(guān)？說明什么？基本功不扎實(shí)，為什么看不好病？就是這個(gè)原因！
考副高的人都有一半不能過關(guān)，這下你還敢輕易地說自己中醫(yī)的基礎(chǔ)好嗎？
二、那如何打好中醫(yī)的基本功呢？
上面2個(gè)病案做得好的人，請(qǐng)你再試著讀一下《臨證指南醫(yī)案》，如果你讀起來不感到困難，那你的中醫(yī)基本功就算是扎實(shí)了，接下來只要你能堅(jiān)持實(shí)踐，就一定會(huì)有所造化！
如何打好中醫(yī)的基本功能呢？下面談?wù)勎业目捶ā?/span>
1.打好中醫(yī)基本功的第一要訣——苦背
熟讀五大基本課程，要達(dá)到爛熟于胸，哪五大基本課程？就是上面說的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，達(dá)到什么程度呢？這么說吧，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》隨便點(diǎn)出一點(diǎn)，你都能很正確地、完整地表達(dá)，比如說到衛(wèi)氣，衛(wèi)氣的概念、生成、特點(diǎn)、功能，一樣也不能忘了。《中醫(yī)診斷學(xué)》也一樣，說出個(gè)癥狀，你就要能不假思索地說出常見的病因和病理。《中藥學(xué)》你得把性味歸經(jīng)、功效牢牢地記住。問到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容，隨便談到什么病，你就要如數(shù)家珍般說出常見的證型、主治方藥等等。
五大基本課掌握了，不能說你的基本功就行了，還有《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫?zé)崞贰ⅰ稘駸岵∑贰ⅰ秲?nèi)經(jīng)知要》、《湯頭歌訣》、《瀕湖脈訣》、《珍珠囊藥性賦》等。你必須得背會(huì)，只掌握了五大基本課程，只能說你對(duì)雜病的治療有一個(gè)了解，外感病、溫病怎么治療，少一樣，你都不能做好中醫(yī)！
背，對(duì)于學(xué)中醫(yī)的人來說是非常痛苦的事！但當(dāng)你背了，也就在大腦里儲(chǔ)存了大量的信息了，到了用的時(shí)候，說不定一個(gè)靈感來了，問題就解決了。我說一個(gè)例子，請(qǐng)大家看看背誦的重要性。
醫(yī)案3：特殊類型小柴胡湯證
我最初在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。有一段時(shí)間，每天下午我都看見一個(gè)50余歲的農(nóng)民抱著被子來輸液，前前后后，有20余天。
那天下午他的主治醫(yī)生不在，我值班，這患者來開輸液，我就問，怎么老看你天天來打點(diǎn)滴，怎么了？他對(duì)我說，發(fā)熱20多天了，一直不能退熱。我就問怎么發(fā)熱？他說，每天晚上發(fā)熱，早晨退熱。當(dāng)時(shí)我就想，這夜熱早涼是陰虛發(fā)熱最典型的癥狀，有了這先入為主印象，也就忽視了兼癥的問診（做醫(yī)生最忌先入為主），隨便地問了問，就說，你這病吃3付中藥就會(huì)好，不信你試試！那時(shí)做醫(yī)生時(shí)間不長(zhǎng)，缺少經(jīng)驗(yàn)，說話未免會(huì)“拋”。 呵，患者說那好呀，你給我開方，看好了我要好好地感謝你！什么方？青蒿鱉甲湯，有效嗎？要是有效我就不和大家說了，我把這牛皮給吹炸了！
3天后患者來了，只說了一句話：“醫(yī)生，我的燒沒退，你開的方?jīng)]用，害得我還賣了一擔(dān)稻！”當(dāng)時(shí)我呀差點(diǎn)沒找個(gè)洞鉆進(jìn)地里去！
但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撐下去，哪兒跌倒哪爬起來呀！
于是我就為自己找臉，我說你都病了20多天了，正氣早虧了，我這3付藥，是先給你補(bǔ)正氣的，正氣足了我才好給你祛邪治病，要不你受得了？其實(shí)，根本就是辨證不準(zhǔn)！
面對(duì)患者，心里就發(fā)毛了，什么外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱所有的證型我都在腦子里過了一遍，哪個(gè)也不像，手把著患者的脈，一副認(rèn)真切脈的樣子，是在切脈嗎？是在苦思良策呢！
患者坐在我面前，面色極為沉默，話語極少，我不問他決不說一字。“默默然！”，突然一個(gè)靈感上來了，于是《傷寒論》的條文立即就浮現(xiàn)在腦海里，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利……”，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。
吃飯?jiān)趺礃樱看穑翰幌氤浴？诳鄦幔看穑嚎诳唷Ｑ矢蓡幔看穑貉矢?strong>！小柴胡湯證！每日一發(fā)熱，寒熱往來的特殊類型！
當(dāng)然了，結(jié)果是2劑熱邪盡退！
背，對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的人是萬萬不能少的！在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)有些同學(xué)對(duì)一些重要古籍背得很熟，可是因?yàn)椴皇菍W(xué)針灸的，對(duì)經(jīng)絡(luò)路線根本記不得，這對(duì)于臨床是十分不利的，如果說某病在某個(gè)局部，你就沒法進(jìn)行辨證了，局部的病變不僅辨證需要用到經(jīng)絡(luò)，而且在選藥組方時(shí)也要考慮到藥物的走經(jīng)，希望大家能在這方面下下功夫。以后的講座中我會(huì)談到具體的病例！
2.打好中醫(yī)基本功的第二要訣——多思
背完了，你還要多思考，荀子在《勸學(xué)篇》中淳淳告誡說：“勤學(xué)之，慎思之，審問之，明辨之，篤行之。”教學(xué)多年，我發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)在學(xué)習(xí)過程中缺乏勤思的習(xí)慣，背下去的東西，你不進(jìn)行思考，是很難真正消化吸收的！
在我們中醫(yī)基本理論中，有一句話叫做“肝升于左，肺降于右”，為什么不是肝升于右，肺降于左，有人思考過這句話是怎么來的嗎？有人能回答嗎？
又比如說前面的第二個(gè)醫(yī)案中，用到三棱、莪術(shù)，兩藥均有行氣破血的功效，這是臨床上最為常用的。但是，另一方面，它們同都具有消食化積的功能，你想過沒有，在什么時(shí)候會(huì)用到這2味藥物？消食我們?cè)谂R床上多采用山楂、神曲、雞內(nèi)金之類。為什么上面的乙醫(yī)使用了這2味？
有一年我到全國的第一所民辦中醫(yī)大學(xué)義務(wù)講學(xué)半個(gè)月（九嶷山大學(xué)，像全國的著名教授朱良春等都曾到此學(xué)院義務(wù)講學(xué)，可見老一輩對(duì)中醫(yī)事業(yè)的重視），在授課中我講到食積的治法，第一堂課我說用吐法、消法，第二堂課我在舉的病例中講到用瀉法。于是有同學(xué)問我，老師，這食積你一會(huì)兒用消法、一會(huì)兒說要用瀉法，一會(huì)兒說用吐法，到底該用什么方法？
這學(xué)生我可以說他基本功不好，但他能提出這樣的問題，說明他勤于思考，慢慢地他會(huì)對(duì)中醫(yī)理解很深。
為什么食積會(huì)出現(xiàn)吐、消、下三種治療方法？在病機(jī)病位上這三法對(duì)應(yīng)的食積有什么區(qū)別？臨床上各自都有哪些典型表現(xiàn)？請(qǐng)學(xué)友們自己思考。
3.打好中醫(yī)基本功的第三要訣——多練
熟讀王叔和，不如臨證多！學(xué)了基礎(chǔ)理論之后，你要進(jìn)行實(shí)際的練習(xí)，怎么練？有些同學(xué)說，我們很少看中醫(yī)，很少在臨床上用到中醫(yī)。練法有兩種，一是結(jié)合病人的具體情況，具體的病例進(jìn)行練習(xí)，開出處方來，通過臨床的實(shí)際療效，判斷你所運(yùn)用的基本理論是否正確！這是最直接、最有效的方法。
第二種方法，要是你那兒沒多少中醫(yī)的病號(hào)，進(jìn)行補(bǔ)缺的方法，大量地閱讀古今醫(yī)案。有些同學(xué)說，我看過很多病案，可我的臨床水平就是提不高。我要問你，你是怎么讀的？
讀醫(yī)案，你首先要仔細(xì)地看完醫(yī)案，然后自己根據(jù)醫(yī)案提供的信息開出處方來，再和作者對(duì)比，看看是否一致。不一致你要思考為什么？一致了，為什么作者會(huì)對(duì)原方進(jìn)行加減，為什么要選用方中的幾味藥物物，加減的理由是什么？
讀醫(yī)案入手最好讀有點(diǎn)評(píng)的。
我曾要求我的學(xué)生看一本醫(yī)案，然后告訴我學(xué)到了什么？那學(xué)生就像看小說一樣，幾個(gè)晚上就看完了，你說他能學(xué)到什么？！我告訴大家，我是醫(yī)案從不離枕邊的，但有時(shí)候花上1個(gè)小時(shí)，一個(gè)案子都看不完，為什么？要思考，弄不明白的你得查資料，要不看了也白看！
還有，入手學(xué)中醫(yī)要多看醫(yī)話，醫(yī)話看起來比一般的醫(yī)案入手快，為什么？因?yàn)獒t(yī)話多對(duì)治療的認(rèn)識(shí)、疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)的分析闡述，關(guān)于疾病的治療要點(diǎn)、用藥關(guān)鍵也都會(huì)點(diǎn)出，這樣學(xué)起來就容易多了，也最能啟迪人的思維。像《清代名醫(yī)醫(yī)話精華》就是非常值得學(xué)習(xí)的一本書，當(dāng)然其他的還有很多。
從書本上看，到臨床上練，你就會(huì)增加不少信心。
要成為一個(gè)好的中醫(yī)，不進(jìn)行大量醫(yī)案的學(xué)習(xí)、練習(xí)，是很難的。
建議閱讀的醫(yī)案：
《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》
《柳選四家醫(yī)案》
《名醫(yī)類案》
《寓意草醫(yī)案》
《杏軒醫(yī)案》
《臨證指南醫(yī)案》
《王孟英醫(yī)案》
《吳鞠通醫(yī)案》
《潛齋醫(yī)話》
《丁甘仁醫(yī)案》
《黃文東醫(yī)案》
《蒲輔周醫(yī)案》
《章次公醫(yī)案》
《岳美中醫(yī)案》
等等……
另外，我向大家推薦一本書，叫做《聞過喜醫(yī)輯》，這本書是我的啟蒙恩師馬繼松老師寫的，和一般醫(yī)案不同的是，在卷六記載了很多失治、誤治的醫(yī)案，很能給人啟迪。
4.打好中醫(yī)基本功的第四要訣——多反省
打好中醫(yī)基本功的另外一個(gè)途徑就是要多反省。古人說過：“吾日三省吾身。”很多人在臨床上工作多年，可是你看他的處方，不難看出他的中醫(yī)基本功依舊很差，學(xué)了那么多年，實(shí)踐了那么多年，為什么基本功就是扎不好，關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是缺少反省！不能在實(shí)踐中加深中醫(yī)基本理論的理解。
一個(gè)病看完了，你得跟蹤療效，效果不好，為什么不好，出了錯(cuò)，錯(cuò)在哪？把你想到的寫下來，寫作過程也就是進(jìn)一步學(xué)習(xí)，并且肯定會(huì)獲得提高的過程。
有些人看了一輩子的病，就是不長(zhǎng)進(jìn)，為什么？沒效的，不再進(jìn)一步探索。有效的，不進(jìn)行總結(jié)，這樣是不行的。
反思、寫作，這對(duì)加深對(duì)中醫(yī)基本理論理解有重要的意義，下面我給大家看我的臨證筆記一則。看一看你在這個(gè)失敗的案中是否能學(xué)到一些東西，是否對(duì)中藥石膏的作用、功效有更深一層的理解！
誤用石膏，殘陽消息而亡
《神農(nóng)本草經(jīng)》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分醫(yī)家通過臨床實(shí)踐，認(rèn)為石膏清熱非大劑不能取效，輕則四兩，重則半斤(八兩)，清末民初醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出石膏為甘微寒之品。其后一直爭(zhēng)論不休，以至初學(xué)中醫(yī)者莫衷一是，筆者現(xiàn)從一臨床醫(yī)治失誤案談一談個(gè)人對(duì)石膏性味的體會(huì)，或許對(duì)大家理解石膏的性味有所裨益。
余曾治一某男，71歲。患肺心病，3級(jí)心衰，喘息氣促，端坐不能平臥，心悸心慌，周身水腫，并有大量胸腔、腹腔積液，經(jīng)西醫(yī)抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)。后經(jīng)病案討論用大劑參附湯加丹參、葶藶子、黃芪、車前子等味進(jìn)退治療10余日諸癥皆平。時(shí)為炎暑，患者貪風(fēng)取涼，遂又發(fā)病，癥見惡風(fēng)發(fā)熱，喘息，咳嗽咳痰、痰白質(zhì)黏，口干思飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。先予柴胡、葛根、防風(fēng)、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛涼解表、化痰止咳。服方2劑，惡寒癥除，發(fā)熱益甚，口干口苦，思冷飲而飲之不多，咳痰黃稠，難以咳出，舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)。此為表證已解，肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其素體陽虛，苦寒有傷陽之弊，故改用甘寒之竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養(yǎng)肺陰，半夏化痰有石膏、麥冬監(jiān)制其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質(zhì)地輕清透熱外出，粳米、甘草顧護(hù)中土。自認(rèn)方藥對(duì)癥，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。后雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救終不能力挽狂瀾，陽氣衰亡而歿。
對(duì)此案變化之急驟，余頗困惑。遂請(qǐng)教于師，師聞詳細(xì)治療之經(jīng)過后云：
此患者心衰反復(fù)發(fā)作，屢用參、附而起沉疴，心腎陽氣衰微十分明了，汝今用大寒之石膏清熱而傷陽，正犯“虛虛”之戒，此其一失也。中病即止，熱退當(dāng)及時(shí)停藥，汝未更方再進(jìn)，繼用大寒之石膏，使殘存之陽殆盡，故有其變也。余言葉天士、吳鞠通等治熱病多用大劑石膏，張錫純則明言石膏性微寒，況患者病痰熱壅肺，熱勢(shì)鴟張，其變責(zé)之于用石膏當(dāng)難以令人信服。師云：
古人書當(dāng)活讀，溫病學(xué)派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，蓋其時(shí)人多生活居住條件較差，最易為寒邪所傷，脾胃易損，用寒涼之石膏，弊端立現(xiàn)，故云石膏甘大寒。明清之時(shí)所以溫病學(xué)術(shù)得以形成體系，與其時(shí)溫病肆起不無關(guān)系，患溫病之人多為陽盛之體，復(fù)感溫癘之氣，兩陽相合，病者無不內(nèi)熱熾盛，故用小劑石膏清熱常難以取效，故有石膏性甘微寒之說。從另一方面，在選擇藥物時(shí)須勿忘患者之體質(zhì)，陰盛之體，雖微寒亦不能耐受；陽熱之體，雖大寒亦不覺涼。故論藥物之性味當(dāng)根據(jù)病情、患者之體質(zhì)綜合分析，尚須考慮時(shí)令氣候，古人有“冬用麻黃，夏用香薷”之說，即言此也。若能如此，對(duì)某一味藥物的性味進(jìn)行分析，既使是眾說紛紜，亦難為其蒙弊。簡(jiǎn)言之，對(duì)于陰盛之體而言，石膏性大寒也；就陽盛之體而論，石膏則為甘微寒也。此案之?dāng)。瑪≡谑嘁玻?/span>
余聞其言，茅塞頓開。蓋讀書當(dāng)須知成書之時(shí)代背景，對(duì)藥物性味之認(rèn)識(shí)勿忘“因人人、因病、因時(shí)”，茍能如此，方可為上工。
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