基于“扶陽學說”探討“寒熱并用”辨治糖尿病腎病
在中醫典籍中， 根據糖尿病腎病的臨床表現， 其可 歸屬于 “消渴 ” “尿濁 ” “水腫 ” “腰痛 ” “關格” 等病證范 疇。糖尿病腎病由 “消渴” 久病遷延、 纏綿難愈進展而 來， 是 “消渴” 發展過程中的一個病理階段， 故有學者 提出 “消渴腎病” 這一命名。唐代王燾《外臺秘要》 有 云 : “渴而飲水多， 小便數， 有脂; 似鼓片甜者， 皆是消 渴病也 ” 。《圣濟總錄》 云 : “消渴病久， 腎氣受傷， 腎主 水， 腎氣虛憊， 氣化失常， 開闔不利， 水液聚于體內而出 現水腫” 。以往對于 “消渴腎病” 的論治多以養陰清熱 為基本治則， 本文基于“扶陽學說” 之“扶陽” 的理念， 由 《傷寒論 》 “寒熱并用” 的治法得以啟發， 淺談糖尿病 腎病的辨治體會。
1 “本虛標實” 為 “消渴腎病” 的病機根本 “消渴” 的病因比較復雜， 稟賦不足、 飲食不節、 情 志失調、 勞欲過度、 腎元虛衰等均能導致發病; 其病機 主要是陰虛為本， 燥熱為實， 涉及脾胃肺肝多臟， 以腎 最為重要 ［1 ］ 。清代葉天士《臨證指南醫案》 有云 : “三 消一證， 雖有上中下之分， 其實不越陰虧陽亢， 津涸熱 淫而己” 。戴元禮《證治要訣》 曰 : “三消久而小便不 臭， 反作甜氣， 在溺中滾涌， 更有浮溺， 面如豬脂， 此精 不禁， 真元竭也 ” 。“消渴腎病” 的病機演變同“消渴” 一樣， 遵循著“陰虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛” 的規律， 且瘀濁內阻貫穿疾病的始終 ［2 ］ 。劉姝 ［3 ］ 認為“消渴之 患， 常常始于微而成于著。所謂的早期， 實際上已經歷 了漫長的糖尿病階段， 往往累及多個臟器。在早期， 腎 失固藏、 脾失統攝是糖尿病腎病之根本; 至中期， 腎陰 虛日久， 陰損及陽， 腎陽虛弱; 疾病晚期， 臟腑陰陽俱 虛; 最終， 因虛致實， 痰濕瘀血既生， 虛實夾雜。 ” 范冠 杰教授的臨證經驗指出: 消渴腎病的病機與瘀血有關， 活血化瘀治法貫穿始終; 消渴發病初期燥熱熾盛， 傷津 耗氣， 血脈澀滯， 易于壅塞， 血行不運而致瘀血內生; 消 渴日久遷延， 氣陰兩虛， 推動無力， 脈道不充， 更易致瘀 血阻滯; 病情發展至中后期， 可見面色晦暗、 皮膚瘀斑 等瘀血諸癥 ［4 ］ 。武曦藹等 ［5 ］ 、 牟新等 ［6 ］ 認為消渴腎病 的證型因不同的病程階段而異， 早中期多為氣陰兩虛 證， 終末期多屬于陰陽兩虛， 瘀濁內阻貫穿整個病程的 始終。馮建春等 ［7 ］ 提出糖尿病腎病的病位在于脾、 胃、 腎， 病情日久， 不僅陰傷， 氣亦暗耗， 臨床以氣陰兩虛證 多見， 治療關鍵要抓住氣陰兩虛和痰瘀阻絡標本同治。 金政男 ［8 ］ 指出糖尿病腎病的發生與肺、 脾、 腎相關， 脾 腎虧虛是糖尿病腎病發病之根本， 病性是本虛標實， 經 歷了由陰虛燥熱傷津耗氣發展至陰陽兩虛， 痰瘀互結 貫穿消渴腎病整個病程的發展， 兩者互為因果， 相互影 響。 此外， 有研究 ［9 ］ 發現， 陽虛證型在糖尿病病程各個 時期所占比例都在 40% 以上， 表明陽虛是糖尿病發生 與發展中重要的病理環節。明代張景岳在 《景岳全書 ·三消干渴》 云 : “消證有陰陽， 尤不可不察……凡此 者， 多由于火， 火盛則陰消， 是皆陽消之證也。至于陰 消之義， 則未有知之者。蓋消者， 消爍者， 亦消耗也， 凡 陰陽血氣之屬日見消敗者， 皆謂之消， 故不可盡以火證 言。 ” 由此可知， 消渴證有陰消和陽消之分， 陽消者陰 虛火旺， 陰消者即陽虛所致之消渴， 不可將消渴一概以 陰虛證論治。曾華蓉等 ［10 ］ 認為糖尿病多于體檢時被 發現， 此時尚無 “三多一少” 的自覺癥狀， 未有 “陰虛熱 淫” 的表現， 指出糖尿病早期以脾陽虛為主， 中期主要 以陰虛燥熱為標、 陽虛為本， 后期以腎陽虛為主。劉志 龍等 ［11 ］ 認為現代人生活水平提高， 過食肥甘厚味、 熬 夜縱酒、 生活緊張煩勞， 消渴“三多一少” 的癥狀并不 常見， 而陽氣不能潛藏于內， 日漸虛衰， 臨床表現以陽 虛為本。再者， 消渴常以養陰清熱為基礎治法， 臨床上 多投之芩連等苦寒燥濕之品， 苦寒傷陽， 苦燥傷陰， 常 用之， 終致陰陽兩虛 ［12 ］ 。 針對上述病機， 消渴腎病的治法主要是扶正祛邪， 扶正以益氣養陰、 調補陰陽、 溫腎健脾， 祛邪以活血化 瘀、 化濕降濁、 利水消腫。同時， 在對消渴辨證施治的 時候， 不可禁錮于消渴陰虛為本的思想， 還要客觀能動 地兼顧其變生的陽虛證候， 及時地溫補腎陽。
2 “扶陽學說” 與 “消渴腎病”
2. 1 “扶陽學說” 的淵源 《黃帝內經·素問·生氣 通天論》 有曰 : “陽氣者， 若天與日， 失其所則折壽而不 彰， 故天運當以日光明， 是故陽因而上， 衛外者也” ， 文 中把陽氣比作天與日， 指出陽氣是人體生命活動的主 宰， 貫穿生命的始終 ， “有陽則生、 無陽則死” ， 突出了 陽氣的重要性。人體之陽氣分為“上中下” 三陽， 其中 “下焦腎陽是上焦、 中焦二陽之根” 。“坎中一陽” 即 “腎陽 ” “元陽 ” “真陽” ， 是人身陽氣之本， 推動全身機 能運轉、 生化動力的源泉。
“扶陽學說” 元始于仲景學說， 認為 “坎中一陽” 乃 是人身立命之最為根本， 萬病皆損于一元陽氣， 并制定 了調護陽氣的兩大治法: 宣通和溫補 ［13 ］ 。“扶陽派” 脫 胎于 “傷寒派” ， 后世醫家繼承了《傷寒論》 的扶陽精 神， 提出注重陽氣的學術思想， 從而派生出“溫補派” 和 “火神派” ， 分別以明代張景岳和清末鄭欽安為代 表。張景岳在批注 《黃帝內經》 時寫道 : “天之大寶， 只 此一丸紅日， 人之大寶， 只此一息真陽” ， 在《景岳全書 ·傳忠錄》 論述 “元陽者， 即無形之火， 以生以化， 神機 是也， 性命系之……” ， 提出“陽非有余” 的觀點， 認為 元精、 腎陽是人體生命活動的根本， 不可肆意攻伐。 “火神派” 在“溫補派” 的基礎上發展而來。我們通常 所說的 “扶陽派” 是指 “火神派” ， 他們不但理論上推崇 “扶陽” ， 且臨床上善用姜、 桂、 附及四逆湯等辛熱之 品。鄭欽安作為 “火神派” 的創始人， 著有 《醫理真傳》 《醫法圓通》 和《傷寒恒論》 ， 其在《醫理真傳》 提出了 “扶陽學說” 的中心思想， 指出人生立命全賴坎中一 陽 : “人身所持以立命者， 其惟此陽氣乎， 陽氣無傷百 病自然不作， 有陽則生， 無陽則死 ” 。“火神派” 注重陽 氣、 腎陽為本， 善用附子， 在附子使用的論述中提倡 “凡一切陽虛諸癥” 均可應用， 并且早用及重用， 還提 醒后世醫家在應用附子的同時要注意觀察病患的反 應， 酌情調護。
不得不提及的是中醫各學說流派的誕生都是有著 特定的歷史條件和時代背景的， 后人在學習前人經驗 的時候往往會偏學偏用、 不得全面 。“火神派” 便是在 這樣的社會環境下產生的。清代溫病理論時行， 以葉 天士、 吳鞠通和王孟英等人為代表的醫家用藥上多喜 寒涼輕靈， 一時期的用藥流弊催生了扶陽學派的用藥 思路， 推重陽氣， 反對寒涼， 多用姜、 桂、 附等溫熱之 藥 ［14 ］ 。“火神派” 流傳至今已有百來年， 其后世的學術 傳人在傳承和發揚 “扶陽思想” 的同時， 并非一味地大 量地使用扶陽藥， 而是把握了 “有是證則用是藥” 的原 則， 堅持臨證診療。因而 ， “扶陽學說” 于今時今日仍 然占有一席之地。老中醫李可在對現代病機的看法 中， 說到 : “現代人體質多虛， 陽虛者十分之九， 陰虛者 百難見一。六淫之中風寒濕邪為害十之八九， 實熱證 百分之一二。地無分南北， 國不論中外， 全球如此。 ” 有學者在中醫體質分類的研究中發現陽虛證者占了 50% ， 提示 “扶陽” 的思想對當今社會疾病的診治仍然 具有重要的指導意義。
2. 2 “消渴腎病” 亦有 “坎中一陽” 不足 “火神派” 關 于 “消渴” 的論述并不多。鄭欽安認為“消渴求之厥 陰” ， 指出 “厥陰風木” 在氣機升降中起著重要的作用。 《四圣心源》 曰 : “木為水火之中氣， 病則土木郁迫， 水 火不交， 外燥而內濕， 下寒而上熱……是以厥陰之病， 下之則寒濕俱盛， 上之則風熱兼作， 其氣然也 。 ” “扶陽 派” 傳人吳佩衡之長孫吳榮祖認為消渴“下焦水津不 固、 上焦津液不升” ， 是 “下寒上熱、 龍騰火浮” 之證 ［15 ］ 。 老中醫李可認為“糖尿病雖在三陰， 但統于太陰” ， 消 渴者燥熱為標， 陽虛為本 ［16 ］ 。《黃帝內經》 曰 : “肥人令 人內熱 ……” ， “內熱” 實際上是表熱、 郁熱之象， 而不 是真熱、 真火， 是在元氣虛衰情況下人體發揮自救功能 的表現。糖尿病病患 “過食肥甘” 首先損傷脾胃， 影響 脾胃的運化、 升降功能， 繼而郁熱內生， 患者往往會出 現午后潮紅之虛熱的表象。而這種上、 中二焦之假熱 象的背后是元氣不足所導致的臟腑的收斂功能虛弱， 使得元氣上浮。一則肝陽過度疏泄而不歸宅， 二則肺 胃不降而氣不歸宅， 久而久之， 傷及元氣， 累及于腎， 形 成 “上實下虛” 的證候。
還有一些扶陽派學者認為糖尿病腎病的主要病機 因素是 “陽虛” 。消渴慢性、 隱匿性起病， 即使早期診 斷， 或由外邪侵襲， 或正氣虧虛， 陽氣既損， 臟腑功能失 調， 兼之糖毒內積， 進而損傷人體元陽之氣， 周而復始， 如環無端 。“坎中一陽” 不足， 腎之氣化功能失常， 脾 腎氣虛衰弱， 升降機能障礙， 濕濁從而內生， 阻滯三焦 氣化， 下注凈府， 隨尿液排出， 可見蛋白尿。朱章志教 授長期從事經方治療糖尿病及其并發癥， 提出陽虛樞機不利是消渴的基本病機之一， 治療當以溫補脾腎之 陽、 和暢樞機為法 ［17 ］ ; 其以 《傷寒雜病論》 立論， 認為消 渴腎病的論治應當“首辨陰陽， 再辨六經” ， 消渴腎病 的病機是 “太少并病” ; 早期病機以 “太陰虛損， 清氣下 陷” 為主， 指出“陽氣不足” 是本源 ， “燥熱” 為衍生標 象; 晚期病機為“少陰寒厥、 陰水泛溢” ， 乃三陰受寒， 少陰為主， 提出太陰重在 “溫運” 、 少陰首在 “溫扶” 、 厥 陰貴在 “溫達” 的治療法則 ［18 ］ 。路付耳發現糖尿病發 病之初其病機不僅有氣陰兩虛， 還兼有陽虛， 糖毒內 虐， 故而主張糖尿病的中醫治法應在益氣養陰的基礎 治則上， 注重解毒扶陽的運用， 以調節陰陽平衡 ［19 ］ 。 黃祥武認為“消渴” 因腎陽虛衰、 熱毒內蘊所致， 提出 “解毒扶陽” 治法， 制立 “解毒扶陽方” ［20 ］ 。 綜上所述， 扶陽學派對“消渴” 的認識以陽虛為 本， 認為消渴腎病亦有 “坎中一陽” 之不足， 擺脫了 “陰 虛燥熱” 的藩籬， 為我們重新認識“消渴” 開辟了新的 思路 ［15 ］ 。 3 “辨陰陽， 用寒熱” 是 “消渴腎病” 的辨治原則 《素問·玉版要論》 有云 : “陰陽反他， 治在權衡相 奪， 奇恒事也， 揆度事也 。 ” 《類經·疾病類》 說 : “水火 失其和， 則為寒為熱 。 ” 《景岳全書·傳忠錄》 說 : “寒熱 者， 陰陽之化也” 。疾病的辨證論治皆有偏性， 或實或 虛， 或寒或熱， 而陰陽是決定疾病性質的根本， 寒熱是 辨別疾病性質的綱領。古往今來的醫家本于 “消渴腎 病” 陰虛燥熱的病機， 臨證選方上以養陰清熱之寒涼 者居多， 對于“陽虛致消” 的理論尚未有統一的認識， 以 “扶陽” 思想指導消渴治療者更是不多見。因此， 溫 熱類藥物在“消渴腎病” 的早期運用比較少有。基于 “消渴腎病” 的病機根本以及 “扶陽學說” 之 “扶陽” 的 精神 ， “消渴腎病” 的辨治不可單純地清熱養陰或是溫 補腎陽 ， “寒熱并用” 的治則應當受到關注。
“寒熱并用” 是在同一方劑中同時使用寒性與溫 性類藥物， 以達到治療目的的配伍方法。臨床上常可 見到 “寒熱并用” 的例子， 而 《傷寒論》 乃是其組方思路 的始祖 。《傷寒論》 中寒性藥與溫性藥并用的方劑很 多， 其 “寒熱并用” 的組方配伍各有用意， 包括調和寒 熱錯雜、 順應生理特點、 去性存用、 佐藥配伍以及重視 正氣等 ［21 ］ 。“消渴腎病” 的治療亦可以引以為鑒。
鄭欽安等 “火神派” 學者認為“消渴” 內熱的癥狀 是表象， 實則是陽氣虛衰 ， “下寒而上熱” 的寒熱夾雜 之證， 下焦的腎元虧虛， 元氣上浮， 使得上、 中二焦出現 燥熱的外候。針對病機， 以寒性的藥物“寒之” ， 解陰 虛燥熱之標; 以溫性的藥物“溫之熱之” ， 治陽虛之本; 此時 “寒熱并用” 得法， 與之 “寒熱錯雜” 的復雜病機證 治契合。再者 ， “消渴腎病” 陰虛燥熱是一直以來公認 的病機特點， 隨著現代生活方式的變化， 陽虛在 “消渴 腎病” 病機中也占有一席之地， 日益受到關注 。“消渴 腎病” 的病機不再單純只有陰虛， 治法上需要隨之調 整。在 “養陰清熱” 的基礎治則上“寒熱并用” 更能兼 顧變生的陽虛證型。
陽氣是人身立命的根本， 生命動力的源泉， 周而復 始， 生生不息 。“扶陽學說” 重視陽氣， 認為“消渴腎 病” 的病機是陽虛兼糖毒內虐。不論是已傷還是未損 的陽氣， 均宜于“養陰” 之時佐以“溫陽” 藥物， 寒熱并 用， 扶助陽氣。
“消渴腎病” 病位在腎， 腎中蘊藏“真陰 ” “腎陽” 。 腎中 “真陰真陽” 常有不足， 寒涼藥物養陰的同時， 不 可避免會耗損一部分“真陽” 。而“寒熱并用” 則可以 制約腎中陰陽一方的消耗。組方時， 適當地投以入腎 經的溫陽藥物， 順應腎臟的生理功能， 固護陰陽。 此外 ， “消渴腎病” 以 “養陰清熱” 為基本大法而分 期論治， 久病陽氣易傷， 在“寒用” 的基礎上佐以溫陽 之品， 以溫性藥物牽制涼性藥物的寒涼偏性， 取其養陰 之功用， 即所謂去性存用也。
4 小結
總而言之， 中醫理論中疾病的治療講究辨證論治， 有是證則用是藥。鑒于 “消渴腎病” 復雜的病機， 單純 “清熱” 或是 “溫補” 不足以兼顧變生的病證， 治療上宜 因時、 因地、 因人施治， 治法上應予重視 “寒熱并用” 。
來源：遼寧中醫雜志 作者：孫玉霞 李屹
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