杜亮亮 熊林波
湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)院 湖南省岳陽(yáng)市 414000
【摘 要】目的：探討熊林波教授辨證論治內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)。方法：根據(jù)熊林波教授40 余載經(jīng)驗(yàn)辨證氣、血、陰、陽(yáng)、痰濕、氣郁、血瘀幾個(gè)方面施治內(nèi)傷發(fā)熱。治本為主，標(biāo)本兼治。結(jié)果：辨證論治虛勞而熱身熱自退。結(jié)論：熊林波教授辨證論治內(nèi)傷發(fā)熱在臨床病例獲得良好效果。
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關(guān)鍵詞內(nèi)傷發(fā)熱；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；熊林波
內(nèi)傷發(fā)熱指以臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡所致發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病癥。多表現(xiàn)為低熱或五心煩熱，一般起病較緩，病程較長(zhǎng)。熊林波教授為湖南省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，從業(yè)40 余載，現(xiàn)總結(jié)熊老在中醫(yī)辨證內(nèi)傷發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)如下。
1 抓內(nèi)因，善調(diào)理
《諸病源候論? 虛勞熱候》曰：“虛勞而熱者，陰氣不足，陽(yáng)氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也。”論其病機(jī)多是素體虛弱，久病失于調(diào)理，致氣血陰陽(yáng)虧損，陰陽(yáng)失衡，若中氣不足者，內(nèi)生陰火，則為氣虛發(fā)熱；若久病不愈者，必心肝血虛，血虛陰傷，陰虛不能斂陽(yáng)，陽(yáng)氣外浮，屬血虛發(fā)熱；若素體陰虛者，熱病日久，耗傷陰液，陰精虧損，當(dāng)為陰虛發(fā)熱；若久病氣虛者，氣損在前，陽(yáng)損在后，虛陽(yáng)外浮，則為陽(yáng)虛發(fā)熱。若脾胃受損，中焦氣虛，脾虛不能化生陰血，運(yùn)化失職，以致痰濕內(nèi)生，痰郁化熱者，當(dāng)辨為痰濕郁熱；若長(zhǎng)期情志不暢，肝氣不能條達(dá)，氣郁日久化火，則使血行瘀滯，可引起氣郁發(fā)熱；若長(zhǎng)期慢性失血或循環(huán)不暢者，致陰血不足，不能斂陽(yáng)，淤血阻滯，引起血瘀發(fā)熱。臟腑損傷分前后，同歸而殊途，宜追其源頭，截其分支，陰平陽(yáng)秘，調(diào)理臟腑，使氣血陰陽(yáng)重歸平衡。
導(dǎo)師在臨床診治中非常重視“元?dú)庵荆抵畼小保⒁躁庩?yáng)調(diào)理的思想貫穿始終。在補(bǔ)脾益氣方面特別強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的生長(zhǎng)和升發(fā)，只有谷氣上升，元?dú)獬渑妫鷻C(jī)才能活躍，五臟重歸平衡，陰火潛藏，身熱自退；反之，如陰火上沖則會(huì)產(chǎn)生各種病證。《脾胃論》曰：“內(nèi)傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷，熱既傷氣。”脾胃損傷后，心肺最早受傷，故治應(yīng)“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火”。
2 分型論治，隨證加減
導(dǎo)師治療內(nèi)傷發(fā)熱多從氣、血、陰、陽(yáng)、痰濕、氣郁、血瘀幾個(gè)方面辨證施治。
氣虛發(fā)熱者導(dǎo)師首選補(bǔ)中益氣湯。他認(rèn)為：“脾胃虛者，飲食勞倦，心火旺盛，乘其土位，肺氣受邪，治則應(yīng)黃芪重用，人參與甘草次之，以充其氣。黃芪益肺氣而閉腠理，使自汗止，元?dú)獬洌簧洗瓪舛陶咭匀藚⒀a(bǔ)之；心火乘脾者，加炙甘草以瀉心火而補(bǔ)脾胃。”白術(shù)能補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；柴胡、升麻既能升胃氣，又引君藥上行，助君藥固護(hù)肌表；陳皮能健脾和胃，行氣寬中又助陽(yáng)氣上升，以散滯氣。
血虛發(fā)熱多選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，方中重用黃芪大補(bǔ)脾肺，氣血生化有源，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，一陰一陽(yáng)，使氣血旺盛，虛熱自退。
陰虛發(fā)熱治療應(yīng)以滋陰清熱，潛陽(yáng)瀉火為原則，認(rèn)為陰虛發(fā)熱多以肝陰虛為主，治療多選用一貫煎加減，并重用生地以滋養(yǎng)肝腎之陰血，枸杞補(bǔ)肝腎、益精血；用當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)血，補(bǔ)中有行；沙參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴；丹皮、梔子滋陰清熱；川楝子疏肝泄熱，順其條達(dá)之性；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，兼清虛熱。
陽(yáng)虛發(fā)熱者導(dǎo)師善用四逆湯加減，此方善治陽(yáng)衰陰盛之證，方中附子大辛大熱以壯腎陽(yáng)為君，腎陽(yáng)得復(fù)則一身之陽(yáng)皆足。又取干姜溫中散寒，使脾陽(yáng)復(fù)溫。二藥同用，一溫先天之陽(yáng)以生后天，一溫后天之陽(yáng)以養(yǎng)先天，相得益彰。甘草補(bǔ)元?dú)猓ń?jīng)脈，利血?dú)猓⒛苤平街途?/p>
血瘀發(fā)熱多選用血府逐瘀湯加減，方中用桃仁破血行滯，丹參活血祛瘀，赤芍清熱涼血，枳殼寬胸行氣，配伍柴胡，共奏理氣行滯之功，使氣行則血行。
痰濕發(fā)熱型多采用黃連溫膽湯加減，方中半夏辛溫升散，黃連苦寒降下，共成辛開苦降之配伍，既能開結(jié)暢氣，又能清熱散結(jié)、暢利中焦。
氣郁發(fā)熱者多采用丹梔逍遙散加減，丹皮清熱涼血，與梔子配伍，有清宣郁熱、解郁除煩之功，并能導(dǎo)熱下行；白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，共為臣藥。茯苓、白術(shù)健脾益氣，化痰祛濕，使氣血生化有源；生姜和中達(dá)郁，薄荷疏散肝郁，郁金、香附理氣，酸棗仁、琥珀安神寧志，甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，共為佐藥。
臨證時(shí)如氣郁重者加枳實(shí)、丹皮；氣虛甚者合用四君子湯以補(bǔ)脾益氣；肝火上炎者加菊花、鉤藤；陰虛甚者，加麥冬、石斛、枸杞子等以滋補(bǔ)陰液；失眠者，加酸棗仁，夜交藤以養(yǎng)心安神；心神不安或盜汗甚者者加牡蠣、龍骨；血虛者加鹿角膠、阿膠；脾虛重者加黨參、黃芪；熱較甚大便秘結(jié)者加大黃；血瘀重者加赤芍、川芎；濕邪蒙竅而頭腦昏沉者，加藿香、佩蘭化濕利濁。臨證加減，如是種種。
病案舉隅
劉某，女，50 歲，體溫39℃月余，院外診斷為發(fā)熱查因，風(fēng)濕免疫疾病待排，曾應(yīng)用強(qiáng)的松、抗生素治療近1 月無效。熊教授師會(huì)診時(shí)仍發(fā)熱，且多以上午為甚、體溫維持在38.5℃左右，證見：倦怠懶言、發(fā)熱、手心熱甚、面色萎黃、納呆、舌苔淡白、脈細(xì)數(shù)無力。熊教授辨為氣虛并陽(yáng)火上乘。以甘溫除熱為法，選補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪30g，西洋參20g，陳皮、川芍、白術(shù)、當(dāng)歸各15g，石膏、銀柴胡、甘草各10g，石斛、升麻、生姜6g，大棗3 枚。服藥7 劑，體溫降至37.5℃。二診體溫恢復(fù)正常，余證大減。繼服7 劑，鞏固療效。
按：本案辨為內(nèi)傷氣虛發(fā)熱，從外感治療多無效，補(bǔ)中益氣湯是李東垣為治氣虛發(fā)熱而創(chuàng)，方中“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，炙草補(bǔ)中氣”，此三味為“除濕熱煩熱之圣藥”。臣以白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，此案患者陰虛較甚，故改用西洋參益氣養(yǎng)陰生津，銀柴胡能退虛熱，加用少量石膏清熱止渴除煩，石斛滋陰降火，升麻引經(jīng)上行，甘草調(diào)和諸藥，共奏清熱生津，益氣和胃之功，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，陰火潛藏，身熱自退。
作者簡(jiǎn)介
杜亮亮（1980-），男，山西省洪洞縣人。2009 年畢業(yè)于四川醫(yī)科大學(xué)（原瀘州醫(yī)學(xué)院），碩士。
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