國際心肺復蘇指南亦幾經(jīng)修訂，但是對于心臟驟停，尤其是發(fā)生在院外的心臟驟停復蘇成功率仍然很低 。
作者：邵菲 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 急診科
審稿：唐子人 吳彩軍
來源：醫(yī)學界急診與重癥頻道
心臟驟停目前已成為全世界范圍內(nèi)急救醫(yī)務人員、政府部門乃至普通民眾所面對的重要公共衛(wèi)生事件。 雖然近年有關(guān)研究取得了較大進展，國際心肺復蘇指南亦幾經(jīng)修訂，但是對于心臟驟停，尤其是發(fā)生在院外的心臟驟停復蘇成功率仍然很低 。
筆者團隊通過使用國際心肺復蘇登記標準--UTSTEIN模板第一次對北京市院外心臟驟停預后進行匯總分析。通過分析得出，北京城區(qū)每年 OHCA 發(fā)生率 81/10萬人口。該發(fā)生率與此前歐洲及北美國家所做報道相近（從 87.4 ~ 96.5/10 萬人口），但是要高于亞洲其他國家（65.4/10 萬人口），低于澳大利亞所做報道（108.9/10 萬人口）。
本研究結(jié)果表明：
① 在心源性心臟驟停患者中，小于或等于 60 歲的患者出院存活率要高于大于 60 歲的患者。然而，本研究近 2/3 的人群均在 60 歲以上。
② OHCA 最常發(fā)生的場所為家中，本研究共有 74.5% 的病例發(fā)病地點在家中，與國外所報道的 60% ~ 80% 相近。
③ 同時發(fā)現(xiàn) 15.5% 的心臟驟停發(fā)生在公共場所，包括工作單位、街道以及大型集會場所等，這一點明顯低于此前國外的一些報道。
生存鏈前兩環(huán)與目擊者息息相關(guān)
對于院外心臟驟停的目擊情況報道差異較大，從 47% 至 80%。我們的研究顯示，大部分的目擊病例發(fā)生在公共場所，而不是家中。經(jīng)過目擊的心臟驟停患者的預后明顯要好于那些未經(jīng)目擊的患者，這與過去所進行的研究報道結(jié)論一致。本研究中，73.6% 的心臟驟停病例經(jīng)過目擊，總出院存活率為 1.6%，而未經(jīng)目擊的患者生存率僅為 0.4%。
國外近年來一些設計嚴謹?shù)难芯恳呀?jīng)證實一些可以有效提高院外心臟驟停存活率的方法，這些包括電話派遣員根據(jù)指南指導心肺復蘇，目擊者施行心肺復蘇，非醫(yī)務人員進行早期除顫等。這些環(huán)節(jié)都涉及到了生存鏈的前兩環(huán)，即早期識別并啟動急救系統(tǒng)和早期心肺復蘇，而這些均與發(fā)現(xiàn)者有極大關(guān)聯(lián)。
1. 目擊者施行心肺復蘇
我們的研究顯示在心源性心臟驟停患者中，有 11.4% 的病例由目擊者施行了復蘇。然而，通過比較發(fā)現(xiàn)，目擊者施行心肺復蘇對于預后并沒有顯著影響。這與之前用 UTSTEIN 模板所做的一些報道結(jié)果相比是令人遺憾的。
究其原因可能與公眾對心臟驟停識別能力差，對基本生命支持的實施能力低有關(guān)。北京與發(fā)達國家的緊急醫(yī)療系統(tǒng)不同：派遣員不會在電話中指導目擊者施行心肺復蘇，而院前急救人員在趕往發(fā)病地點的途中，也不會給目擊者復蘇指導。
2. 初始心律對預后的影響
眾所周知，初始心律為室顫的預后要明顯好于停搏。有報道出院存活率可以提高 3.5 倍。然而，在本研究中，北京城區(qū)的院外心臟驟停患者初始心律大多數(shù)為停搏（62.3%），室顫只占 11.1% 的病例。通過我們的統(tǒng)計，也可以發(fā)現(xiàn)室顫或者室速的預后遠高于停搏。
3. 院外心臟驟停預后的決定因素
對于心源性心臟驟停的總體存活率僅為 1.3%，這一結(jié)果低于北美及歐洲一些國家和地區(qū)通過UTSTEIN模板所做的研究。但是與亞洲國家在此前所做的報道結(jié)果相近。長久以來，院外心臟驟停的預后被認為決定于以下因素：
① 初始心律為室顫/室速
② 目擊下驟停
③ 目擊者施行心肺復蘇以及早期除顫
如果缺乏以上因素，在施行高級生命支持時通常已經(jīng)錯過最佳復蘇時機。故對于獲得較好的生存率，降低生存鏈中不同環(huán)節(jié)的時間間隔是至關(guān)重要的。
生存鏈不同環(huán)節(jié)的時間間隔如何降低？
本研究中，從呼叫到救護車抵達發(fā)病現(xiàn)場的平均時間為 16 分鐘。這一結(jié)果與其他急救系統(tǒng)相比并不令人滿意。其原因一方面是在擁擠的城市中會出現(xiàn)較慢的反應時間。原因包括交通堵塞、高層樓房以及急救車無法抵達的街巷等；而另一個方面是可提供的院前急救資源。派遣員需要根據(jù)患者的病情派遣合適的車輛至發(fā)病地點。然而，當急救資源匱乏時，急救系統(tǒng)會選派最近的車輛，而不一定是最適合的車輛趕赴現(xiàn)場。例如，有些心肺復蘇是由院前醫(yī)生一人完成，沒有護士或擔架工的輔助。這可能會影響復蘇質(zhì)量。
我國是人口大國，也是心臟驟停高發(fā)的國家，就我國目前院前急救的經(jīng)驗來看：
① 很多地區(qū)尤其是地方城鎮(zhèn)急救醫(yī)療體系，仍然存在著院前急救資源匱乏，調(diào)度不合理、反應時間較長的特點。
② 同時我國目擊者心肺復蘇極少，對于心臟驟停的發(fā)生，普通目擊者識別困難，對于基本生命支持技能匱乏。
③ 很多群眾對于公共場合近幾年來在公共場所逐漸安裝的 AED 還是非常陌生，多數(shù)發(fā)生在家中和公共場所的心臟驟停事件還是選擇呼救并等待。
對此，我們從政府部門到臨床醫(yī)務工作者，都應更加重視并采取有效的健康戰(zhàn)略和實際手段予以改進。
