隨著老齡化社會的到來，我國老年人絕對數呈增高趨勢，骨性關節炎患者人數亦增多，尤其是膝關節等大關節的發病率、致殘率亦呈增高趨勢，這引起了科研工作者、醫生的高度關注。國內外診治膝骨性關節炎大多采用美國風濕病學會（ACR）1995年頒布的膝骨性關節炎的診療指南。我國于2002年由中華醫學會風濕病學分會制定了《骨關節炎診治指南（草案）》，并由中華醫學會骨科分會制定了《骨關節炎診治指南（2007版）》。2012年美國骨科醫師協會（AAOS）制定了《膝關節骨關節炎循證醫學指南》（第2版）。
以上指南診斷標準依然以膝關節X線檢查為主要診斷方法，關注的病理因素依然是“關節軟骨”的相關問題，治療方法的選擇依據循證醫學的證據。20世紀初，國外學者認為膝骨性關節炎（KOA）是一種動態變化的病理現象，不僅反映關節軟骨破壞和修復之間的平衡失調，還反映骨、滑膜、關節囊、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復之間的平衡失調。在此理論基礎上的治療，不應該只針對“關節軟骨的退變”以及繼發的“關節周圍的骨質增生”，應該是“筋骨并重”，重視膝關節周圍軟組織的作用。本文從另外一個視角重新認識膝骨性關節炎的診斷、防治，提供一種新的思路與方法。
正確選擇膝骨性關節炎的檢查手段
目前學術界公認的影像學檢查包括X線、CT、核磁共振（MRI）等，這些檢查不僅可以幫助確診KOA，而且有助于評估關節損傷的嚴重程度，評價疾病進展和治療反應，及早發現疾病或相關的并發癥。選擇哪一種影像學檢查，取決于醫師的認知水平、患者的經濟水平以及其他條件。選擇正確的檢查方法，不僅可以快速診斷疾病，得到有效的診治，還可以節省患者的費用。
目前國內外醫師將X線檢查作為KOA的常規檢查，并將膝關節X線測量與WOMAC評分進行多重線性回歸分析，認為膝關節X線測量可以在一定程度上反映WOMAC評分的情況，正位片上脛骨角、關節間隙角與WOMAC評分的相關性最大，可用于評估患者治療前后的功能恢復情況。武建運等嘗試將下肢全長X線片測量、分析與人工膝關節置換術前規劃結合起來，認為術前進行下肢全長X線片測量、分析，可使術中截骨變得更加合理、個體化。
X線表現的嚴重程度與臨床癥狀的嚴重程度和功能狀態并無嚴格的相關性，許多有明顯影像學改變的關節，臨床癥狀并不典型；而有明顯癥狀的X線表現并沒有骨贅、關節間隙的改變，Altman稱之為放射學陰性OA。在早期KOA的診斷中，X線檢查大多無陽性表現。因此，臨床上單純依靠X線片作為診斷依據缺乏說服力，需要增加膝關節內及周圍軟組織的檢查指標。MRI檢查，不僅可以早期發現關節內滑液滲出、軟骨下骨水腫、滑膜炎和交叉韌帶或半月板的損傷，還可以早期排除骨腫瘤和缺血性骨壞死等疾病。MRI檢查的劣勢是價格昂貴，在基層不易普及。肌骨超聲作為一種無創、簡便、可實時動態檢查的檢測手段，目前已廣泛應用于臨床診斷KOA。
丹麥的Riecke等橫斷面觀察了45例患者的肌骨超聲表現，以內外側關節間室的形態學、炎癥變化以及關節積液5個方面為主，得出結論：肌骨超聲評分觀察KOA具有較好的可靠性及有效性，與標準的X線片相比，具有較高的準確度。筆者前期研究結果表明，肌骨超聲可以對膝關節肌肉、肌腱進行實時動態觀察，對關節積液以及滑膜、半月板和韌帶等組織液具有良好的顯影效果，尤其是在OA早期，有特征性的超聲聲像改變。
“筋骨并重”論膝骨性關節炎的防治
《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。古人已經認識到膝關節是“筋之府”。KOA病程漫長，整個疾病過程表現為由輕到重、由淺到深、由筋到骨的發展過程和規律。病理改變多樣，涉及關節滑膜、軟骨、骨等多種組織，不同時期主要的病理組織和改變表現亦不同。早期骨性關節炎表現為筋肉萎軟，尤其是股內側肌萎縮，即表現為“筋病”；失治或誤治可導致骨病，即筋骨同病。正如《素問·痹論篇》所說“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。因此，需重視膝關節周圍軟組織，早期及中期的主要致病原因和病理表現是“筋傷”“痹癥”，即發病表現以軟組織損傷為主。
筆者在前期研究中提出“筋傷”是導致膝關節功能下降的主要原因，“痹癥”是導致KOA患者膝關節疼痛的主要原因。主張在骨性關節炎早中期集中治“筋”，兼顧治“骨”，提倡積極地行肌肉功能鍛煉，達到“標本兼治”的目的。朱振安也強調了運動在早期治療膝骨性關節炎中的重要作用。江巖等探討了有氧運動對膝關節軟骨的作用機制，從另一方面闡述了鍛煉“筋”對“骨”的影響。而張輝等應用針刺和拉伸滅活膝關節肌筋膜疼痛觸發點來治療KOA，從臨床效果佐證了治療KOA“筋骨并重”的重要性。
注重膝關節周圍軟組織在KOA發病中的重要作用，是不是對“骨”就置之不理了？顯然不是。早期“筋傷”，若不及時加以干預，晚期發展至“筋骨同病”的階段，“筋傷”和“骨病”兩方面互相作用影響，導致“骨病”發生。而骨病發生后，又會進一步影響筋的狀態，產生惡性循環，最終導致筋骨同病。一旦出現膝關節內翻或外翻畸形，就需要截骨手術恢復正常的下肢力線。王天翀等應用腓骨截骨治療以內側間隙疼痛為主要表現的膝骨性關節炎，認為腓骨截骨術操作簡單，創傷小，術后疼痛減輕明顯，關節功能恢復良好，是治療骨性關節炎膝內翻的有效方法。而侯延超等應用脛骨高位截骨治療內側間室骨性關節炎，并觀察了中長期療效，認為脛骨高位截骨治療膝骨性關節炎（內側間室關節炎）只要手術指征掌握適當，術后積極鍛煉，其中長期療效滿意。
總之，膝骨性關節炎是一種動態變化的病理進程，臨床實際中，應根據疾病的發展階段，選擇正確的檢查方法；而在治療過程中，應“筋骨并重”，充分認識膝關節周圍軟組織的重要作用。
