接上文
3
以方測癥，審癥求因
對內容比較簡略的醫案.我們可以采用“以方測癥，審癥求因”的方法，加以探討、鉆研。
舉例：
（1）脈細。熟地，當歸，川石斛，茯神，炙草，麥門冬。
（2）活血宣筋。歸身，牛膝，穿山甲，杜仲，乳香，桃仁，生虎脛骨，紅花。
《未刻本葉氏醫案》
○
以上二例，均系葉天士醫案。因葉氏是清代名醫，診務極忙，多數醫案比較簡略。但也有比較詳細的。
說明：
笫一例的案語，只有“脈細”二個字。血虛可以脈細，氣虛、陽虛、陰虛都可以脈細，究竟是什么虛呢？我們先從處方來分析，然后再測癥求因。處方一共用了六味藥，即熟地、當歸補血；石斛、麥冬養陰；茯神、炙草益氣安神。從處方來推測癥狀，患者神疲乏力，夜寐不安，頭暈，面色少華，口干，脈細，舌質淡，苔薄膩。再從癥狀來探求病因病機，由于陰血不足，心失所養，故夜寐不安；血虛不能上榮于頭面，故頭暈，面色少華。
第二例的案語，只有“活血宣筋”四個字，沒有脈癥和病因病機，只講治療原則。我們還是從處方來分析一下共用了八味藥，牛膝、杜仲、虎脛骨補肝腎，強筋骨；歸身、穿山甲、乳香、桃仁、紅花養血化瘀止痛。葉氏把治療法則，概括為“活血宣筋”。從處方來推測癥狀，患者腰膝酸軟疼痛，遇寒或勞累更甚，脈細，舌質淡青。再從癥狀來探求病因病機，勞傷過度，以致肝腎兩虛，筋骨失養，陽氣不運，氣血痹阻。
從上述二例來看，我們運用“以方測癥，審癥求因”的方法來閱讀古人醫案，如果把這些記錄簡略的醫案，加以歸類，綜合分析，就可以從中學習到古代醫學家的臨床經驗。但是，這類醫案對初學者來講，不是主要學習的內容。
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虛心學習，觸類旁通
近年來各地出版了許多著名老中醫醫案，這是祖國醫藥學偉大寶庫中的重要組成部分。值得我們虛心學習。并在鉆研、理解的基礎上，觸類旁通，不斷提高我們的臨床水平。
舉例：
（1）肝氣：孫XX,女，44歲，農民。
初診：1965年10月20日。飲食甚少，時有噯氣，腰背酸楚，睡眠不安，舌苔薄膩，脈象濡滑。肝胃不和，痰濕交阻，通降失司，病已一月。治以調理肝胃而化濕濁。
白蒺藜三錢，廣郁金三錢，蘇梗二錢，川樸一錢，茯苓三錢，姜半夏三錢，枳殼二錢，青陳皮各錢半，陳香櫞皮二錢，炒谷麥芽各三錢。三劑。
二診：10月23日。服藥后，胃納略振，噯氣大減，夜寐不安，心跳，背部酸痛。苔膩漸化，脈細。再予疏肝理氣，佐以寧神。
白蒺藜三錢，廣郁金三錢，蘇梗三錢，姜半夏三錢，青陳皮各錢半，赤白芍各二錢，陳香櫞皮三錢，炒谷麥芽各三錢，真珠母五錢(先煎)三劑。
（2）心悸：吳XX，女，52歲，干部。
初診：1974年12月6日。胸悶、心悸及早搏已二年，近一年來早搏頻繁。北京某醫院診斷為“冠心病”。同年11月5日在上海某醫院檢查心電圖：心率94次/分，頻發性室性早搏；胸透：主動脈伸展遷曲，左室稍豐滿。目前胸悶心慌,睡眠時好時差，四肢麻木，目干羞明。脈細帶數(88次/分），時有結代，舌胖苔薄膩。此乃胸陽痹阻，氣失宣通，絡脈瘀塞，血流不暢。治擬溫通心陽，理氣化瘀。
桂枝二錢，瓜蔞皮三錢，旋復梗三錢，郁金三錢，赤白芍各三錢，枸杞子三錢，降香二錢，炙甘草二錢，茶樹根一兩，青陳皮各二錢。六劑。
三診：12月20日。上方共服十二劑。自覺心悸、胸悶、下肢麻木等癥均減。心率82次/分，早搏10次/分左右。再守原意。
瓜蔞皮三錢，旋復梗三錢，都金三錢，赤白芍各三錢，炙甘草二錢，杞子三錢，佛手干二錢，茶樹根—兩。四劑。
末診：1975年1月7日。上方加減共服十八劑。胸悶已除，心悸基本消失。脈細帶數(88次/分），無結代。心電圖復查提示：竇性心動過速(103次/分）。
患者治療一月，服藥三十劑，癥狀明顯改善，早搏消失，離瀘回京。
○
說明：
第一例肝胃不和，濕濁中阻，故用四七湯加味調理肝胃而化痰濁。所以睡眠不安者，即《內經》所謂“胃不和則臥不安”。黃老認為：本案不必重用養心安神之劑，采用和胃化濕，使胃氣和降，睡眠亦能改善。藥后納增寐安，苔膩漸化，再守原意，鞏固療效。
第二例患者胸悶、心悸、脈結代已久，某醫院診斷為“冠心病”。病胸陽痹阻，氣失宣通，絡脈瘀塞，血流不暢所致。首先用桂枝薤白栝蔞湯合旋復代赭湯加減，以溫通心陽為主。黃老所以未用薤白頭、代赭石，前者因有強烈的蔥蒜氣，患者曾服此藥，容易引起泛惡；后者因患者經常胸悶，用重鎮之品，恐引起窒悶感。方中旋復梗消痰順氣，郁金理氣解郁，降香降氣寬胸，瓜蔞滑潤散結，此'四味有不同程度的擴張冠狀動脈或降血脂作用。茶樹根對控制早搏有一定的療效。二診時患者口干，故去桂枝、降香之辛溫。以后續予原方加減，先后共計服藥三十余劑，胸悶已除，心悸基本消失，脈無結代，遂攜藥離瀘返京。
叁
怎樣寫好醫案？
對于這個問題，我提出下面幾點不成熟意見，以供參考。
1
初診的醫案盡可能寫得詳細些，發病的時間，簡要的病史要記一下。例如黃老的醫案：“胸悶、心悸及早搏已二年，近一年來早搏頻繁”。這樣扼要的提一下，簡單明了。
2
敘述癥狀要具體，同類癥狀，盡可能放在一起。例如：“頭昏耳鳴，心慌失眠，便秘，口干”，不要寫成“頭昏，便秘，耳鳴，口干，心慌”等。否則癥狀寫得凌亂，層次不清，也會影響辨證時的思路。
3
在辨證時可以采用兩種形式:一種是把癥狀寫好后，作一個概括性的辨證分析，例如黃老醫案把肝氣病例歸納為“肝胃不和，痰濕交阻，通降失司”;把心悸病例歸納為“胸陽痹阻，氣失宣通，絡脈瘀塞，血流不暢”；另一種是把癥狀寫一段，分析一段，例如肝氣病例也可以這樣寫：“患者肝氣郁滯，胃失和降，以致飲食甚少，時有噯氣，胃不和則臥不安，痰濕交阻，故舌苔厚膩，脈象濡滑，治擬調理肝胃而化痰濕，四七湯加味”。
4
復診時的醫案，可以相對的簡要一些。但對癥狀、辨證分析的變化，均應有所反映。例如初診時“飲食甚少，時有噯氣，舌苔厚膩”，復診時“胃納略振，噯氣大減，苔膩漸化”，這樣把服藥后的變化情況都反映出來，有利于進一步辨證用藥。如果在病機方面有變化，也應該寫清楚。例如用了四七湯中的厚樸、半夏等溫燥藥，如果“苔膩漸化，舌尖紅，口干欲飲”，可以說明“痰濕漸化，須防胃陰受傷。再擬調理肝胃，略佐清養胃陰。原方去厚樸、半夏加南沙參四錢、麥冬三錢”等等。
5
在繕寫醫案時，還要體現中西醫結合。例如心悸的病例，外院診斷為“冠心病”，并把心電圖、胸透等結果都記錄在醫案中，這樣更有利于搞好中西醫結合、提髙臨床療效和便于總結經驗。
肆
結語
前人醫案是祖國醫藥學偉大的寶庫中的重要組成部分。學習醫案可以幫助我們提高中醫理論水平，廣開思路，擴大眼界；寫好醫案可以提高我們臨床辨證能力和有利于總結經驗。而在學習和繕寫醫案的同時，必須打好必要的基本功，例如熟練地掌握方劑、藥物的組成和運用等等，從而提髙閱讀和繕寫醫案的能力，更好地為繼承發揚祖國醫藥學和搞好中西醫結合作出應有的貢獻。
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