瘧病脈證并治第四
附方
牡蠣湯。治牡瘧。
柴胡去半夏加栝蔞湯。治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。
導讀：《金匱要略》編輯按照劉渡舟編著《金匱要略詮解》中分類方法，按照第幾章第幾條標注。注釋多選清代、近現代醫家著作，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。歡迎大家留言補充名家論述或者發表自己的注解！
清·尤怡《金匱要略心典》
牡蠣湯
按此系宋孫奇等所附，蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣。趙氏云：牡蠣軟堅消結，麻黃非獨散寒，且可發越陽氣，使通于外，結散陽通，其病自愈。
柴胡去半夏加栝蔞根湯
柴胡桂姜湯
趙氏曰：此與牡瘧相類而實非，牡瘧邪客心下，此風寒濕痹于肌表。肌表既痹，陽氣不得通于外，遂郁伏于營血之中。陽氣化熱，血滯成瘀，著于其處，遇衛氣行陽二十五度及之，則病作。其邪之入營者，既無外出之勢，而營之素痹者，亦不出而與陽爭，故少熱或無熱也。是用柴胡為君，發其郁伏之陽，黃芩為佐，清其半里之熱，桂枝、干姜，所以通肌表之痹，栝蔞根、牡蠣，除留熱，消瘀血，甘草和諸藥，調陰陽也。得汗則痹邪散，血熱行，而病愈矣。
清·沈明宗《張仲景金匱要略》
牡蠣湯，治牡瘧。
牡瘧，即仲景謂瘧多寒者是也。因衛邪多而拒格營之微邪不出，所以寒多熱少，故以牡蠣收陰養正而截瘧，甘草和中以麻黃取汗通陽，而驅營分之邪，蜀漆以吐上焦衛分之熱，深得仲景之意，故附錄參考。
柴胡去半夏加瓜蔞根湯，治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
小柴胡湯，陰陽表里兩解之方也。瘧乃營衛風寒兩受之證，故用之而為兩解。余謂方中加芎、歸，以驅營分之邪尤妙。若瘧病發渴者，木火乘于胃中，消耗津液，故去半夏之燥，加瓜蔞根，清熱生津止渴，則營衛和而瘧自愈。勞瘧必因擾動營衛不和所致，以此和之，故亦治也。
柴胡桂姜湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。
寒多微有熱，亦三七、二八之分也。衛邪入營則寒，營邪相隨衛氣行陽則熱，此衛邪多而營邪少，衛實拒格，營中微邪不能外出與衛氣相爭為熱，故寒多微有熱。若衛邪過盛，營邪全不能出，但寒不熱耳。方用柴胡、桂枝、甘草以驅衛分之邪，黃芩、半夏、瓜萎根清熱化痰而和里氣，干姜溫散營血之微寒，牡蠣以破堅壘而益真陰。俾汗出則衛邪自去，瘧病頓除，故服一劑如神。
劉渡舟《金匱要略詮解》
牡蠣湯治牡瘧。
本方尤在涇云：此系宋孫奇等所附，蓋亦蜀漆散之意，而外攻之力較猛矣。趙氏云：“牡蠣軟堅消結，麻黃非獨散寒，且可發越陽氣，使通于外。結散陽通，其病自愈”。
柴胡去半夏加栝樓湯治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
本條是論用柴胡去半夏加栝樓根湯易治瘧病發渴和勞瘧日久不愈的治療方法。徐忠可認為：“瘧邪亦在半表里，故入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱，此少陽之象也……所以小柴胡亦為治瘧主方。渴以半夏易栝樓根，亦治少陽成法也。攻補兼施，故亦主勞瘧”。方中柴胡、黃芩和解少陽，而透邪清熱，人參、甘草、生姜、大棗補脾生津，調和營衛，護正拒邪；栝樓根生津潤燥，清熱止渴。因本方有補養氣陰的作用，故又可治日久不愈的“勞瘧”。
柴胡桂姜湯治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。
瘧病者，夏傷暑熱，營陰被損，又與秋日感受涼風，衛陽被傷有關。營衛兩傷，陰陽失調，故寒多熱少，或但寒無熱。
治以柴胡桂姜湯。桂枝和太陽之表，干姜溫太陰之里，栝樓根生津滋液，軟堅和陰；柴胡疏利肝膽，以解少陽之邪；黃芩清膽以肅三焦之熱；甘草和中，而調和陰陽。本方服后微煩是陽復的機轉，為藥已中病。復服汗出則三焦通達，氣行津布自愈。
胡希恕《胡希恕金匱要略講座》
我們看看底下，底下這都是林億他們校對《金匱要略》的時候，他們看著覺得過簡了，就從《千金》啊、《外臺》啊里頭找，找到了，他就附到這里。第一個牡蠣湯，這個牡蠣湯和上面的牡蠣散差不多，他沒有擱龍骨，而擱牡蠣了，這個牡蠣和龍骨的作用差不多，都鎮靜藥。那么另外呢，擱麻黃甘草湯，這個麻黃甘草湯，如果他是表實無汗，那么這類的牡瘧，當然要擱這個方子；要如果有汗，而不是表實的，麻黃是不能用的，那當然還是得用上面的了。這兩個都說的是牡瘧，牡瘧也就是我們在臨床上看到的有可汗或者不可汗的，我們在這兩個方子可以擇取其一了。
那么在這個方子后頭，他說的很清楚，他說右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黃，去上沫，得六升內諸藥，煮取三升，溫服一升，若吐，則勿更服，這個他說的更清楚一點，這個藥是吐的，得了快吐，不要連續吃了，止后服，停后服。所以上邊那個我們說的牡蠣散，也是吐劑，它以蜀漆為主藥嘛，蜀漆是吐水、吐痰的藥，古人管它叫作截瘧。后世把這個蜀漆亂用了，如果沒有停痰、停飲的瘧疾，不能用這個藥。后來拿它當一個截瘧，就是截止那個截，瘧疾啊，鬧得挺兇，就給他硬吐下子，這就可以把它截斷了，其實不是這個事。看這個方劑的應用，其實這里吐的是飲、水，由飲、水造成的但寒無熱，古人叫做牡瘧，確有這種證侯，你可以用蜀漆散、蜀漆湯都可以啊，就看他是可汗與不可汗，用這兩個方子都可以的。如果沒有水，這個方子是不能用的，用什么呢？還是用柴胡劑，就是這個道理。所以后世光看到這個蜀漆，吐能治瘧疾，可是不知道是什么情形下用，就濫用的這個藥，這東西會虛人的，沒對證濫用是不對的。這是林億他們在《外臺》里頭找出的這個牡蠣湯。
底下呢，柴胡去半夏加栝蔞湯治瘧病發渴者，亦治勞瘧。柴胡去半夏加瓜蔞湯，就是小柴胡湯把半夏去了，加了瓜蔞。半夏治嘔的，瓜蔞解渴啊。所以治瘧病發渴者，就是小柴胡湯證，不嘔而渴，可以用這個柴胡去半夏加瓜蔞根來主治之。也治勞瘧，所謂勞瘧也是虛啊，經久不愈，這個瘧疾虛人的厲害啊，所以瓜蔞根這個藥，它是補虛的，在這也看出來了。這個渴不像石膏證，石膏證是因熱而造成的渴，這個瓜蔞根是津液虛造成的渴，雖然這兩個都治渴，但是治的渴不同。所以如果這個瘧疾，經久不愈，人虛衰的利害，用這個方子也可以的。所以我們治肝炎，見這個人啊沒力氣，用柴胡桂姜湯，它補虛，我對瓜蔞根很有點經驗，它是起這個作用的，這是一種。這是林億他們看到有這么一個方劑，在外臺里頭他摘引來了，其實仲景的話都概括里頭了。
柴胡姜桂湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。柴胡桂姜湯更是《傷寒論》的方子了，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。這個但寒不熱，他不說是牡瘧，因為他所現的還是柴胡證，他有胸脅滿，起碼得有胸脅滿，在《傷寒論》這個方劑有這種情況，胸脅滿微結，小便不利，但頭汗出，他這個出汗，只頭上汗出，有氣上沖嘛，所以大量的用桂枝甘草了，不嘔而渴者，柴胡桂姜湯主之，主要的證侯在《傷寒論》里面有。那么在《外臺》里頭，列出來的說治瘧疾，治這個多寒少熱，或者但寒不熱，但是現的是柴胡證，就是這個瘧脈自弦，不是牡瘧那種情況，不是里頭有水造成的。那么這個方子后頭有個小注，服一劑如神，這個確實不假，不光是寒多微有熱，或者但寒不熱，合乎這個柴胡桂姜湯這個應用的條件的話，的確是其用如神。
這個我的確沒有對它這樣試驗，因為在北京這個地方，瘧疾較為少啊，我一個朋友他在江西行醫，他回來跟我說的，我就用這一個方子來治瘧疾，就打響了，他說真好使，他說你要是加加減減的就用這么一個方子就可以了。我們倆同學，他以后在一個大學當教授，他在南方那個時候啊，他那個教授的錢啊也不夠花，他就給人治病，他醫道也挺好。他說就治瘧疾就行，一天就忙不開，江西那個地方瘧疾就多得很，他說全靠這個維持生活，他說沒用其他方子，就用這個柴胡桂姜湯。所以服一劑如神，古人也有體驗，這也不是瞎說，可見瘧疾選這個方劑最多。
這個方劑主要是針對什么呢，身無力、胸脅滿，心下這個地方啊，覺得像微結，不是像陽明病那個實結那個樣子，他也覺得這個地方堵堵拉拉的，你要摁著，多少有點抵抗，身上沒有汗，光腦袋出汗，但頭汗出啊，有氣上沖……要是有表不解的情況，用它也可以的。吃這個藥呢，頭一次吃他煩，煩什么呢，不得出汗，再吃呢，汗出來了，病也就好了。這個方子啊，在治瘧疾里頭啊，用的范圍挺多。
那我們現在講的都是林億的附方了，那么在他這個書里頭啊，就我們講到這個蜀漆散，在蜀漆散的地方這個都包括里頭了。所以林億他們從旁的書，找出這么三個，但是還是不全。那么仲景的意思呢，離不開柴胡證，小柴胡湯、柴胡桂枝湯，以致于柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，都可以用。那么也有不是整個方子，有些變化了，臨床上還要加減了，變通了。就像剛才我舉的那個例子，在這個溫瘧，不是整個像他說的白虎湯證，那么柴胡證有熱、煩渴等等這種情況，那么小柴胡加石膏就對了嘛，總而言之，方劑是得熟，在臨床上才能多方面來應用它。瘧疾這篇看起來挺少的，其實挺全面，并不太少。
其他醫家
《金匱要略論注》：“牡瘧概由邪擾心包，使君火不能外達，故以牡蠣之咸寒軟堅散結，兼能安腎而交心者為君，仍以蜀漆吐其邪，而加麻黃、甘草，以助外達之勢。”
《張氏醫通》：渴者陽明津竭，而所以致陽明津竭者，本少陽木火之勢劫奪胃津而然，故瘧邪進退于少陽，則以小柴胡進退而施治也。至于勞瘧之由，亦木火盛而津衰致渴，故亦不外是方也。”
《金匱玉函經二注》：“是瘧也，以寒多言之，若與牡瘧相類，以藥論之，則非也。牡瘧邪客心下，此風寒濕痹于肌表。肌表行陽以溫分肉，痹則陽氣不得通于外，遂郁伏于榮血之間，半表半里之分也。陽化氣熱，血滯成瘀，著于其處，遇衛氣行陽二十五度及之則病作。其邪之入榮者，既無外出之勢，而榮之素痹者，亦不出而與陽爭，故少熱或無熱也。是用柴胡為君，發其郁伏之陽，佐以桂枝、干姜，散其肌表之痹；栝樓根、牡蠣為臣，除留熱，消瘀血，佐以黃芩助柴胡，治半表里；甘草以和諸藥，調陰陽也。得汗則痹邪散、血熱行而病瘥耳。”
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版權說明：本文部分內容摘自《金匱要略詮解》，作者/劉渡舟；《胡希恕金匱要略講座》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創內容，轉載請說明出處。
全章內容
第1條：師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差，弦遲者可溫之,弦緊者，可發汗、針灸也。浮大者可吐之；弦數者風發也，以飲食消息止之。
第2條：病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當如何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之下，宜鱉甲煎丸。
第3條：師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。
第4條：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
第5條：瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。
附：《外臺秘要》方
牡蠣湯。治牡瘧。
柴胡去半夏加栝蔞湯。治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。
熟讀成誦
附：《外臺秘要》方
牡蠣湯。治牡瘧。
柴胡去半夏加栝蔞湯。治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。
