趙忠亮（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧瓦房店 116300）
【中圖分類號】R541.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-1752（2012）23-0126-02
急性心力衰竭（AHF）是指由器質(zhì)性心臟病引起的心肌收縮力明顯降低，或心室負荷加重而導(dǎo)致急性心臟排血量顯著、急驟的降低，肺循環(huán)或體循環(huán)壓力突然升高，引起急性肺淤血和組織器官灌注嚴重不足的臨床綜合征。
其常見病因如下：（1）先前即存在的慢性心力衰竭失代償；（2）急性冠脈綜合征；（3）嚴重的心律失常；（4）嚴重心瓣膜狹窄或重度反流：（5）其他常見心血管疾病；（6）高心排血量綜合征；（7）其他常見非心血管病因。病因如此眾多，相關(guān)具體治療不能一一枚舉，現(xiàn)淺談一下急性心肌缺血與急性左心衰竭相關(guān)性及其治療。
1 心肌缺血后心肌狀態(tài)
機體的氧供需失衡會導(dǎo)致心肌缺血。一過性的氧供需失衡（如勞累誘發(fā)）表現(xiàn)為可逆性心肌缺血；較長時間的氧供需失衡可導(dǎo)致高能磷酸鹽耗竭，局部心肌舒張功能及收縮功能的逐步惡化；而更長時間的氧供需失衡則可以導(dǎo)致心肌細胞膜的破裂和細胞死亡。由于心肌缺血發(fā)生的速度、范圍、程度及其側(cè)支循環(huán)建立的程度的不同，其心肌細胞的損害程度亦不同，可出現(xiàn)壞死心肌、頓抑心肌和冬眠心肌三種不同的結(jié)局。壞死的心肌其相關(guān)功能均已喪失，而頓抑心肌和冬眠心肌有其共同特點：（1）雖然其功能均降低，但是心肌葡萄糖代謝仍然存在，以維持心肌細胞生存的最低要求；（2）心肌細胞膜完整，具有收縮儲備，對正性肌力藥物有收縮增強反應(yīng)。
2 缺血后的心肌與心功能的關(guān)系
壞死心肌其相關(guān)功能均已喪失，在急性期壞死心肌充血水腫致心室順應(yīng)性下降，主要合并舒張功能不全，而對收縮功能影響較??；頓抑心肌，會出現(xiàn)一段長時間的收縮功能異常，可能會持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，但隨著時間的推移，心功能通常會進一步改善；冬眠心肌，會導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能異常，在行冠狀動脈血運重建后，其受損的心功能會很快恢復(fù)，心衰癥狀緩解。
3 缺血心肌與急性左心衰竭對應(yīng)的臨床表現(xiàn)
心肌缺血引起的左心衰竭主要表現(xiàn)為與缺血發(fā)作密切相關(guān)的呼吸困難，繼發(fā)于左心室舒張末壓的升高，對應(yīng)的心絞痛發(fā)作強烈提示其缺血區(qū)域存在大量存活心肌。肺底部甚至更大范圍內(nèi)伴隨程度不等的干性及濕羅音，第一心音減弱，當心率快時，可部分聞及奔馬律及肺動脈瓣第二心音亢進。
4 臨床意義
缺血引起的心力衰竭，可能并未影響到收縮功能，只是左室舒張末壓升高，表現(xiàn)為單純的舒張性心力衰竭，冠心病即是收縮功能代償性心力衰竭的常見疾病。但是嚴重的心肌缺血往往也會引起心肌收縮功能的異常。當心絞痛合并心功能不全時，往往提示心肌缺血范圍大，程度重，因此在不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層中，合并心功能不全的缺血發(fā)作被列為高危組，需要高度關(guān)注、密切監(jiān)護、積極治療，要求盡快控制缺血的發(fā)作，并爭取盡早完成血運重建治療。
5 相關(guān)治療
治療的關(guān)鍵是緩解缺血發(fā)作，并有效控制血壓，降低心臟負荷，同時針對心力衰竭進行對癥處理。靜脈應(yīng)用硝酸甘油既能擴張靜脈血管、減輕心臟前負荷，又能擴張冠狀動脈，改善心肌供血，因此是首選治療方法。當存在交感神經(jīng)興奮、心率較快而血壓較高時，應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑。緊急情況下，應(yīng)予β受體阻滯劑靜脈注射，以期盡快控制血壓及心率。如果患者存在高血壓，應(yīng)給予迅速有效的降壓治療以降低心臟后負荷：若患者腎功能正常，首選硝普鈉靜脈泵入；若患者合并腎功能不全時，可首選烏拉地爾擴張動脈。當存在液體潴留時，袢利尿劑是十分重要的治療選擇，使用利尿劑減少心室容量及壓力，且其本身亦有抗心絞痛作用。其他主要治療還包括嗎啡、吸氧等。需要注意的是洋地黃類藥物僅適用于心肌缺血導(dǎo)致的慢性心力衰竭急性發(fā)作時，對于急性心肌梗死所致急性左心衰，在發(fā)病24小時內(nèi)慎用。
血運重建是根本治療措施，應(yīng)在病情允許時盡快實施。對于多支血管病變，尤其是高齡患者，當然完全血運重建是最好的，亦有利于遠期預(yù)后；非完全血運重建亦是解決嚴重心肌缺血時一種權(quán)宜選擇，不要一味追求完全血運重建；嚴重復(fù)雜病變，冠狀動脈旁路移植術(shù)亦能減輕心絞痛，降低死亡率，在某些情況下亦為首選治療方案之一。
6 強調(diào)β受體阻滯劑在心肌缺血及急性左心衰竭時的應(yīng)用
對于心肌缺血合并心力衰竭的患者，指南建議優(yōu)先應(yīng)用硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑。但β受體阻滯劑使用時機及使用劑量應(yīng)根據(jù)患者臨床情況，包括是否存在心臟擴大、是否存左室收縮功能不全、是否存在液體潴留等來判斷是否應(yīng)用。如果存在液體潴留，應(yīng)首先應(yīng)用利尿劑來控制，此時利尿劑減少心室容量及壓力，其本身亦有抗心絞痛的作用。也只有有效的控制液體潴留后，硝酸酯制劑及β受體阻滯劑才能充分發(fā)揮抗缺血作用。如果存在顯著的收縮性心力衰竭，β受體阻滯劑的使用及加量都應(yīng)慎重，密切觀察加量后患者心力衰竭癥狀是否加重，肺部羅音是否增加，體重是否增加，活動耐量是否下降，BNP是否下降等。密切觀察患者心力衰竭發(fā)作與心肌缺血及交感興奮、血壓升高是否顯著相關(guān)，如是，可嘗試使用β受體阻滯劑，尤其是靜脈制劑，以便選擇合適劑量，而不必過度擔心β受體阻滯劑的負性肌力作用。
參考文獻
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