早產(chǎn)約占美國所有分娩的12%，是導(dǎo)致圍產(chǎn)期患病率和死亡率的主要因素（1,2）。盡管該領(lǐng)域內(nèi)研究逐漸深入，但早產(chǎn)發(fā)生率仍從1981年后逐步增高至38%（3）。胎膜早破（PROM）是一個(gè)并發(fā)癥，在早產(chǎn)中約占三分之一。在分娩和胎膜破裂之間存在短暫的延遲，從而增加了圍產(chǎn)期感染和宮腔內(nèi)臍帶受壓的傾向。因此，PROM和足月前胎膜早破兩者都可導(dǎo)致顯著的圍產(chǎn)期患病率和死亡率。對(duì)足月和未足月PROM婦女的臨床評(píng)估和治療的最佳方案目前尚有爭(zhēng)議。處理取決于孕齡和對(duì)早產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及期待過程中可能發(fā)生的宮內(nèi)感染、胎盤早剝和臍帶意外的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。本文獻(xiàn)目的是綜述這些情況的目前理解，同時(shí)提供基于適當(dāng)管理的結(jié)局研究已驗(yàn)證的處理指南，也提供基于共識(shí)和專家意見的指南。
【背景】
PROM的定義為產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前出現(xiàn)的胎膜破裂，破膜發(fā)生在孕37周之前則稱為未足月胎膜早破（PPROM）。盡管足月PROM是由于胎膜逐步衰減的正常生理過程，而未足月PROM可能是由于多種病理機(jī)制單獨(dú)或共同作用的結(jié)果（4）。破膜時(shí)孕齡和胎兒狀況對(duì)PROM的病因和后果有著重大影響。處理可根據(jù)是否存在明顯的宮內(nèi)感染、產(chǎn)程進(jìn)展或胎兒受損來決定。當(dāng)不存在這些因素時(shí)，尤其是未足月PROM，產(chǎn)科的處理可能明顯影響母體和嬰兒的結(jié)局。正確的評(píng)估孕齡以及母體、胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的知識(shí)是對(duì)PROM患者恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)、咨詢和護(hù)理所必需的。
【病因?qū)W】
多種因素可能導(dǎo)致胎膜早破。足月時(shí)，胎膜脆弱化可能是由于生理變化與子宮收縮引起的剪切力相結(jié)合導(dǎo)致（5-8）。已經(jīng)證明羊膜腔內(nèi)感染常和未足月PROM相關(guān)，尤其是當(dāng)未足月PROM發(fā)生在較早孕齡時(shí)（9）。另外，其他的因素如低社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入、中期和晚孕期出血、低體重指數(shù)（按照體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字）小于19.8、銅和抗壞血酸營養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病（例如皮膚彈性過度綜合征）、母親吸煙、宮頸錐切或環(huán)扎術(shù)、妊娠期肺部疾病、子宮過度伸展和羊膜腔穿刺術(shù)等都與未足月PROM的發(fā)生有關(guān)(10-19)。未足月PROM復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在16%到32%之間(20,21)。此外，原先有早產(chǎn)史的婦女（尤其當(dāng)早產(chǎn)是由于PROM引起）、中期妊娠伴有宮頸縮短（小于25mm）和此次妊娠伴有早產(chǎn)或?qū)m縮癥狀都使PROM的風(fēng)險(xiǎn)升高(12,22)。盡管所有這些風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致PROM時(shí)可能是單獨(dú)或一致的作用，但在許多PROM病例中將并不存在公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，為了預(yù)防PROM而確定有效的治療策略是困難的。近期研究表明孕激素治療能夠降低由于反復(fù)自然早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致早產(chǎn)或PROM(23,24)。然而，由于大多數(shù)PROM病例發(fā)生在沒有明顯風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女中，因此胎膜破裂發(fā)生后的治療是保健的支柱。
足月妊娠的胎膜早破
足月時(shí)并發(fā)PROM約占所有妊娠的8%，往往跟隨著迅速發(fā)動(dòng)的自然臨產(chǎn)和分娩。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)表明，進(jìn)行期待治療的PROM婦女中有一半在5小時(shí)內(nèi)分娩，95%在破膜后28小時(shí)內(nèi)分娩(25)。足月PROM最值得注意的母體風(fēng)險(xiǎn)是宮腔內(nèi)感染，隨著破膜的持續(xù)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)增加(25-29),與足月PROM相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)包括臍帶受壓和上行性感染。
羊膜穿刺術(shù)后羊水滲漏
羊膜穿刺術(shù)后發(fā)生羊水漏出比自發(fā)性未足月PROM的結(jié)局好。因遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷在中期妊娠行羊膜腔穿刺術(shù)的婦女研究中發(fā)現(xiàn)，PROM的風(fēng)險(xiǎn)是1-1.2%，該風(fēng)險(xiǎn)引起的妊娠丟失率為0.06%(30)。大多數(shù)患者胎膜會(huì)重新封閉和羊水量恢復(fù)正常。
未足月胎膜早破
無論采用何種產(chǎn)科處理或臨床表現(xiàn)，對(duì)于缺乏輔助治療的任何未足月PROM患者一周內(nèi)分娩是最常見的結(jié)局。PROM發(fā)生在妊娠越早期，延遲時(shí)間越長。隨著期待治療，2.8-13%的婦女可以預(yù)見羊水滲漏的停止，并能夠恢復(fù)到正常的羊水量。
未足月PROM婦女臨床出現(xiàn)明顯的羊膜腔感染為13-60%，產(chǎn)后感染的發(fā)生為2-13%(33-37)。感染發(fā)生率隨著破膜時(shí)孕齡的降低而增加（38，39），隨著陰道指診的檢查而升高(40)。胎兒先露異常會(huì)增加未足月PROM，4-12%的未足月PROM發(fā)生胎盤早剝（41，42），但是嚴(yán)重的母體后遺癥并不常見（35，43）。
未足月PROM后胎兒最重要的風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)早產(chǎn)，在足月前所有孕齡的早產(chǎn)兒中，已報(bào)道呼吸窘迫是最常見的并發(fā)癥（4，44）。其他嚴(yán)重疾病的發(fā)病率包括新生兒感染、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等也與早產(chǎn)相關(guān)，但是這些并發(fā)癥越接近足月越少見。未足月PROM和暴露于宮內(nèi)炎癥與神經(jīng)發(fā)育受損風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（9，45）。在對(duì)皮質(zhì)類固醇使用、延長間隔、分娩時(shí)孕齡和出生體重的驗(yàn)證后，較早孕齡的胎膜破裂也和新生兒白質(zhì)損害風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（P<0.001）（46）。然而，尚無數(shù)據(jù)建議顯示出PROM后立即分娩能避免這些風(fēng)險(xiǎn)。母體感染的存在造成新生兒感染的額外風(fēng)險(xiǎn)。在未足月PROM后1-2%產(chǎn)前胎死宮內(nèi)歸咨于感染、臍帶意外和其他因素。
無存活能力胎兒的胎膜早破
據(jù)報(bào)道在24-26孕周PROM后的胎兒存活率大約為57%（47）。近期一項(xiàng)涉及201例患者來自11個(gè)研究的系統(tǒng)性綜述顯示對(duì)于具有生存能力前胎兒的PROM患者期待治療后，圍生期生存率為21%（48）。生存的數(shù)據(jù)隨不同研究機(jī)構(gòu)可能有差異。中期妊娠和無生存能力胎兒PROM的大多數(shù)研究采用的是回顧性分析方法而且僅包括那些適合并接受期待治療的患者，可能延長等待時(shí)間和明顯的改善結(jié)局。
少數(shù)無生存能力胎兒的PROM患者將有延長的等待時(shí)期。一篇12個(gè)研究的綜述評(píng)估了中期妊娠PROM的患者，平均延長時(shí)間范圍從10.6到21.5天（47），有57%的患者一周內(nèi)分娩及22%的患者繼續(xù)妊娠一個(gè)月或更長時(shí)間。在16-28孕周發(fā)生PROM隨后的死產(chǎn)率為3.8%到22%（11，33，49），而30-36孕周為0-2%（50，51）。死亡率增加可以解釋為因臍帶受壓的敏感性或胎兒對(duì)缺氧和宮內(nèi)感染的敏感性升高。這個(gè)結(jié)果反映了對(duì)具有生存能力前胎兒受損沒有干預(yù)措施也是一種選擇。
中期妊娠和無存活能力胎兒PROM后出現(xiàn)的嚴(yán)重母體并發(fā)癥包括羊膜腔內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜炎、胎盤早剝、胎盤滯留和產(chǎn)后出血。母親的敗血癥是一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占1%的病例，在這種情況下有因感染導(dǎo)致母親死亡的個(gè)例報(bào)道（52）。未足月胎膜早破幸存者的結(jié)局取決于孕齡、感染癥狀、延長的時(shí)間及母體和胎兒的其他并發(fā)癥。
胎兒肺部受壓或羊水過少或兩者同存的各種情況可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全。有報(bào)導(dǎo)在孕16-26周PROM后胎兒肺發(fā)育不全的風(fēng)險(xiǎn)變化從<1%至27%（37，52）。 繼發(fā)于孕24周后的胎膜破裂很少發(fā)生致死性的肺發(fā)育不全，推測(cè)其原因可能是肺泡生長已經(jīng)出現(xiàn)足以支持出生后的發(fā)育（53，54）。較早的中期妊娠胎膜破裂、嚴(yán)重的羊水過少和破膜時(shí)間持續(xù)超過14天，都是肺發(fā)育不全風(fēng)險(xiǎn)主要的決定因素（55，56）。持續(xù)很久的羊水過少與子宮內(nèi)變形也有相關(guān)，包括臉部異常（例如低位耳和內(nèi)眥贅皮）、肢體攣縮和其他的姿勢(shì)異常等。
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