作者：彭 威，羅曉芳，漆洪波
6 有子癇前期病史婦女的處理
ACOG2013版指南指出，對于有子癇前期病史患者的主要治療目標是：通過改善婦女孕前健康水平，減少復發的危險因素，監測產科并發癥，以期下次妊娠實現最佳圍產期預后。
解讀：ACOG2013版指南認為上述目標可通過孕前評估與咨詢，早期產前保健，規范的產前檢查以及及時終止妊娠來實現。由于有子癇前期病史的婦女再次妊娠其子癇前期的復發風險增加，因此孕前咨詢與評估尤其是詳細了解前次妊娠的母胎結局尤為重要。早期、規范的產前檢查是有子癇前期病史婦女獲得良好妊娠結局的關鍵。
ACOG2013版指南指出有子癇前期病史的婦女在孕前應降低高體質指數，控制血壓、血糖，補充葉酸，長期服藥者應避免繼續服用對妊娠有不利影響的藥物。然而，控制血壓、血糖能否降低子癇前期的復發風險尚不確定。對于有子癇前期病史且導致妊娠34周前終止妊娠或有多次子癇前期病史的婦女，應在早孕晚期服用低劑量的阿司匹林（60~ 80 mg/d），若出現了重度妊娠期高血壓，胎兒生長受限或反復發生子癇前期等情況，則需住院治療。
但是指南也指出，關于產前治療和評估的建議不足以證據為基礎的，因此，需要開展有子癇前期病史婦女治療問題的隨機研究。
7 慢性高血壓并發子癇前期
7.1 妊娠合并慢性高血壓的定義及產前處理 ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血壓定義為：在妊娠前或妊娠20周前出現的高血壓。在妊娠期間，血壓被分為輕到中度（收縮壓140~159 mmHg或舒張壓90~109 mmHg）或重度（收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）。
解讀：指南指出血壓在孕早期正常，而在妊娠20周以前逐漸升高，也應考慮有妊娠期高血壓或子癇前期。但若孕婦在孕前患有的慢性高血壓未得到確診，在妊娠期間又出現了生理性血壓下降使血壓降至了正常范圍，而在孕中期才開始出現高血壓，那么這類患者就易被誤診為妊娠期高血壓或子癇前期（若存在蛋白尿）。慢性高血壓增加發生妊娠期糖尿病（OR l.8;95%CI l.4~ 2.0）及胎盤早剝的風險。13%~ 40%的慢性高血壓的患者會發展為子癇前期合并妊娠，慢性高血壓并發子癇前期后剖宮產的風險（OR 2.7; 95%CI 2.4~ 3.0）、產后出血的風險（OR 2.2; 95%Cl 1.4~ 3.7)及圍產兒死亡率、FGR發生率都會增加。
對妊娠合并慢性高血壓的產前處理主要包括：(1)對已知或疑似有慢性高血壓的婦女進行初步評估。(2)篩查繼發性高血壓，若出現了頑固性高血壓、低血鉀（血鉀水平小于3.0 mmol/L）、血清肌酐水平升高（大于97.2μmol/L）或腎臟疾病家族史，建議患者轉診至高血壓治療專家處直接檢查。(3)監測血壓：對于血壓控制不佳的婦女，建議使用家庭血壓監測器；對懷疑有白大衣高血壓的婦女，建議在行降壓治療之前行動態血壓監測。
7.2 妊娠合并慢性高血壓的治療 ACOG2013版指南指出，妊娠合并慢性高血壓的治療包括非藥物治療與藥物治療，其治療目標是預防高血壓的急性并發癥并盡可能延長健康妊娠的時間。但并不建議妊娠合并慢性高血壓的婦女通過減肥和極低鈉飲食來控制血壓，而建議其通過持續適度運動來控制血壓，需要藥物治療的慢性高血壓孕婦建議其使用拉貝洛爾、甲基多巴或硝苯地平，若無特殊合并癥，不建議使用血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、腎素抑制劑及鹽皮質激素受體拮抗劑。
解讀：非藥物治療的方法主要有規律的有氧運動，維持理想體重，飲酒適度，采用特定的飲食，減少鈉的攝入等，但指南指出這些方法并不適合所有的孕婦。
指南建議持續性收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥105mmHg的慢性高血壓婦女（即重度高血壓-孕婦）應行抗高血壓藥物治療，并維持血壓在120 mmHg/80 mmHg至160 mmHg/105 mmHg之間，對于有靶器官損傷的婦女，其降壓的目標血壓應收縮壓<140><90 mmhg。同時，指南指出抗高血壓藥物雖可降低發展為重度子癇前期的風險（rr="" 0.57；95%="" cl="" 0.34~="" 0.98），但在子癇前期或子癇，胎盤早剝和圍產兒死亡的發生率上沒有區別。且可能增加小于胎齡兒的發生風險（or="" 1.53；95%="" ci=""><160><105>
靜脈滴注拉貝洛爾、肼苯噠嗪或口服硝苯地平是孕期快速降壓的一線治療，孕期可持續應用的藥物有甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平及利尿劑。利尿劑通常被認為是二線治療藥物，甲基多巴可在孕期長期服用且不會對子官胎盤，胎兒血流動力學及胎兒出生后的生長發育造成不良影響，但在預防嚴重高血壓方面效果并不顯著（0R 0.75；95% CI 0.59~ 0.94）。拉貝洛爾在圍產兒結局方面與甲基多巴相似，但其可能與小于胎齡兒的增加有關（RR 1.34;95%CI 1.01~1.79）。硝苯地平不會增加不良圍產兒結局的風險且對于子宮或臍血流也不會產生不利影響。孕中期和孕晚期應用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑常可導致胎兒異常（腎功能衰竭、羊水過少、肺發育不良、顱骨異常和FGR）及產后少尿或無尿等。而孕早期暴露會導致胎兒先天畸形（RR 2.71; 95% CI 1.72~4.27），其中以心臟和中樞神經系統異常最為常見。
7.3 妊娠合并慢性高血壓的胎兒監測及產時處理 工作組建議使用超聲、無應激試驗（NST）、生物物理評分（BPP）及改良BPP行胎兒監測，對于患有慢性高血壓而無其他的母胎并發癥的婦女，工作組不建議在妊娠38周前終止妊娠。
解讀：指南建議患有慢性高血壓的孕婦使用超聲篩查FGR，篩查FGR的方法主要有測量子宮底高度與超聲評估胎兒體重，首選方法是超聲連續評估胎兒體重或胎兒腹圍，應用多普勒臍動脈血流檢測可使圍產兒死亡率降低29%（RR0.71；95? 0.52~ 0.98）并且不會增加引產率（RR0.89; 95% CI 0.80～0.99）或剖宮產率（RR0.92：95% CI 0.84~ 0.97）。指南還指出：對于無并發癥的高血壓婦女，其最佳終止妊娠時機是妊娠38~39周之間。因此對于僅患有慢性高血壓而無并發癥的患者，不推薦在38~ 39周前終止妊娠。
7.4 慢性高血壓合并子癇前期 ACOG2013版指南將慢性高血壓合并子癇前期分為慢性高血壓合并子癇前期與慢性高血壓合并伴有嚴重表現的子癇前期兩個組。當出現以下情況時為慢性高血壓合并伴有嚴重表現的子癇前期：(1)盡管在降壓治療不斷升級的情況下，仍出現了嚴重的血壓波動。(2)血小板減少（血小板計數100x109/L）。(3)血清轉氨酶升高（大于正常值上限的2倍）。(4)新發的腎功能不全和腎功能不全進行性惡化。(5)肺水腫。(6)持續性腦神經或視覺障礙。
解讀：ACOG2013版指南建議，收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥105 mmHg的孕婦應行降壓治療。
由于慢性高血壓合并子癇前期的婦女，早產的風險增加，因此工作組建議在妊娠34周以前應用糖皮質激素促進胎肺成熟，從而降低新生兒的發病率和死亡率。
對合并伴有嚴重表現的子癇前期的慢性高血壓孕婦，指南認為其子癇的發生風險較大，因此，建議產時及產后靜脈應用硫酸鎂以預防抽搐發作。然而，對于慢性高血壓不伴有嚴重表現的子癇前期的孕婦，指南不建議在終止妊娠期間應用硫酸鎂。值得注意的是，妊娠<34周時，慢性高血壓合并子癇前期的婦女其終止妊娠率（17.3% vs．8.7%,="">< 0.001），剖宮產率(46.2%="" vs．36.3%,="">< 0.001)及新生兒進重癥監護病房率(="" 16.3%="" vs．11.4%,=""><><>
對于妊娠<34周的慢性高血壓合并伴有嚴重表現的子癇前期婦女，可選擇母體情穩定后立即終止妊娠和期待治療兩種治療方法。期待治療時間一般為48><>
7.5 慢性高血壓婦女的產后處理 ACOG2013版指南建議慢性高血壓婦女在產后繼續行降壓治療，且鼓勵其進行母乳喂養。
解讀：指南指出：慢性高血壓婦女在產后應調整抗高血壓藥物以維持血壓水平在安全范闈內（收縮壓≤160mmHg和舒張壓≤100 mmHg）。且應避免使用非甾體類抗炎藥物。若產后出現了子癇前期的癥狀體征，則有指征使用硫酸鎂。母乳喂養期間，應服用在母乳中濃度較低的降壓藥如普萘洛爾、拉貝洛爾和甲基多巴。但不可應用利尿劑，因為利尿劑可能會減少奶量并影響母乳喂養。
8 子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病
許多大型流行病學研究表明：有子癇前期病史的婦女在后期生活中發生心血管疾病（CV）的風險明顯增加。ACOG2013版指南建議，有子癇前期病史且發生了早產（妊娠<>
解讀：2011年，美國心臟協會將子癇前期列入了心血管疾病風險因素的行列。幾個大型的流行病學研究也表明：所有有子癇前期病史的婦女在以后的生活中發生心血管疾病的風險增加，即使只在第一次妊娠時罹患子癇前期也不例外。若婦女有復發性子癇前期、早產史或有FGR的懷孕史，那么其晚年心血管疾病的患病風險將會增加。因此，在晚年心血管疾病風險評估時，子癇前期病史是一項必須考慮在內的重要的危險岡素。
9 患者教育
ACOG2013版指南指出：教育患者關于子癇前期的知識并讓她們在出現子癇前期癥狀體征時及時尋求醫療救助有助于改善妊娠預后。因此，指南建議衛生保健提供者用已證明了的實際可行的健康傳播方法在產前保健和產后保健時向婦女傳達關于子癇前期的信息。
解讀：指南指出：患者教育不僅可以減少政府的經濟負擔，而且．可以以一個相對較低的成本找到子癇前期發病機理的預防措施及最佳治療方法。一項研究表明：幾乎所有的患者都至少有一個前驅癥狀，其中一半有一個以上的預示抽搐發作的癥狀。然而，只有33%的婦女在出現癥狀時尋求治療，這表明適當的患者教育可能會獲得更好的母胎預后。但由于人群的知識水平不同，存對不同知識水平的患者進行患者教育時需要運用不同的策略。
1 0 研究現狀及研究推薦
ACOG2013版指南對2000至2012年子癇前期的基礎及臨床研究進展進行了總結，并做了相應的研究建議。
10.1 子癇前期的基礎研究進展 指南從異常著床與血管生成，內皮細胞激活與功能紊亂，胎盤缺血缺氧與細胞因子，氧化應激與內質網應激，血紅素加氧酶等6個方面敘述了對子癇前期的發病機制的研究進展。并提出在基礎研究方面尚需對胎盤形成、基因及表觀遺傳因素在子癇前期的發生發展中所起的作用、調節血管生成因子和抗血管生成因子的分子機制行進一步的研究，同時還應探索新型可溶性血管內皮生長因子受體( sFlt-1)抑制劑、進一步發展動物模型。
解讀：ACOG2013版指南指出子癇前期的發展包括胎盤形成不良階段（妊娠滿20 周以前）及胎盤形成與發育不良所致的后果兩個階段，前一階段沒有任何功能失調的癥狀與體征，后一階段主要包括胚胎受損及胎兒生長受限，這可能是由胎盤相對缺氧及缺氧再灌注所致。
指南指出：子癇前期的主要發生機制是重塑的母體脈管系統對絨毛間隙的灌注不足導致了胎盤功能不全。Notch配體JAG1的缺失可能是發生這一異常的主要原因。在缺氧的情況下，胎盤產生的sFlt-l與游離血管內皮生長因子（VFGF）和游離胎盤生長因子（PIGF）相結合從而使后兩者刺激血管生成和保持內皮完整的功能受到抑制，人類胎盤合胞體細胞表面脫落的粒子又可引發過度炎癥反應，由此形成惡性循環使胎盤功能進一步下降。另有研究認為：內皮素A（ETA）拮抗、NO及血紅素加氧酶-1合成量下降、氧化應激標志物如過氧硝酸鹽的增加、內質網應激等都與子癇前期的發生發展密切相關。這些內皮功能紊亂標志物的濃度變化可以出現在沒有明顯的臨床表現之前。但這些標志物與子癇前期之間的具體聯系機制尚需進一步的研究。
10.2 子癇前期的臨床研究進展 ACOG2013版指南總結到：子癇前期的臨床研究主要集中在子癇前期的預測、預防、治療及終止妊娠的時機方面，雖然取得了一定的成效，但尚須進一步的研究。
解讀：指南指出：聯合使用血清生化指標和生物物理測試（如子宮動脈多普勒測速）來預測子癇前期已獲得了可喜的初步成果。補鈣及補充維生素C和維生素E并不是預防子癇前期的有效方法，而低劑量阿司匹林不僅可以顯著減少子癇前期的發生頻率，而且還可以顯著減少早產和圍產期死亡率。但由于使用低劑量阿司匹林的長期安全性未得到評估及子癇前期在低危人群中的普遍患病率較低（2%~3%），因此，阿司匹林并沒有得到臨床應用。應用硫酸鎂預防及治療子癇的效果得到了世界各國的肯定。指南還指出：在妊娠34周時被診斷為妊娠期高血壓的孕婦，有約25%的婦女會發展為蛋白尿，進而發展為子癇前期，但一部分子癇前期患者在分娩前也不出現蛋白尿。輕度子癇前期孕婦和妊娠期血壓輕度增高的孕婦在37周時終止妊娠不僅可減少不良妊娠結局的發生，而且也不會增加新生兒發病率。
ACOG2013版指南總結發現：有子癇前期病史的患者將來罹患心血管疾病的風險可增加2倍，妊娠34周以前終止妊娠的子癇前期孕婦，罹患心血管疾病的風險可增加8~ 10倍，有多次子癇前期病史的婦女早年死于心血管疾病的風險也高于只在第一次妊娠時患子癇前期的婦女。
來源：《中國實用婦科與產科雜志》 2014年11月第30卷第11期
