作者姓名：田寧，范玲
作者單位：首都醫科大學附屬北京婦產醫院圍產醫學部
來源：中國實用婦科與產科
摘 要 ：胎 盤 早 剝 是 妊 娠 晚 期 發 生 的 一 種 危 急 重 癥，多致嚴重的產前和（或）產后出血，危及母兒 生命。其典型癥狀為突發持續性腹痛，伴或不伴陰道流血，危重者可出現休克、彌漫性血管內凝血（DIC）等。超聲、實驗室檢查及胎心監護可實時監測病情的進展，根據病情進展和胎兒宮內狀況綜合評估終止妊娠的時機和方式，爭取良好的 母兒結局。
關鍵詞：胎盤早剝；產后出血；終止妊娠
胎盤早剝（placental abruption）屬妊娠中晚期 嚴重并發癥之一，具有起病急、進展快、病情危重 的特點，且不乏癥狀隱匿的臨床病例，難以預料和及時發現，常可引起妊娠晚期及分娩后出血，病情嚴重時母兒生命受到嚴重威脅。首都醫科大學附 屬北京婦產醫院自 2009 年1月至2016年6月共分娩99850 例 ，診斷胎盤早剝1313 例 ，發生率為1.3%。
1 胎盤早剝的定義和臨床分級 胎盤早剝是指在妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離［1］。主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫， 使胎盤從附著處分離，內出血急劇增多，可發生子 宮胎盤卒中，嚴重者還可發生彌散性血管內凝血（DIC）等一系列病理改變，危及母兒生命。 胎盤早剝目前有兩種常用的分類方法。（1）根據底蛻膜出血并形成血腫的主要病理改變將胎盤 早剝分為 3 種類型［1］：①顯性剝離：底蛻膜出血，量少時無明顯臨床表現，血腫增大可出現陰道流血。②隱性剝離：底蛻膜出血，血液積聚于胎盤和 子宮壁之間，無陰道流血。③混合型出血：胎盤后血液增多到一定程度后由胎盤邊緣及胎膜向外流 出，偶有溢入羊水者。（2）臨床常用于胎盤早剝病［2］情評估的分級方法為：①0 級：胎盤后有小血凝塊，無臨床癥狀。②Ⅰ級：陰道流血；可有子宮強直性收縮和子宮壓痛；產婦無休克，胎兒無窘迫。③Ⅱ級：有或無陰道流血；產婦無休克，有胎兒窘 迫。④Ⅲ級：有或無陰道流血；子宮強直性收縮明顯，觸診呈板狀腹；產婦出現休克癥狀，胎兒死亡；部分產婦出現凝血功能異常。
2 胎盤早剝的診斷
胎盤早剝的診斷主要依據病史、是否具有高 危因素、典型的臨床癥狀和體征，并結合影像學及 實驗室檢查結果，診斷多較明確。
2.1 高危因素 胎盤早剝的發生常伴有一些誘發因素，如有以下情況時應高度警惕。
2.1.1 血管病變 多見于妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期或全身血管病變的孕婦，血壓控制不佳、病情進展迅猛者胎盤早剝的風險相應 增加。
2.1.2 宮腔內壓力驟減 胎膜早破者，尤其是合并羊水過多者發生自然或醫源性胎膜早破時；雙胎第 1 胎娩出過快或第 1 胎娩出后未及時在腹部放置沙袋者；某些產前治療技術，如羊水過多者進行羊水減量時減量速度過快或減液量過多。
2.1.3 機械性因素 外傷是比較常見的原因；產程 中 臍 帶 過 短 或 相 對 過 短 ；羊 膜 腔 穿 刺 術 后 ；腹瀉、子宮扭轉等。
2.1.4 其他可能的因素 如胎兒生長受限、非頭先露、孕早期出血、宮腔感染、高齡、多產、孕婦有血栓形成傾向、低或高體重指數（BMI）值、輔助生
殖技術、吸煙、濫用毒品（可卡因和安非他命）、某些代謝性疾病（如亞臨床甲狀腺功能減退）等［3］。 需要我們警惕的是，還有少量病例無明顯高危因素而發生了胎盤早 剝 ，有學者研究表明，約28.7%的胎盤早剝患者無可能的相關高危因素［4］，警示我們不可執著于是否存在高危因素而忽略了對患者臨床癥狀的觀察。
2.2 臨床表現 絕大多數胎盤早剝發生在妊娠中 晚期即妊娠 34 周后，典型的表現為陰道流血、腹痛、子宮強直性收縮、子宮壓痛和胎心率改變。陰道流血多為陳舊性不凝血、胎心率多表現為減慢 或消失［5］。不典型胎盤早剝或胎盤早剝發生的早期，臨 床表現隱匿。如臨床表現為少量陰道流血或不規 律腹痛者，易與先兆早產或先兆臨產相混淆。胎 盤 早 剝 根 據 胎盤位置及其病理分型的不 同 ，臨床癥狀也各不相同 。前壁胎盤剝離者，腹 痛、子宮強直性收縮明顯，觸診可及子宮收縮間歇 期不放松、子宮壓痛甚至出現板狀腹；而后壁胎盤 剝離者，多表現為腰背部酸痛或腰骶部墜痛，有時 伴有里急后重感，易與腹瀉相混淆。胎盤早剝為顯性剝離時，主要表現為陰道流血，陰道流血多為陳舊性不凝血 ，少數為新鮮出血；根據剝離面積不同出血量也不盡相同，出血量 多與臨床表現成正比，伴或不伴有子宮強直性收 縮，子宮壓痛不明顯。隱性剝離者，常有突發的持 續性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或僅有極少 量流血，如內出血急劇增多，血腫壓力增加并血液 侵入肌層及漿膜層，則使子宮表面呈現紫藍色淤 斑即子宮胎盤卒中，宮底增高。貧血程度多與陰 道流血量不相符，腹部檢查可及板狀腹，胎位捫不 清，胎心異常。危重者可迅速出現休克癥狀、凝血 功能障礙甚至多臟器功能不全［6］。
2.3 輔助檢查
2.3.1 多普勒超聲檢查表現 （1）剝離早期：胎盤與子宮壁間見邊緣粗糙、形態不規則的液性暗區，其內可見散在斑點狀高回聲、不均質低回聲或雜亂回聲，有時為條帶狀回聲；有血性羊水時，羊水內可出現散在漂浮的小光點回聲；有時胎盤后無 明顯血腫聲像，僅有胎盤異常增厚，呈不均質增強 回 聲 ；有時凝血塊突入羊膜 腔 ，形成羊膜腔內腫塊，為較危重胎盤早剝的聲像。（2）剝離后期：出血不多且自行停止后，胎盤后血腫數天后逐漸液化，內回聲變為無回聲，與子宮壁界限分明；以后血腫 機化，表現為不均質高回聲團。剝離面積小、臨床癥 狀輕或后壁胎盤早剝時容易漏診，掃查時應非常仔細。需要強調的是：超聲看到血塊的概率約 25%，未看到胎盤后血腫也不能排除胎盤早剝的可能。
2.3.2 胎心監護表現 部分胎盤早剝出現強度弱而頻率高的宮縮，部分胎心率基線較基礎胎心率上移或基線不清，微小變異，出現可變減速、晚期 減速或延長減速，隨著病情加重，繼而出現胎心率 逐漸減慢，變異缺失，最終胎心率消失［7］。
2.3.3 實驗室檢查 包括血常規、凝血功能檢查，病情危重者尚需進行肝腎功能、電解質、血糖檢查及血氣分析。實驗室檢查要在可疑胎盤早剝的初 期即開始進行，根據病情發展定時復查，動態觀察 結果的變化，結合臨床表現及時評估病情變化。
胎盤早剝可能發生的實驗室 檢查的變化包括 ：（1）血 常 規 ：血 紅 蛋 白、紅 細 胞 壓 積 進 行 性 下 降，病情危重時伴血小板進行性下降。（2）凝血功 能：血漿纖維蛋白原降低、D-二聚體升高、凝血酶 原時間（PT）延長，達 DIC 實驗室診斷標準［同時有 以下 3 項以上異常：血小板＜50×109/L 或呈進行性 下降；血漿纖維蛋白原含量＜1.8 g/L 或呈進行性下降 ；3P 試 驗 陽 性 、血 漿 纖 維 蛋 白 厡 降 解 產 物（FDP）＞60 mg/L 或 D-二聚體水平升高（陽性）；PT延長 5 s 以上或呈動態性變化］［8-9］。無檢查凝血功能的條件或情況緊急時，可行試管法快速初步估計 患 者 的 凝 血 功 能 ，具 體方法為抽取肘靜 脈 血2 mL 放入干燥試管中，7 min 后若無血塊形成或僅形成易碎的軟凝血塊 ，說明凝血 功能已出現異常。（3）生化檢查：肝腎功能初期可無異常，隨病情進展可出現異常，病情危重或發生多器官功能損害者可伴有電解質紊亂。
3 胎盤早剝的鑒別
診斷根據高危因素、臨床表現及輔助檢查結果多 可進行胎盤早剝的臨床診斷。
3.1 典型的胎盤早剝應與以下疾病進行鑒別
3.1.1 先兆子宮破裂 先兆子宮破裂多發生于有前次剖官產史及出現產程梗阻者，大多由于產程時間長及宮縮強而頻密，表現為產婦出現精神異 常，煩躁不安，下腹部疼痛難忍，脈搏細數，呼吸急 促，可有少量陰道流血，有排尿困難及血尿，胎動 增加，胎心加快或減慢，子宮上下段之間出現病理 性縮復環，隨產程延長而逐漸升高，子宮局部有壓 痛，有時可清楚觸及胎兒身體部分，超聲檢查胎盤 后無血腫，產后檢查胎盤正常。
3.1.2 前置胎盤 胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。典型癥狀是妊娠晚期或 臨產時發生無任何誘因、無痛性陰道流血。Ⅰ級胎盤早剝癥狀輕且不典型，經臨床檢查不能確診，行超聲檢查多可排除該診斷。
3.1.3 邊緣血竇破裂 是晚期妊娠出血的常見原 因，50%的病例發生早產。胎盤邊緣缺乏蛻膜、絨毛膜和羊膜的覆蓋，胎盤邊緣血竇壁薄、易破壞而常致產前出血，反復發作，大部分為無痛性流血， 血量較少，病情較輕。偶有出血量超過 300 mL 者， 與Ⅰ級胎盤早剝難以鑒別。確診通常只有在產后檢查胎盤邊緣血竇有血塊覆蓋方能確定其診斷，胎盤表面正常。
3.1.4 其他原因 超聲檢查除外前置胎盤后，尚需與其他可造成產前出血的疾病相鑒別，通過窺器檢查有無引起大出血的其他原因，如宮頸癌、宮 頸 息 肉、重 度 宮 頸 柱 狀 上 皮 異 位、黏 膜 下 子 宮 肌 瘤、血尿和痔瘡出血等。通過仔細詢問病史及檢 查，診斷不難確定。
3.2 不典型胎盤早剝 僅有少許陰道流血伴輕微腹痛，需要與先兆早產鑒別。胎盤位于子宮后壁者，由于早期無典型的強直性宮縮，無明顯腹壁刺 激征，且個別孕婦表現為消化道癥狀，頻繁而強度 弱的宮縮常不易被患者和醫生及時發現，同時因 胎盤剝離位置隱蔽及胎兒位置影響，超聲也難以 發現。臨床特征差異大是早期診斷的難點。應嚴 密動態關注胎心監護圖形的變化，如出現進行性 的胎心基線率升高、基線變異輕度及胎心減速，應警惕胎盤早剝的可能。
4 胎盤早剝的治療
胎盤早剝嚴重危及母兒安全，如處理不及時， 常導致包括產后出血、中重度貧血、DIC、羊水栓塞、席漢綜合征、死胎及新生兒死亡等并發癥，危急重癥者可發生以急性腎功能衰竭為主的多臟器 功能衰竭，危及母體生命。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終 止妊娠、控制 DIC、減少并發癥。胎盤早剝的治療應根據妊娠周數、早剝嚴重程度、宮口開大程度、胎兒宮內狀況、并發癥有無以及病情等決定。
4.1 積極糾正休克
4.1.1 休克的早期識別及一般處理 根據低血容量休克的診斷要點進行早期識別，持續監測產婦的各項生命體征，向有經驗的助產士、上級產科醫 師、麻醉醫師等求助，快速建立 1 條中心靜脈通路 及 2~3 條外周靜脈通路，通知血庫和檢驗科做好準備；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室 檢查（血常規、凝血功能、肝腎功能、血氣分析等） 并動態監測［10］。
4.1.2 補充血容量 在活動性出血未控制前給予小容量液體復蘇，在短時間內允許一定的低血壓水平，維持重要臟器的灌注和氧供，可避免血液過 度稀釋，降低全身性的缺血-再灌注損傷程度，改善預后。每小時復查血常規及凝血功能，根據實驗室結果動態監測調整輸注懸浮紅細胞、同型血 漿及晶體液的液量及速度。擴容目標為血紅蛋白維持在 80 g/L 左右，紅細胞壓積＞0.30，尿量＞30 mL/h。
4.1.3 凝血功能的監測和糾正 Ⅲ級胎盤早剝多合并有凝血功能異常，一旦可疑或確診凝血功能障礙，尤其是可疑或已診斷 DIC，應迅速補充相應的凝血因子。補充凝血因子的主要目標是維持血小板計數在 50×109/L 以上，維持 PT 及活化部分凝 血活酶時間（APTT）均＜1.5 倍平均值，并維持纖維 蛋白原水平在 1 g/L 以上［10］。
4.2 監測胎兒宮內情況 根據臨床癥狀及超聲檢 查考慮為 0 級或Ⅰ級胎盤早剝者，可進行間斷胎心監護，如有病情變化需進行持續胎心監護，監測胎心的變化情況。
4.3 終止妊娠的時機 分娩時機應綜合評估產婦和胎兒目前的病情，并權衡母兒所面臨風險之后決定。
4.3.1 立即終止妊娠指征Ⅱ ～Ⅲ級胎盤早剝者。
4.3.2 期待治療指征 ＜妊娠 34 周且為 0~Ⅰ級
胎盤早剝者。期待治療期間，通過超聲檢查嚴密 監測胎盤早剝的形態學變化，如妊娠已達 26 周者給予皮質類固醇激素促胎肺成熟，如一旦出現陰道流血增多、子宮放松不佳、血 紅 蛋 白 進行性下降、凝血功能異常或胎心監護Ⅲ類圖形等病情變化，應立即終止妊娠。
4.4 終止妊娠的方式
4.4.1 陰道分娩 （1）胎兒已死亡者，治療原則以搶救孕產婦為重點，在充分評估產婦生命體征及凝 血 功 能 的 前 提 下 ，如 無 休 克 表 現 ，首 選 陰 道 分 娩。合并凝血功能障礙時，應積極糾正母體凝血 功能異常，不建議立即行剖宮產手術終止妊娠，當 凝血功能趨于穩定，陰道試產是一個值得肯定的 分娩方式，對減少母體并發癥有著重要意義。引 產方法要謹慎選擇，必要時選擇縮宮素靜脈點滴 引產；宮頸條件允許的情況下盡早行人工破膜，使羊水流出，降低宮腔壓力的同時有利于控制 DIC 的 發展，避免子宮胎盤卒中。（2）胎兒存活者，胎盤早 剝為 0~Ⅰ級，持續胎心監護均為Ⅰ類圖形，宮口已開大，短時間內有陰道分娩可能者，可行人工破膜
術，觀察羊水性狀同時降低宮內壓，在嚴密監測患 者生命體征、陰道流血和子宮放松情況、實驗室檢 查結果動態變化的條件下，陰道試產。
4.4.2 剖宮產術分娩 （1）胎盤早剝為 0~Ⅰ級，出 現胎兒窘迫征象者。（2）胎盤早剝為Ⅱ級，短時間 內無法陰道分娩者。（3）胎盤早剝為Ⅲ級，無論胎兒是否存活，產婦如已出現嚴重并發癥者均需盡 快手術終止妊娠。（4）陰道分娩過程中產婦病情加重、胎兒發生窘迫者需盡快手術終止妊娠。
4.5 并發癥的處理
4.5.1 產后出血 胎兒胎盤娩出后應立即按摩子宮并予促宮縮藥物，提早應用前列腺素類藥物，如為剖宮產術，可酌情使用多種手術方法止血，如局 部 8 字縫合、子宮動脈上下行支結扎、子宮動脈上下行支栓塞等。若發生難治性出血，在積極抗休克并糾正凝血功能的同時需行子宮切除術。尤其 在基層醫院，如無及時輸血的條件，需盡早果斷切子宮。值得注意的是，子宮卒中不是子宮切除的指 征，如胎兒娩出后，子宮收縮有皺褶、卒中部位肌 壁的紫藍色淤斑逐漸變淺，可以保留子宮。
4.5.2 凝血功能障礙 DIC 是一種臨床病理過程， 本身并不是一個獨立的疾病，因此 DIC 治療最重要的一點就是針對原發病的治療，如果及時控制 了原發病，多數 DIC 可同時緩解。因此，盡早使胎兒胎盤娩出是關鍵。糾正凝血功能的方法如下。
4.5.2.1 血漿、新鮮冰凍血漿、凝血因子和血小板治療 血小板計數和凝血因子水平越低，出血風險就越高。但是，是否需要成分血輸注治療不僅 要參考實驗室檢查結果，還應考慮許多重要因素， 諸如是否仍有手術術野內或陰道活動性流血、是 否正在進行有創操作、患者是否具有大出血風險 等。此外，輸注血小板要根據患者的臨床狀態來決定。通常來說，對于血小板低于 50×109/L 伴有活動性出血的患者，建議輸注血小板。實驗室檢查 PT、APTT 延長（大于正常值的 1.5 倍）或纖維蛋 白原下降（低于 1.5 g/L）且伴有活動性出血的 DIC患者，推薦輸注新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原的缺乏可以通過輸注纖維蛋白原得到糾正。盡管凝血 酶原復合物這類產品里面缺乏一些凝血因子，如凝血因子Ⅴ，但有研究表明，小劑量的凝血酶原復 合物可能有作用［9］。對于出血危及生命的 DIC 患 者，重組 FⅦa 的有效性和安全性還不得而知，因此要慎用。
4.5.2.2 抗凝治療 對于肝素的使用存在較多分歧。盡管有實驗研究表明，肝素的使用至少在一定程度上抑制了 DIC 發展中的凝血活化過程，但 是，迄今為止尚無隨機對照試驗（RCT）證實肝素的 使用能改變胎盤早剝所致 DIC 患者的預后。
4.5.2.3 抗纖溶治療 對于由 DIC 導致的出血，通常不推薦使用抗纖溶治療。但對于有明顯高纖溶狀態的患者或有確切的實驗室結果證明 DIC 處于纖 溶 亢 進 階 段 時 可以應用 。 常用藥物有氨基己酸、氨甲環酸等［9］。
4.5.3 急性腎功能不全 急性失血所造成的血容量不足對產婦的腎功能存在著極大的威脅，如尿量＜30 mL/h，需及時補充循環血量；如已基本補足 血容量后尿量仍＜17 mL/h，需利尿治療，多給予呋 塞米 10~40 mg 靜脈推注或入壺，可多次反復使用或持續泵入。如果尿量無明顯增加，血清肌酐、尿素氮以及鉀離子持續升高，提示腎功能不全，需請ICU 專家會診或轉至 ICU 進一步透析治療。
參考文獻：略
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