北京大學第一醫院 宋耕 楊慧霞
2017年7月，美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發布了新的《妊娠期糖尿病臨床實踐指南》。現將ACOG指南中較受關注的部分內容摘譯并整理如下。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期發生的碳水化合物不耐受，是妊娠期最常見的并發癥之一。不需要藥物即可控制好的GDM常常稱為飲食控制的GDM或GDM A1型，需要藥物以控制血糖達到正常水平的GDM稱為GDM A2型。GDM的發病率與特定人群、人種或種族的2型糖尿病的發病率成正比。高加索女性GDM發病率最低，西班牙裔、非洲裔美國人、印第安人、亞洲和太平洋島國女性GDM發病率有增加趨勢。GDM隨著2型糖尿病的高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐型生活方式越來越普遍，全球的育齡女性GDM發病率亦在增加。
一、篩查及診斷標準
對于超重或肥胖，同時伴有其他高危因素的婦女，ACOG推薦早孕期最好是初次產前檢查時進行2型糖尿病的篩查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏體力活動、一級親屬有糖尿病、高危種族（非裔美國人、拉丁美洲人、印第安人、亞裔美國人、太平洋島國人）、分娩過巨大兒、GDM病史、高血壓[＞140/90 mmHg或正在接受降壓治療]、高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L及甘油三酯＞2.82 mmol/L、多囊卵巢綜合征、糖化血紅蛋白≥5.7%或空腹血糖受損或糖耐量受損、其他伴有胰島素抵抗的情況（如孕前體重指數＞40、黑棘皮?。⑿难芗膊〔∈贰τ谟猩鲜銮闆r之一者，即使早孕期篩查未見異常，仍舊建議在孕24~28周再次檢測血糖水平。因為有證據表明，早孕期篩查未見異常的孕婦中，仍有很高的比例會在中孕期發展為GDM。
由多個國家參與的高血糖與妊娠不良結局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究結果表明，孕24~28周時，即使孕婦血糖未達到以往認定的高血糖標準，母兒不良結局的發生風險也隨血糖水平升高而增加，多數合并癥的發生與血糖水平呈線性關系，且無明顯拐點。據此，國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）推薦一步法檢查GDM（即直接進行75 g OGTT），并將GDM的診斷界值降低，以便將輕型糖代謝異常的患者診斷出來。而ACOG指南仍推薦兩步法篩查診斷GDM，即先進行50 g葡萄糖負荷試驗；若服糖后1 h血糖超過標準后進行100 g葡萄糖口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），共測量包括空腹之后4個時間點的血糖，≥2項異常即診斷GDM。而我國《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2014年指南及國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2015年指南均采用了IADPSG推薦的GDM診斷標準。雖然IADPSG標準會使得GDM患病率升高，使部分輕度高血糖孕婦被診斷為GDM，但是對于這部分輕度高血糖孕婦進行的臨床干預研究發現，她們及其子代都可從中獲益。尤其是針對HAPO母兒進行了8~12年隨訪研究后發現，基于IADPSG標準診斷為GDM未進行干預，與母親糖脂代謝異常及子代兒童期肥胖的發生有關，說明母兒遠期的并發癥同樣隨著孕期血糖的升高而增多。因此，我國仍支持使用IADPSG推薦的GDM診斷標準。此外，2017年ACOG指南中50 g葡萄糖負荷試驗及100 g葡萄糖OGTT的篩查診斷標準界值仍不統一，建議產科醫生和醫療機構根據當地GDM的發病率來選擇診斷界值，但這同時造成不同醫療機構診斷標準的不同，無法獲得統一標準下的GDM患病率，給將來相關數據統計帶來了困難。
二、GDM的治療
對于GDM的治療，應從非藥物治療開始，包括飲食調整、運動和血糖監測。GDM患者的醫學營養治療目標有以下幾方面：維持血糖水平正常，預防酮體發生，體重合理增長，胎兒生長發育正常。當飲食及運動治療后，血糖不能達到理想水平時，需要進行藥物治療。胰島素是治療GDM的一線用藥。雖然口服降糖藥物（如二甲雙胍和格列本脲）應用越來越多，可以作為治療GDM的二線用藥，但是目前還未被美國（Food and Drug Administration，FDA）批準為GDM適應證。因二甲雙胍可以通過胎盤，所以在使用藥物之前，應該對孕婦進行充分的知情告知，讓其了解藥物可能存在的潛在風險。
三、GDM的分娩時機
ACOG推薦，GDM A1型孕婦且無其他指征，不應在孕39周前考慮終止妊娠。在進行嚴密產前監測的情況下，可以期待到孕40周+6。對于GDM A2型孕婦，建議分娩時機為孕39~39周+6。目前我國指南推薦在血糖控制滿意且沒有其他母兒并發癥的情況下，GDM A1型孕婦可期待至預產期，A2型孕婦孕39周后可終止妊娠。ACOG推薦，將GDM A1型的引產時間推遲至接近41周，可以作為今后臨床借鑒和參考。
四、GDM隨訪
在產后隨訪方面，ACOG的推薦與我國指南類似。ACOG建議所有GDM婦女接受生活方式干預的指導，在產后4~12周進行空腹血糖或OGTT檢查，以明確有無糖代謝異常。若OGTT結果正常，則每1~3年進行1次隨訪；若OGTT結果異常，則需要到內分泌科進一步就診。
五、建議與總結
（一）
A級證據
1.診斷為GDM的孕婦應當接受營養和運動指導，如果都不能使血糖達到理想水平，為了母兒健康應當使用藥物治療。
2.GDM需要啟用藥物治療時，胰島素列為一線用藥。
（二）
B級證據
1.所有孕婦均應當進行實驗室血糖水平檢測，篩查GDM。
2.如果孕婦拒絕使用胰島素治療，或醫生認為患者無法正確掌握安全使用胰島素的情形下，二甲雙胍可以作為二線用藥。
3.因許多研究表明，格列本脲無法達到與胰島素相同的治療效果，故格列本脲不作為一線用藥。
4.醫務人員給予孕婦口服降糖藥物時，應對充分告知藥物安全性的數據是有限的。
5.當預測胎兒體重≥4 500 g時，應當告知GDM孕婦擇期剖宮產的利弊。
（三）
C級證據
1.因缺乏明確證據支持餐后1 h血糖界值的選擇（7.2、7.5或7.8 mmol/L），產科醫生可以根據當地GDM的發病率，采取其中一個值作為診斷標準。
2.因缺乏嚴格的對照研究，無法證明哪個OGTT第3個小時血糖的診斷界值更為合理。因此，醫療機構可選擇Carpenter and Coustan（C&C）推薦標準或者美國國家糖尿病數據組（National Diabetes Data Group，NDDG）推薦標準，并在其服務的人群中使用統一的標準。
3.一旦GDM患者開始營養（飲食）治療，就應進行血糖監測，了解血糖控制水平。
4.在實踐中，通常建議3次正餐和2~3次加餐來合理分配碳水化合物的攝入，以降低餐后血糖的波動。
5.對于GDM孕婦，每周應至少5 d，每次30 min的中等強度有氧運動，或每周至少150 min。
6.A1型GDM孕婦應當在孕39周后再考慮終止妊娠，除非有其他指征。在進行嚴密產前監測的情況下，可以期待至孕40周+6天。
7.對于A2型GDM孕婦且血糖控制良好情況下，建議分娩時機為孕39~39周+6天。
8.推薦對所有GDM婦女產后4~12周進行篩查，以排除糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量受損。確診者應進行預防或藥物治療。對產后血糖檢測結果正常的GDM女性，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）和ACOG均推薦每1~3年重復1次血糖檢查。
（Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No.180: Gestational Diabetes Mellitus[J]. Obstet Gynecol, 2017,130(1):e17-e37. DOI:10.1097/AOG.0000000000002159. ）
稿件編輯：高雪蓮 夏 樂
微信編輯：張馨月
審 核：李 曄
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