問題 6：需要注意哪些與 NIHF 相關的產科并發癥？
問題 6：需要注意哪些與 NIHF 相關的產科并發癥？
雖然 NIHF 指的是胎兒或新生兒的一種病理狀態，但其有時會合并一些產科的并發癥。其中最常見的并發癥包括羊水過多、巨大兒、妊娠期高血壓疾病、母體的嚴重貧血、產后出血、早產、產傷、胎盤殘留或胎盤娩出困難等。治療羊水過多時，通常使用前列腺素抑制劑，且經常需要反復行羊水減量術，因此應注意醫源性藥物使用及介入性操作導致的胎兒動脈導管早閉、胎膜早破、胎盤早剝、感染等并發癥的風險。
鏡像綜合征是胎兒水腫特有的少見母體并發癥，發生率不詳。 其特點是不同程度的母體水腫、伴或不伴高血壓、蛋白尿等。鏡像綜合征通常不是一開始就存在，常常發生于胎兒水腫保守治療的過程中，其典型的母體癥狀包括體重增加和水腫，母體水腫大多數局限在雙下肢，但隨著體重增加和血管容量擴張也可能進展為全身性水腫。除此之外，還可表現為高血壓、蛋白尿、進行性呼吸短促、羊水過多、皮膚瘙癢、少尿、頭痛、視覺改變等。文獻報道，鏡像綜合征母體高血壓的發生率為 60%，蛋白尿的發生率為 42.9%，肺水腫的發生率為21.6%，發病孕周為19～34 周，平均（26.78±3.44）周。鏡像綜合征有時與子癇前期臨床表現相似，鑒別要點為鏡像綜合征可發生在胎兒水腫出現的任何孕周，主要與血液稀釋有關，表現為非貧血性的血紅蛋白及血細胞容積下降；而子癇前期主要起因于全身小動脈痙攣，與血液濃縮有關，表現為血細胞容積升高。在胎盤方面，子癇前期的胎盤較小，病理檢查常提示呈栓塞性改變；而鏡像綜合征胎盤表現為水腫，胎盤病理可見絨毛水腫。鏡像綜合征的診斷前提為胎兒存在水腫，而子癇前期的胎兒多數表現為生長受限。除非存在有效手段能緩解胎兒水腫，多數學者認為出現鏡像綜合征后不建議繼續妊娠。有報道細小病毒引起胎兒水腫后并發的母體鏡像綜合征可以是自限性的，當胎兒水腫緩解后，母體鏡像綜合征也能得到緩解。也有報道嚴重的胎兒貧血導致胎兒水腫后，繼發母體鏡像綜合征，經胎兒宮內輸血后，母體和胎兒的水腫均得到緩解。
推薦6 對所有合并水腫胎兒的孕婦均應注意母體并發癥的監測，警惕鏡像綜合征的發生。出現鏡像綜合征后，如無有效緩解胎兒水腫的措施，建議盡快終止妊娠。（推薦等級 √）
問題 7： 針對 NIHF 胎兒，如何進行宮內干預？
NIHF 宮內干預的目的是防止胎兒病情在宮內進一步惡化，為出生后診治贏得時機，同時避免母體出現相關的并發癥。水腫胎兒是否需要宮內干預與其病因有關，一些病因引起的胎兒水腫可以在宮內進行相應的治療，包括胎兒貧血、嚴重的胎兒心律失常和胸腔積液等，見表 4。
對于胎兒快速性心律失常合并胎兒水腫，Strizek等在 2016 年的研究中指出，通過母體口服氟卡尼或地高辛，以及兩者聯合用藥能夠使室上性心動過速的胎兒成功復律，該研究 18 例心源性水腫胎兒中，13 例成功復律。Schrey等的回顧性研究針對 11 例并發胎兒水腫的先天性肺囊腺瘤病例（大囊泡型）進行了宮內干預，胎兒均有較大的胸腔占位并伴有縱膈移位，宮內手術放置了胎兒胸腔羊膜腔引流管，有 1 例在放置引流管術后宮內死亡，其余 10 例均期待至足月分娩，平均分娩孕周38.2 周。
宮內干預可以改善某些胎兒水腫的預后，但在實施宮內干預前需要仔細評估是否存在相應的指征，權衡宮內干預給母體和胎兒可能帶來的風險與益處，和患者進行充分的溝通。這些評估應當由專業的胎兒醫學團隊做出，并在有資質的胎兒醫學中心進行宮內干預手術。
推薦7 建議將所有的水腫胎兒病例轉診至區域的胎兒醫學中心或產前診斷中心，除評估水腫的原因外，可對部分病因明確的水腫胎兒進行相應的宮內干預。（推薦等級 B）
問題8：如何對 NIHF 胎兒進行產前監護？
產前胎兒監護的目的是通過各種監測手段及時發現胎兒宮內健康情況的惡化，便于決定分娩時機。對于 NIHF 胎兒，產前胎兒監護并不能顯著改善圍產兒結局，相應監護的指征通常也是相對的，但目前并沒有足夠證據明確何時需要進行胎兒監護。建議按照每個病例的病因學特點、病理生理機制和產前產后擬定的診療計劃，為水腫胎兒制定個性化監護措施，旨在使胎兒通過產前監護在宮內受益。
出現以下情況時，可考慮 NIHF 胎兒的產前監護：①NIHF 的病因是非致死性的；②胎兒已經達到有足夠生機的孕周；③監護的結果能夠指導計劃性分娩。在上述情況下，當胎兒監護提示胎兒病情惡化時，應盡快終止妊娠。表4 所列 NIHF 的干預指征均是產前胎兒監護的指征。
當針對水腫胎兒進行宮內干預后，水腫無法消退，則預示預后往往較差。如果胎兒水腫的病因不明，則針對胎兒的預后咨詢應當謹慎，需要告知目前治療方案的局限性。針對此類胎兒，產前監護并沒有明確的禁忌證，仍然可以考慮進行相關的胎兒監護。多學科咨詢可以協助孕婦夫婦雙方了解胎兒出生后的預后。
問題9：水腫胎兒娩出前是否需要應用糖皮質激素？
目前尚沒有研究支持產前使用糖皮質激素促胎肺成熟治療能夠改善 NIHF 胎兒的預后，也無證據證實應用糖皮質激素會對水腫胎兒產生不利影響。在 2 項回顧性研究中，產前接受糖皮質激素治療的胎兒在新生兒存活率方面沒有得到明顯改善。這可能是由于胎兒水腫是病理生理發展過程中的晚期階段，且早產率高，本身就存在非常高的患病率與死亡率。目前認為，如果在孕 24～34 周對水腫胎兒進行了宮內干預，需酌情考慮在適當時機使用糖皮質激素促胎肺成熟。
問題10：如何制定 NIHF 的娩出時機？
NIHF 胎兒娩出的時機需要從母體及胎兒兩方面考慮。母體方面：胎兒水腫的整體預后不佳，當母體出現并發癥需要終止妊娠時，則不需要過多考慮胎兒結局。尤其是在母體出現鏡像綜合征時，建議終止妊娠。胎兒方面：引起胎兒水腫的病因多樣，預后存在不確定性。發生在孕晚期的胎兒水腫，若繼續妊娠則盡可能延長妊娠孕周，以提高圍產兒存活率。
問題11：如何選擇 NIHF 的分娩方式？
NIHF 分娩方式的選擇基于對胎兒水腫病因的判斷、是否有救治的可能、孕婦自身狀況及家庭對胎兒的期望值等。除外產科因素，由于胎兒水腫的整體預后不良，當孕婦及家庭對胎兒的態度為順其自然時，陰道分娩是最適宜的分娩方式。當評估胎兒水腫有治愈可能，而產前胎兒監測（如胎心監護、多普勒血流評估等）提示胎兒宮內情況惡化，或胎兒過大可能增加難產的發生風險時，可適當放寬剖宮產指征。
問題12：NIHF 胎兒娩出后應進行哪些評估？再發風險如何？
胎兒娩出后需要進行詳細體檢和各項相關檢查，包括遺傳學診斷、心臟超聲、X 射線檢查、胎盤病理檢查等，并保留胎兒血液或組織樣本以備進一步的分子生物學診斷。如發生新生兒死亡，則強烈建議尸檢。對于復發性不明原因的胎兒水腫，可轉診到產前診斷中心進行專業的遺傳咨詢，必要時提供二代測序技術排查罕見的單基因遺傳病。胎兒水腫的病因學研究對于向孕婦及家屬咨詢再發風險有重要意義。胎兒水腫病因不明時，咨詢再發風險十分困難。有胎兒水腫史的孕婦再次妊娠時，仍需要加強對胎兒的監測。
推薦8 所有不明原因或復發性NIHF病例都應行進一步的病因研究，以排除罕見的單基因疾病所致的胎兒水腫，并接受再次妊娠的遺傳咨詢及產前診斷指導。（推薦等級 √）
推薦9 所有NIHF胎兒發生胎死宮內或新生兒死亡后，建議進行病理學檢查（包括尸檢及胎盤病理檢查）及保存胎兒 DNA 樣本以備進一步遺傳學檢測。（推薦等級 √）
本指南撰寫人：孫路明、衛星、鄒剛、楊穎俊、周奮翮（上海市第一婦嬰保健院 同濟大學附屬第一婦嬰保健院）
本指南由中華醫學會圍產醫學分會胎兒醫學學組、中華醫學會婦產科分會產科學組部分專家共同參與討論，在此表示衷心感謝！
