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1  妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率

妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率從0.05%～2.4%不等，其中大部分為生理性卵巢囊腫和良性腫瘤，惡性腫瘤約占妊娠期卵巢腫瘤的1%～6%。妊娠期卵巢腫瘤主要發(fā)生在妊娠早期，為21.4%～75.7%，隨著孕周增加，發(fā)生率逐漸下降，妊娠中期為10.9%～44.4%，妊娠晚期為4.0%～22.2%，產(chǎn)后為0～7.1%。約70%在妊娠早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，隨著孕周增加而自行消失；持續(xù)存在的卵巢腫瘤中約有3.6%～6.8%最終病理診斷為惡性。妊娠期卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率是1/32 000～1/15 000次妊娠。與非妊娠期卵巢惡性腫瘤相比，妊娠期卵巢惡性腫瘤的預(yù)后相對(duì)較好，5年生存率為72%～90%，與卵巢惡性腫瘤相關(guān)的病死率約為4.7%。

2  妊娠期卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)

3  妊娠期卵巢腫瘤的分類

4  妊娠期卵巢腫瘤的診斷與評(píng)估

4.1    超聲檢查    超聲檢查是公認(rèn)的安全檢測技術(shù)，對(duì)母胎均無不良影響，可反復(fù)使用。因此，超聲檢查是妊娠期評(píng)估卵巢腫瘤的常用方法。非妊娠期卵巢惡性腫瘤的超聲特點(diǎn)，包括：卵巢腫瘤為實(shí)性或囊實(shí)性，腫瘤為多房且直徑＞6 cm，囊壁增厚、伴內(nèi)生乳頭或結(jié)節(jié)，多普勒提示局部血流豐富、血流阻力降低，腹腔游離液體等，這些特點(diǎn)在妊娠期同樣適用。但需注意妊娠期超聲檢查具有局限性，妊娠中、晚期卵巢腫瘤常被增大的子宮遮擋，約20%的妊娠期卵巢腫瘤在超聲檢查時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，因而需要聯(lián)合MRI檢查評(píng)估。另外，超聲的血流參數(shù)會(huì)因妊娠而有所改變，包括流速增加和妊娠期血管阻力降低，使得良性和惡性腫瘤之間的流量模式存在重疊。因此，超聲檢查對(duì)于良惡性的鑒別需慎重。

4.2    磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）    MRI檢查可清楚顯示盆腔軟組織結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)，在鑒別卵巢腫瘤良、惡性方面有明顯的優(yōu)勢，準(zhǔn)確率可達(dá)93%。一項(xiàng)隨訪4年的大型研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期使用MRI檢查不會(huì)增加死胎、新生兒死亡、先天性異常、腫瘤、視力或聽力損傷的風(fēng)險(xiǎn)，1.5T可以滿足絕大多數(shù)的診斷需要。一項(xiàng)回顧性研究顯示妊娠期使用3T MRI檢查，發(fā)現(xiàn)在暴露組與非暴露組間平均出生體重、聽力損傷的發(fā)生率（隨訪到新生兒12個(gè)月）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。《ACR磁共振安全操作指南文件：2013》認(rèn)為，在妊娠任何時(shí)候，包括妊娠早期，行MRI檢查安全。在子宮增大，超聲評(píng)估有困難時(shí)，MRI更有助于判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)，同時(shí)可用于術(shù)前評(píng)估腫瘤侵襲范圍、分期，評(píng)估腹膜、盆腔淋巴結(jié)及腫瘤與周圍組織的關(guān)系等，用以指導(dǎo)和決策治療方案。

4.3    計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）    CT常用于卵巢惡性腫瘤的診斷及評(píng)估腫瘤侵襲范圍，但因CT具有一定劑量的電離輻射，妊娠期應(yīng)盡量避免使用。單次盆腔CT，胎兒接受電離輻射劑量為0.01～005Gy，甚至更低，但即使低于0.05Gy的安全閾值，仍不排除增加妊娠早期流產(chǎn)、先天性畸形、胎兒生長受限、圍產(chǎn)兒死亡及兒童癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，聯(lián)合碘化造影劑的增強(qiáng)CT有可能增加短暫抑制胎兒甲狀腺的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4    腫瘤標(biāo)志物    妊娠期存在胎兒抗原，如甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、hCG和糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125，與胎兒的發(fā)育、分化和器官成熟功能相關(guān)，在妊娠期會(huì)出現(xiàn)生理性增高并隨孕周波動(dòng)。另外，當(dāng)胎盤或胎兒異常（如子癇前期、唐氏綜合征、開放性神經(jīng)管缺陷）時(shí)，這些腫瘤標(biāo)志物也會(huì)有所升高。故非妊娠期常用的卵巢腫瘤標(biāo)志物在妊娠期的診斷價(jià)值受限，但仍有一定的規(guī)律可循，妊娠期連續(xù)檢測有助于鑒別診斷。

4.4.1    CA125    妊娠早期孕婦血清中CA125會(huì)出現(xiàn)生理性升高，在妊娠35～60 d達(dá)到峰值，在妊娠3個(gè)月后開始逐漸下降。在妊娠中、晚期羊水中CA125含量較高，而孕婦血清中含量較低。由于孕婦血清CA125濃度明顯受妊娠影響（尤其是在妊娠早期），若將CA125用于妊娠期卵巢腫瘤的監(jiān)測，建議提高CA125的診斷界值（≥60 kU/L）。

4.4.2    CA199、癌胚抗原（carcino? embryonic antigen，CEA）    CA199在孕期會(huì)有輕度的升高，但不超過正常值。CEA不受妊娠影響。這兩種標(biāo)志物可用于妊娠期卵巢腫瘤的監(jiān)測、隨訪。

4.4.3    人附睪蛋白-4（human epididymis protein 4，HE4）    HE4于2009年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于卵巢癌患者的病情監(jiān)測，但不適宜于篩查。妊娠期與非妊娠期女性體內(nèi)HE4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在妊娠早、中、晚期亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故HE4作為腫瘤標(biāo)志物不受妊娠的影響，有助于評(píng)估妊娠期卵巢腫瘤性質(zhì)。

4.4.4    孕婦血清AFP    AFP于妊娠早期由卵黃囊產(chǎn)生，妊娠中、晚期在胎兒肝臟產(chǎn)生。孕婦血清AFP在妊娠早、中期逐漸增加，在妊娠28～32周達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定。AFP在胎兒神經(jīng)管缺陷和唐氏綜合征孕婦中則明顯升高。并發(fā)胎兒神經(jīng)管缺陷時(shí)AFP水平升高，但通常低于500μg/L；而在某些卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（如內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌和混合性腫瘤）中，AFP水平明顯升高，通常大于1000μg/L，尤其是單純內(nèi)胚竇（卵黃囊）瘤，AFP水平可大于10 000μg/L。

4.4.5    乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）    LDH在正常妊娠中不會(huì)升高，在卵巢無性細(xì)胞瘤患者中會(huì)升高。但需注意，在某些與妊娠有關(guān)的疾病中LDH也會(huì)升高，例如子癇前期和HELLP綜合征（溶血，肝酶升高，血小板減少）。

5  妊娠期卵巢良惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)

5.1    簡單規(guī)則法    即依據(jù)超聲特征予以判斷。見表1。

5.2    多指標(biāo)綜合評(píng)分法    依據(jù)家族史、年齡、超聲學(xué)特征綜合評(píng)價(jià)，不考慮腫瘤標(biāo)志物水平。見表2。

6  妊娠期卵巢腫瘤的處理

6.1    期待治療    多數(shù)妊娠早期的卵巢腫瘤（＜5 cm）會(huì)自行消失，若無癥狀多不需要處理。因此，對(duì)于妊娠早期的卵巢腫瘤（5～10 cm），只要其惡性風(fēng)險(xiǎn)不高且無急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)鼓勵(lì)期待治療，密切隨診。妊娠中期（孕14～16周）再次超聲和（或）MRI評(píng)估：若可疑惡性則考慮手術(shù)；若無惡性風(fēng)險(xiǎn)仍可繼續(xù)隨診（需向患者交待病情）。妊娠晚期若無臨床癥狀，并除外惡性可能，則繼續(xù)觀察，待剖宮產(chǎn)或者陰道分娩后6周再評(píng)估。

6.2    手術(shù)治療

6.2.1    手術(shù)指征    妊娠期卵巢腫瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要考慮手術(shù)干預(yù)：高度懷疑為惡性腫瘤；伴發(fā)急腹癥（如囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂）；腫瘤直徑＞10 cm并持續(xù)存在；出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥（如腎積水）；估計(jì)腫瘤會(huì)引起產(chǎn)道梗阻等。

6.2.2    手術(shù)時(shí)機(jī)    妊娠早期由于胎盤未形成，維持妊娠所需激素主要來源于卵巢，手術(shù)明顯會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠12周后胎盤形成，維持妊娠的激素逐漸過渡為胎盤來源，對(duì)卵巢的依賴性降低；且生理性卵巢囊腫多在妊娠中期消失，盆腹腔尚有一定手術(shù)空間。因此，妊娠中期是適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。如果需要切除雙側(cè)附件，手術(shù)建議在妊娠14周之后進(jìn)行，此時(shí)胎盤可以提供足夠的激素維持妊娠。如果在妊娠14周之前手術(shù)，需要外源性補(bǔ)充孕激素。妊娠24周以后，隨著子宮的進(jìn)一步增大，手術(shù)導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，如果沒有卵巢惡性腫瘤征象或扭轉(zhuǎn)、破裂、繼發(fā)感染等急腹癥，可以選擇密切隨診，待剖宮產(chǎn)（如果有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征）時(shí)或者陰道分娩6周后重新評(píng)估。

6.2.3    手術(shù)方式選擇    妊娠期開腹和腹腔鏡（包括單孔腹腔鏡、無氣腹腹腔鏡）手術(shù)均可實(shí)施，其母胎結(jié)局都是滿意的。需根據(jù)孕周、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)范圍和手術(shù)部位來決定。對(duì)卵巢惡性腫瘤、尤其是腫塊較大時(shí)，推薦開腹手術(shù)，應(yīng)選擇足夠大縱切口，充分暴露手術(shù)視野，以減少對(duì)子宮的干擾，并有利于完整切除腫瘤。對(duì)預(yù)評(píng)估為良性的卵巢腫瘤，更推薦行腹腔鏡手術(shù)。

6.2.4    妊娠期腹腔鏡手術(shù)注意事項(xiàng)    腹腔鏡手術(shù)的非妊娠特異性并發(fā)癥包括穿刺孔出血和切口疝。由于妊娠期子宮增大和附件血管充盈怒張，導(dǎo)致妊娠期腹腔鏡手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)中器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦增加，特別是有穿刺損傷子宮的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生需告知孕婦子宮損傷的可能后果：子宮破裂、感染、早產(chǎn)、胎盤撕裂。因此，術(shù)中需要特別注意如下事項(xiàng)。

6.2.5    妊娠期計(jì)劃手術(shù)的干預(yù)措施    若胎兒有存活條件，且孕婦有分娩跡象，應(yīng)在具備產(chǎn)科和新生兒搶救設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)。如果有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)孕周在產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟和硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)。產(chǎn)前可考慮使用糖皮質(zhì)激素（24～35+6周）和硫酸鎂（截止至33+6周）。緊急手術(shù)不因使用糖皮質(zhì)激素而延遲。不推薦在妊娠期腹腔鏡或開腹手術(shù)常規(guī)使用宮縮抑制劑，宮縮抑制劑使用與否對(duì)早產(chǎn)率沒有影響。

6.3    妊娠期卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)處理    目前，尚無妊娠期與非妊娠期卵巢囊腫并發(fā)癥的比較研究。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)161例妊娠早期超聲發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫的孕婦進(jìn)行隨訪，每4～6周1次超聲檢查，隨訪中3%的卵巢囊腫出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)。超聲是首選的影像學(xué)檢查方法。妊娠期出現(xiàn)可疑卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)不推薦保守治療。

6.4    妊娠期卵巢惡性腫瘤處理    妊娠期卵巢惡性腫瘤的處理原則基本同非妊娠期，應(yīng)首先考慮母親的生命安全。但在治療決策時(shí)，需同時(shí)綜合多種因素，包括診斷時(shí)的孕周、臨床分期、病理類型和孕婦對(duì)胎兒的期望值，經(jīng)婦科腫瘤、產(chǎn)科、麻醉和新生兒醫(yī)生為主的多學(xué)科診治中心（MDT）會(huì)診，并與患者及家屬共同討論后，給予個(gè)體化處理。流程圖見圖2（參照《妊娠期婦科腫瘤：基于第3次國際共識(shí)會(huì)議的指南》，妊娠22周不是絕對(duì)的期限）。

6.4.1    卵巢上皮性癌    術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查提示卵巢可疑惡性腫瘤，建議先行單側(cè)附件切除，不宜行腫瘤剝除手術(shù)，以免剝除過程中腫瘤破裂污染術(shù)野。術(shù)中立即送冰凍病理，對(duì)側(cè)卵巢外觀正常可不活檢，若有可疑可行剖視活檢并送冰凍病理檢查。

6.4.2    卵巢非上皮性腫瘤    妊娠期卵巢非上皮細(xì)胞腫瘤（生殖細(xì)胞來源和性索間質(zhì)來源）大部分最終診斷為FIGOⅠ期，生殖細(xì)胞惡性腫瘤對(duì)化療極其敏感，可行保留妊娠的分期手術(shù)；術(shù)中已明確存在盆腹腔轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)減瘤的范圍應(yīng)個(gè)體化，充分權(quán)衡手術(shù)范圍與預(yù)期獲益，可以不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后根據(jù)分期及病理類型進(jìn)行化療，必要時(shí)妊娠終止后行再次分期手術(shù)。性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤為低度惡性，常單側(cè)發(fā)生并多為早期，可行保留妊娠的分期手術(shù)，但不需淋巴切除。妊娠早期合并卵巢非上皮性腫瘤，若對(duì)孕期化療有顧忌，也可酌情考慮終止妊娠，參照非孕期保留生育功能的規(guī)范診治。

6.5    麻醉方式的選擇    沒有證據(jù)表明麻醉方式的選擇與新生兒結(jié)局有關(guān)。妊娠期腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)的麻醉方式取決于孕婦情況、手術(shù)部位和方式。區(qū)域麻醉時(shí)，發(fā)生胎兒藥物暴露和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低。但是，腹腔鏡手術(shù)通常需要全身麻醉。無論采取何種麻醉方式都應(yīng)避免缺氧、低血壓、低血容量、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生。此外，還應(yīng)檢查血糖水平，尤其對(duì)長時(shí)間手術(shù)或合并妊娠期糖尿病的孕婦更應(yīng)如此。

7  妊娠期卵巢惡性腫瘤化療

7.1    卵巢上皮性癌    妊娠期卵巢上皮性癌化療的適應(yīng)證、方案、劑量同非孕期。化療用于分期手術(shù)后的ⅠA或ⅠB期/G3以及ⅠC期以上患者；ⅠA（包括透明細(xì)胞癌）、ⅠB期/G2、ⅠC期/G1子宮內(nèi)膜樣癌患者術(shù)后可選擇化療或隨訪；ⅠA或ⅠB期/G1患者術(shù)后可僅隨訪。化療建議使用鉑類加紫杉烷類聯(lián)合方案（TP方案）。卡鉑優(yōu)于順鉑，順鉑具有更重的腎臟和神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)；紫杉醇優(yōu)于多西紫杉醇，因?yàn)樽仙即纪ǔ?duì)骨髓的毒性較小。化療方案見表3。妊娠期不建議使用目前臨床上任何靶向化療藥物。

7.2    生殖細(xì)胞腫瘤    大多數(shù)卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤發(fā)生在年輕女性，并且多限于單側(cè)卵巢。在行保留生育功能的分期手術(shù)后，除了ⅠA期無性細(xì)胞瘤和高分化Ⅰ期未成熟畸胎瘤的患者外，均應(yīng)行輔助化療。常用的化療方案是博來霉素、依托泊苷和順鉑（BEP）方案；鑒于依托泊苷的毒性，目前首先考慮TP方案。

7.3    交界性腫瘤    以手術(shù)為主，對(duì)化療不敏感，大多數(shù)患者不需要輔助化療。化療只適宜于交界性腫瘤伴浸潤性種植者，化療方案與療程遵循低級(jí)別癌。

7.4    性索間質(zhì)腫瘤    多局限于單側(cè)卵巢，屬低度惡性，進(jìn)展緩慢，具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)特點(diǎn)。建議對(duì)妊娠期間診斷的性索間質(zhì)腫瘤僅行腫瘤切除術(shù)；如果需要化療，可以推遲到產(chǎn)后。首選TP方案。

7.5    化療的相關(guān)建議如下    （1）妊娠期化療藥物劑量應(yīng)用原則同非妊娠患者，根據(jù)妊娠期實(shí)際體重計(jì)算。（2）妊娠早期禁忌化療，以免影響胎兒器官發(fā)育。化療推遲至妊娠中期（妊娠14周后），也要綜合考慮胎兒獲益與孕婦風(fēng)險(xiǎn)。（3）末次化療至分娩間隔3周對(duì)于母體和胎兒的骨髓恢復(fù)至關(guān)重要，妊娠35周后不建議化療。（4）妊娠期禁忌使用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和其他抗血管生成藥物。（5）在獲得安全性數(shù)據(jù)之前，妊娠期應(yīng)避免進(jìn)行靶向藥物治療。（6）必要時(shí)可使用甲氧氯普胺、5-HT3拮抗劑、雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑、甲基潑尼松龍、潑尼松龍或氫化可的松。（7）化療期間不主張母乳喂養(yǎng)。

8  終止妊娠

9  妊娠結(jié)局