（所有的故事都有個起因，如同一本書通常需要一個序，交響樂需要一個序曲。）
師妹被派去一家縣醫(yī)院產(chǎn)科扶貧，不時會發(fā)來一些感慨：盡管在二甲醫(yī)院，但每天都在處理高危妊娠，如履薄冰。
我鼓勵師妹，醫(yī)療條件差，病人需求大的地方，才是才華與能力安放之地。
幾天前，師妹發(fā)來求助：
和師妹溝通后，了解到師妹主要擔(dān)心胎兒嚴(yán)重生長受限是否有潛在的胎兒異常。
梳理一下，對該病例的初步印象如下：
1. 孕婦可能有神經(jīng)纖維瘤病，是否有家族史不詳；
2. 兩次中孕期死胎史；
3. 目前孕婦血壓高，蛋白尿，考慮先兆子癇前期；
4. 胎兒生長受限：胎兒本身異常？孕婦疾病導(dǎo)致？胎盤功能導(dǎo)致？
（病人出現(xiàn)了）
幾天后病人出現(xiàn)在我的診室，孕婦身高1.50米（矮），孕前體重65kg，全身皮膚布滿直徑0.5-1.0cm的纖維瘤突起，腹部和背部可見多個直徑2-3cm牛奶咖啡斑，血壓135/85mmHg。
遺傳咨詢思路：
1、從病史和家族史看，孕婦患NF1的概率很大，盡管缺乏其他輔助檢查支持，NF1合并高血壓和心血管疾病風(fēng)險增高，妊娠合并先兆子癇風(fēng)險增高，加之孕婦既往兩次胎死宮內(nèi)及胎盤早剝，考慮胎兒生長受限為母親高血壓及胎盤功能不足導(dǎo)致，這很可能是疾病的一條主線；
2、回顧產(chǎn)檢資料，胎兒早孕NT正常，NIPT plus正常，排畸超聲未見結(jié)構(gòu)異常，因此考慮胎兒生長受限大概率不是胎兒自身因素導(dǎo)致。
3、此外，如果孕婦確診神經(jīng)纖維瘤1，胎兒遺傳NF的概率50%。
就診約1小時，寫了咨詢意見如下：
咨詢意見
孕婦自訴有“纖維瘤”病史，自兒童時期皮膚上開始出現(xiàn)纖維瘤，數(shù)量逐漸增多，孕婦母親及同母異父的姐姐有類似病史，母親在孕婦小時候去世，病因說不清楚。孕婦同母異父哥哥無類似病史，姐姐的女兒沒有癥狀。孕婦此前有兩次5-6個月胎死宮內(nèi)病史，其中一次伴胎盤早剝。
今日查體：孕婦全身及面部布滿直徑0.5-1.0cm大小的瘤樣突起，可見直徑2-3cm的牛奶咖啡斑6個以上，根據(jù)家族史及體征，考慮神經(jīng)纖維瘤1型的可能性大。
由于孕婦近期血壓145/90mmHg，蛋白尿3+，胎兒孕周明確，從中孕期開始出現(xiàn)胎兒生長放緩，今天超聲測量胎兒頭圍-3.2SD，腹圍2.7SD，臍動脈及大腦中動脈尚正常，但雙側(cè)子宮動脈PI值增高伴切跡，胎盤小，孕婦NIPT plus未見異常，考慮胎兒生長受限為胎盤功能導(dǎo)致。同時告訴孕婦，神經(jīng)纖維瘤遺傳概率50%。目前的孕周和病情不適合入侵性產(chǎn)前診斷可能。
建議盡快住院治療，按子癇前期高危妊娠監(jiān)護(hù)，適時分娩。
神經(jīng)纖維瘤病1型
其他常見臨床癥狀還有腋窩和/或腹股溝雀斑、Lisch結(jié)節(jié)(虹膜錯構(gòu)瘤)，脊柱側(cè)凸（脊椎彎曲），學(xué)習(xí)障礙、視覺障礙、精神障礙等。NF-1受影響的個體患癌癥和心血管疾病的比率也比一般人群高得多。
NF-1是一種年齡特異性疾病：大多數(shù)NF-1在嬰兒期就有表現(xiàn)，但還有許多NF-1的癥狀隨年齡增長和體內(nèi)激素的改變而逐漸出現(xiàn)。
NF-1的嚴(yán)重程度差異很大，對于是什么導(dǎo)致有的人嚴(yán)重，有的人不那么嚴(yán)重，人們知之甚少。即使在同一個家庭中(因為父母有50%的幾率將疾病傳給后代)，嚴(yán)重程度也會有很大的差異。然而，60%的NF-1患者病情較輕，很少出現(xiàn)對日常生活影響不大的癥狀。20%的NF-1患者有中度癥狀，另外20%的患者會有嚴(yán)重的癥狀，這些癥狀會影響患者的生活質(zhì)量。但即使在嚴(yán)重病例中，癥狀也很少危及生命。
NF1的診斷
NF1的診斷基于存在特征性臨床表現(xiàn)。不需要進(jìn)行基因檢測來做出診斷，但對于不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)或僅顯示咖啡牛奶斑及腋窩雀斑的兒童，基因檢測可有助于證實診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn) ：美國NIH共識會議1987年制定并于1997年更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于NF1的特異性臨床表現(xiàn)。
根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，要做出NF1的診斷，必須滿足以下至少2條臨床特征：
妊娠合并神經(jīng)纖維瘤1型
妊娠合并NF1的女性 — NF1女性患者在妊娠期的并發(fā)癥可能增多，特別是高血壓和血管并發(fā)癥。
存在NF1的妊娠女性應(yīng)知道該病為常染色體顯性遺傳病，孩子遺傳該病的可能性為50%。應(yīng)采取措施確保對新生兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測。
文獻(xiàn)：探討1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)孕婦中血管及其他并發(fā)癥是否更為常見。
這是一項基于人群的回顧性隊列研究，使用1988-2009年美國全國住院患者樣本，定義了一組與妊娠相關(guān)的診斷為NF1的住院患者，并將其與未診斷為NF1的對照組進(jìn)行比較。采用多變量邏輯回歸對可疑混雜因素進(jìn)行調(diào)整。
結(jié)果：在1988年至2009年期間的1900萬與妊娠相關(guān)的入院病例中，確定了1553例與NF1相關(guān)。NF1的診斷提供母親與妊娠高血壓(調(diào)整優(yōu)勢比(AOR), 1.6, 95%可信區(qū)間(CI), 1.2-2.0),子癇前期(AOR,2.8,95% CI,2.3-3.4),宮內(nèi)生長受限(AOR,4.6,95% CI, 3.7-5.6),腦血管疾病(AOR 8.1,95% CI,2.6-25.4),早產(chǎn)(優(yōu)勢比,1.6,95% CI, 1.4-1.9),和剖宮產(chǎn)(AOR,2.0,95% CI, 1.8-2.3)。
結(jié)論：NF1與妊娠期孕產(chǎn)婦發(fā)病率(包括高血壓、子癇前期和腦血管并發(fā)癥)的升高有關(guān)，但與孕產(chǎn)婦死亡率的升高無關(guān)。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該意識到NF1孕婦產(chǎn)前和產(chǎn)后并發(fā)癥增加的可能性。
總
結(jié)
回到師妹的病例，受制于區(qū)域性醫(yī)療條件及病人的依從性，這是一例未充分意識到孕婦神經(jīng)纖維瘤NF1疾病，如果在孕早期能充分評估高危因素，提前干預(yù)，密切監(jiān)護(hù)，在充分準(zhǔn)備的條件下分娩，應(yīng)該能避免驚悚的生死時速。
跨越產(chǎn)科+超聲+遺傳，連接醫(yī)生和患者
循證是我們與不確定性對話的基礎(chǔ)
