隨著促排卵藥物的使用和輔助生殖技術(shù)的日臻成熟，雙胎妊娠發(fā)生率明顯增高。目前，我國雙胎妊娠分娩方式多以剖宮產(chǎn)為主，部分地區(qū)或基層醫(yī)院雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率甚至高達95%［1］。現(xiàn)有多項研究顯示，雙胎妊娠陰道分娩與擇期剖宮產(chǎn)中新生兒嚴重并發(fā)癥風(fēng)險無顯著差異，陰道分娩產(chǎn)婦平均住院時間、住院費用、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)婦預(yù)后較剖宮產(chǎn)相比均顯著降低，且陰道分娩的雙胎兒10年后的長期不良結(jié)局較少［2-4］。我院2019年1月至2021年9月期間，收治≥32周雙胎產(chǎn)婦共計681例，成功陰道分娩272例（39.94%），經(jīng)統(tǒng)計顯示，雙胎陰道分娩并未增加母兒不良妊娠風(fēng)險結(jié)局。隨著“三孩”政策的開放，積極推廣雙胎陰道分娩對有效控制我國居高不下的剖宮產(chǎn)率具有重要意義。
01
雙胎陰道分娩的適應(yīng)證及禁忌證
1.1 雙胎陰道分娩的適應(yīng)證 雙胎妊娠分娩方式需要根據(jù)：絨毛膜性、孕周、第1胎兒胎先露、胎兒體重、胎兒宮內(nèi)情況、既往孕產(chǎn)史、母體妊娠期合并癥及并發(fā)癥情況、子宮頸成熟度等綜合評估。在充分告知陰道分娩及剖宮產(chǎn)利弊的基礎(chǔ)上，還需考慮孕婦及家屬意愿、當(dāng)?shù)仉p胎陰道分娩的經(jīng)驗、助產(chǎn)技術(shù)及緊急剖宮產(chǎn)條件、新生兒科救治水平等。因此，需根據(jù)不同情況制定合理的個性化分娩方案。
2021年6月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）更新的“多胎妊娠臨床實踐指南2021版”推薦對于妊娠滿32周的雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦，若第1胎兒為頭位，無論第2胎兒胎產(chǎn)式如何，均可選擇陰道分娩［5］。我國指南也推薦無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（monochorionic diamniotic，MCDA）及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（dichorionic diamniotic，DCDA）、第1胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩［6］。2021年法國一項針對孕周≥32周且第1胎兒為頭位雙胎妊娠計劃陰道分娩結(jié)局的大樣本研究顯示，非復(fù)雜的單絨毛膜和雙絨毛膜雙胎妊娠的母親產(chǎn)時死亡率、新生兒病率和死亡率均無顯著差異（P＞0.05）［3，7- 8］。雙胎陰道分娩過程中盡管第2胎兒存在中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險，但現(xiàn)有研究顯示，陰道分娩中第2胎兒非頭位組和頭位組的復(fù)合新生兒死亡率和發(fā)病率沒有差異［9］。因此，第2胎兒的胎方位并不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)，各國指南仍推薦第2胎兒非頭位雙胎選擇陰道分娩。
對于妊娠小于32孕周早產(chǎn)的雙胎分娩方式仍存在爭議。法國一項多中心研究發(fā)現(xiàn)：孕周≤32周的極早產(chǎn)雙胎中計劃剖宮產(chǎn)與陰道分娩的新生兒嚴重并發(fā)癥及存活出院率無顯著差異［10］。Hunter等［11］對6636例24～32+6孕周的雙胎分娩早產(chǎn)兒結(jié)局進行分析發(fā)現(xiàn)：此孕周的早產(chǎn)胎兒在陰道分娩過程中可能無法耐受宮縮出現(xiàn)胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等。剖宮產(chǎn)組的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷較輕，但呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率有所增高，但總體來說剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組新生兒的綜合病率及死亡率沒有差異。考慮到剖宮產(chǎn)對母兒近遠期的不良影響、早產(chǎn)兒救治存活概率及母體遠期再次妊娠風(fēng)險，孕周≤32周或估計胎兒體重＜1500g的早產(chǎn)兒，需根據(jù)患者具體情況決定分娩方式。
1.2 雙胎陰道分娩的禁忌證 雙胎妊娠本身不是剖宮產(chǎn)的指征。若雙胎妊娠產(chǎn)婦本身合并其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)絕對指征時，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，例如：前置胎盤、胎盤早剝、前置血管、臍帶先露等。雙胎妊娠本身屬于高危妊娠范疇，通常伴有一項或多項妊娠并發(fā)癥及合并癥，諸如子癇前期、糖尿病、心臟病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等內(nèi)外科疾病。當(dāng)病情嚴重，預(yù)計母兒無法耐受陰道分娩時，需放寬剖宮產(chǎn)指征，以保障母兒生命安全［12］。
雙胎剖宮產(chǎn)指征可分為雙胎特定的指征和其他產(chǎn)科指征。我國《雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）》指出雙胎特定的剖宮產(chǎn)絕對指征只有單絨毛膜單羊膜囊雙胎（monochorionic monoamniotic，MCMA）和聯(lián)體雙胎［13］。關(guān)于復(fù)雜MCDA如雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（selective fetal growth restriction，sFGR）、雙胎反向動脈灌注序列、雙胎貧血-多血質(zhì)序列征等終止妊娠分娩方式，我國目前指南并未予明確建議［14］。單絨毛膜單羊膜囊雙胎因分娩過程中易發(fā)生臍帶纏繞、扭轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致胎兒死亡的不良結(jié)局，故不建議陰道分娩。聯(lián)體雙胎因胎兒自身發(fā)育形成不同形式的聯(lián)體兒，在陰道分娩時極大可能會發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，故建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。雖有少數(shù)孕中期聯(lián)體雙胎經(jīng)陰道引產(chǎn)成功的個案報道，但孕中期聯(lián)體雙胎引產(chǎn)選擇陰道分娩需謹慎評估［15］。
關(guān)于第1胎兒非頭先露雙胎的分娩方式，我國更新的《雙胎妊娠臨床處理指南（2020年更新》未給出明確建議，當(dāng)?shù)?胎兒為橫位時，產(chǎn)程中存在子宮頸無法擴張開全、胎體嵌頓、第1胎兒破膜后臍帶或胎兒肢體脫垂等風(fēng)險；第1胎兒為臀位時，陰道分娩風(fēng)險類似單胎臀位，但臀/頭位雙胎可能發(fā)生雙頭交鎖導(dǎo)致難產(chǎn)［16］。根據(jù)2019年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）《雙胎及多胎妊娠指南》［17］及我國《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南2020年版》［18］以及我科臨床經(jīng)驗，第1胎兒非頭位雙胎建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。
02
雙胎陰道分娩時機
雙胎分娩時機取決于絨毛膜性、胎兒宮內(nèi)情況及母體并發(fā)癥和合并癥等多種因素。理想的分娩時機是滿足胎兒成熟且母親情況穩(wěn)定的孕周。由于沒有大樣本隨機對照試驗數(shù)據(jù)證實最佳分娩孕周，各國指南推薦的終止妊娠時機存在差異。ACOG推薦無并發(fā)癥及合并癥的MCMA分娩孕周為32～34+6周［5，19］，而我國2020年指南建議無并發(fā)癥及合并癥的MCMA在孕32～34周擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周［6，18］。無并發(fā)癥及合并癥的DCDA在39周后胎兒不良結(jié)局風(fēng)險增加，故ACOG及我國指南均建議DCDA期待至38～38+6周終止妊娠［6，19］。對于無并發(fā)癥及合并癥的MCDA終止妊娠時機存在爭議，ACOG推薦可在34～37+6周分娩［19］，而我國指南建議嚴密監(jiān)測下至孕37～37+6周分娩［6，19］。當(dāng)單絨毛膜性雙胎發(fā)生特殊并發(fā)癥演變成復(fù)雜性雙胎（如TTTS、sFGR及雙胎貧血-多血質(zhì)序列征等）或雙胎妊娠合并其他母體并發(fā)癥時，需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案。
雙胎妊娠若達到上述孕周仍未自然臨產(chǎn)者，需住院采取人工干預(yù)催引產(chǎn)。由于雙胎妊娠的獨特性，引產(chǎn)的成功率和安全性可能與單胎妊娠不同。目前，關(guān)于雙胎妊娠引產(chǎn)的有效性和安全性的研究較少。Tavares等［20］研究發(fā)現(xiàn)，催引產(chǎn)的無并發(fā)癥雙胎與自然臨產(chǎn)雙胎相比剖宮產(chǎn)率顯著增加（60.6% vs. 33.3%，P＜0?.05），而雙胎分娩的時間間隔顯著縮短（9.8min vs. 11.7min，P?=0.024）。另一項隊列研究也證實，引產(chǎn)使雙胎剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加近90%［21］，而經(jīng)引產(chǎn)雙胎成功陰道分娩率可達80%［21］。但Mikaelsen等［22］通過對計劃陰道分娩且≥34孕周的354例雙胎孕婦比較自然臨產(chǎn)及引產(chǎn)的分娩結(jié)局發(fā)現(xiàn)自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)之間的產(chǎn)時剖宮產(chǎn)率沒有顯著差異，這與我院雙胎陰道分娩經(jīng)驗一致。原則上雙胎妊娠促子宮頸成熟方法與單胎相似［23］，其中引產(chǎn)方式包括縮宮素引產(chǎn)、陰道用前列腺素制劑和子宮頸水囊促子宮頸成熟。雙胎妊娠引產(chǎn)是否成功與單胎妊娠相似，主要取決于子宮頸成熟度。研究發(fā)現(xiàn)，影響陰道分娩的高危因素主要包括產(chǎn)次、年齡、孕婦身高、孕期增重、子宮頸Bishop評分、兩胎兒體重差別［1，24］。
03
雙胎陰道分娩的產(chǎn)程管理
雙胎妊娠選擇陰道分娩需經(jīng)過專業(yè)、慎重的評估，并與產(chǎn)婦及家屬詳細告知分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險及母兒不良結(jié)局，在充分知情同意下進行。雙胎陰道分娩對分娩醫(yī)院、產(chǎn)兒救治團隊、麻醉手術(shù)室條件等均有要求，包括：（1）具備危重孕產(chǎn)婦及危重新生兒救治能力中心的三級醫(yī)院。（2）負責(zé)評估、產(chǎn)程管理及助產(chǎn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士需具備豐富的雙胎陰道分娩經(jīng)驗，產(chǎn)科團隊至少需4名人員，產(chǎn)科醫(yī)師同時需具備胎位外倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、陰道助產(chǎn)及急診剖宮產(chǎn)等技術(shù)。（3）分娩時至少1名兒科醫(yī)師于臨產(chǎn)室或手術(shù)室陪娩，產(chǎn)兒協(xié)作良好。（4）必要時需床旁超聲及專業(yè)超聲醫(yī)師以便判斷胎先露及胎產(chǎn)式。（5）臨產(chǎn)室需具備分別聽診雙胎的監(jiān)護設(shè)備，備有急診搶救藥品。（6）麻醉、手術(shù)室具有急診快速剖宮產(chǎn)條件，臨產(chǎn)室配置手術(shù)間更佳。（7）提前備血并完善術(shù)前準(zhǔn)備。
3.1 第一產(chǎn)程管理 雙胎妊娠第一產(chǎn)程管理包括充分的知情告知解除產(chǎn)婦對分娩的焦慮和緊張情緒，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理休息、飲食及大小便，及時補充膳食營養(yǎng)及水分，必要時靜脈補液或?qū)虻取ｋp胎妊娠因子宮肌纖維過度伸展，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，當(dāng)潛伏期出現(xiàn)宮縮乏力者，可予鹽酸哌替啶75～100mg肌注，輔以充分休息后可自然好轉(zhuǎn)。頭-頭先露雙胎在第一產(chǎn)程中可能發(fā)生雙頭碰撞，導(dǎo)致產(chǎn)程停滯及難產(chǎn)。若第1胎兒胎頭已銜接者可行人工破膜及縮宮素靜脈滴注加強宮縮。若經(jīng)過上述處理產(chǎn)程進展仍欠佳甚至無進展或出現(xiàn)其他剖宮產(chǎn)指征時，需行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。Hochler等［25］研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩中雙胎妊娠子宮頸擴張速度顯著慢于單胎妊娠（1.89cm/h vs. 2.48cm/h，P＜0.001），雙胎活躍期較單胎延長2～3.5h，產(chǎn)程管理中若嚴格對照單胎處理可能增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險。因此，建議第一產(chǎn)程中在母兒情況良好情況下，積極干預(yù)、適當(dāng)放寬雙胎正常產(chǎn)程進展邊界有助于提高雙胎陰道分娩成功率。
雙胎陰道分娩在第一產(chǎn)程開展分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，同時增加子宮血流，減少因過度換氣帶來的不適感，提高雙胎產(chǎn)婦陰道分娩信心及成功率。我國雙胎妊娠臨床處理指南及分娩鎮(zhèn)痛專家共識均尚未涉及雙胎陰道分娩過程中分娩鎮(zhèn)痛的內(nèi)容［26］。2021年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）“多胎妊娠臨床實踐指南”推薦多胎妊娠孕婦進行椎管麻醉鎮(zhèn)痛，認為其有助于陰道助產(chǎn)術(shù)、內(nèi)外倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)，且可為中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)節(jié)約麻醉時間［19］。Peretz等［27］對827例陰道分娩的雙胎進行研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可延長第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間（P=0.001），但總體上硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和新生兒都是安全的，因為產(chǎn)程延長并不影響產(chǎn)婦的產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒Apgar評分，甚至顯著降低了第2胎兒中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險（P=0.01）。
3.2 第二產(chǎn)程管理 雙胎陰道分娩第二產(chǎn)程開始需要專人床旁指導(dǎo)用力，密切觀察產(chǎn)程，準(zhǔn)備接生、搶救物品、多普勒、床旁超聲及新生兒搶救物資等設(shè)備。第1胎兒先露部撥露時再次檢查物品設(shè)備是否齊全，產(chǎn)兒救治團隊到場。第1胎兒先露部著冠時助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師準(zhǔn)備接生，若第1胎兒為頭位，分娩時操作及注意事項可參考頭位單胎，必要時可行會陰側(cè)切減輕胎頭受壓，為第2胎兒陰道助產(chǎn)或內(nèi)倒轉(zhuǎn)提供軟產(chǎn)道條件。因MCDA的胎盤間存在交通血管可能發(fā)生急性的胎-胎輸血，故第1胎兒娩出后胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第2個胎兒失血。第1胎兒娩出后需立即將第2胎兒固定為縱產(chǎn)式，若第2胎兒為橫位建議外倒轉(zhuǎn)為臀先露以便緊急情況下牽足后行臀牽引或臀助產(chǎn)。建議床旁超聲確定第2胎兒胎先露，若無超聲情況下需產(chǎn)科醫(yī)師陰道探查明確胎先露。第1胎兒娩出后宮縮常有間斷性放松，此時需密切注意宮縮及第2胎兒胎心變化，必要時縮宮素加強宮縮。如發(fā)現(xiàn)胎心率異常、臍帶脫垂、胎盤早剝等急診情況，需立即行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引或臀牽引等盡快結(jié)束分娩，若陰道助產(chǎn)困難預(yù)計短時間無法經(jīng)陰道分娩需行急診剖宮產(chǎn)。兩新生兒娩出后交由兒科醫(yī)師及助產(chǎn)士進行復(fù)蘇及處理臍帶。
雙胎陰道分娩第二產(chǎn)程的風(fēng)險多集中于第2胎兒。在一項納入19 723例計劃陰道分娩的雙胎孕婦中約1012例（5.1%）產(chǎn)婦在第1胎兒娩出后因急診情況中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，第2胎兒出生后新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥及創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著增高［28］。另一項研究中第2胎兒中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦（134/5055，2.65%）發(fā)生嚴重急性產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率（severe acute maternal morbidity，SAMM）諸如孕產(chǎn)婦死亡、嚴重產(chǎn)后出血、肺栓塞、心血管或呼吸功能障礙、肝腎功能障礙、神經(jīng)功能障礙或血液功能障礙等多器官功能障礙的風(fēng)險也大大增加（9.0% vs. 4.5%，95%CI 1.27～3.88）［29］。因此，雙胎陰道分娩時第2胎兒處理尤為重要，考驗產(chǎn)科醫(yī)師急癥處理的能力及經(jīng)驗。
3.3 第三產(chǎn)程管理 雙胎孕婦因子宮肌纖維過度伸展，第三產(chǎn)程并發(fā)產(chǎn)后出血概率增高。《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南（2020年版）》推薦產(chǎn)后應(yīng)積極防治產(chǎn)后出血，加強第三產(chǎn)程管理［18］。第2胎兒前肩娩出后需靜脈滴注或肌注10～20U縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，在權(quán)衡藥物不良反應(yīng)、排除禁忌證后可給予“卡貝縮宮素”或“卡前列腺素氨丁三醇”促進子宮收縮。第2胎兒娩出后需在產(chǎn)婦腹部放置沙袋壓迫，防止因腹壓驟降引起回心血量增加導(dǎo)致心衰。若胎盤超過30min未娩出或陰道流血增多，需人工剝離胎盤。雙胎胎盤往往面積較大，胎盤娩出后需仔細檢查胎盤胎膜完整性、臍帶插入口位置、胎盤份額比例及絨毛膜和羊膜隔層數(shù)［30］。分娩后2h于產(chǎn)房密切監(jiān)測一般情況、生命體征、子宮收縮及陰道流血情況。
綜上所述，雙胎陰道分娩可顯著降低產(chǎn)婦平均住院時間、住院費用及產(chǎn)后出血發(fā)生率，雙胎兒遠期不良結(jié)局發(fā)生較少。雙胎妊娠陰道分娩需綜合評估母兒因素、孕婦及家屬意愿、地區(qū)雙胎陰道分娩的經(jīng)驗、助產(chǎn)技術(shù)及緊急剖宮產(chǎn)條件、新生兒科救治水平等，以便制定合理的個性化分娩方案［31-34］。產(chǎn)程中密切監(jiān)護，建立健全“產(chǎn)房快速反應(yīng)團隊”對提高雙胎陰道分娩成功率具有重要意義。
