作者單位：山東省婦幼保健院產科，國家衛生健康委生育調控技術重點實驗室基金項目：國家自然科學基金面上項目（81873842）摘要：臍動脈血流監測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學評估方法，廣泛應用于產科臨床。臍動脈多普勒血流波形主要反映胎盤的血管阻力，受絨毛血管發育狀況的影響。同時，胎齡、胎兒心率、胎兒呼吸和呃逆、胎動、臍帶的采樣位置、胎兒性別、胎盤重量及胎兒體重等也對其有一定的影響。循證醫學證據推薦將臍動脈超聲多普勒檢測作為胎兒生長受限及雙胎選擇性生長受限的胎兒監測。在低危人群中，臍動脈血流監測的意義還存在很多爭議。舒張末期血流缺失或反向與圍產期結局顯著不良相關，需注意排除胎兒先天性異常及非整倍體異常。臍動脈血流異常的產科處理取決于臍動脈多普勒檢查結果異常的嚴重程度、基礎產科并發癥的嚴重程度以及孕周，應個體化處理。關鍵詞：臍動脈血流；胎兒生長受限；選擇性胎兒生長受限；舒張末期血流缺失臍動脈血流監測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學評估方法，廣泛應用于產科臨床。Fitzgerald和Drumn在1977年首次成功記錄了胎兒臍動脈血流信號（fetal umbilical artery flow signal），這一技術為了解胎兒-胎盤循環的血液動力學變化提供了一種簡便、有效、可重復、無創傷的檢測方法。
在目前的臨床實踐中，臍動脈收縮期峰值血流速度（S）與舒張末期血流速度（D）的比值（S/D）和舒張末期血流缺失或反向的監測用于管理高危妊娠胎兒和復雜性雙胎。循證醫學證據推薦將臍動脈多普勒超聲作為高危妊娠的胎兒監測方法。在低危人群中，臍動脈血流監測的意義還存在很多爭議。
超聲多普勒可提供循環中血流的多方面信息，包括有無血流、血流方向、流速分布、血流量和血流阻力。臍動脈多普勒流速波形取決于胎兒心臟收縮力、血液黏稠度、血管壁彈性和外周或下游阻力。波形分析的基礎是：收縮期峰值血流速度（S）、舒張末期血流速度（D）和整個心動周期的平均血流速度（M）。計算得到的多普勒指數（Doppler index，DI）可以反映胎兒胎盤下游循環的阻力。最常用的臍動脈多普勒指數為S/D、阻力指數（resistance index，RI）和搏動指數（pulsatility index，PI）。1.1 S/D S/D體現了在心動周期中血流速度變化的振幅，特別是心臟舒張期內血流速度。
在心臟舒張期，血流主要受循環末梢阻抗的作用而減速，循環末梢阻抗越大血流減速越快，心臟舒張期內血流速度下降程度越大，整個心動周期中血流速度變化振幅也越大，因此S/D將明顯提高。S/D體現了被測動脈遠端循環末梢阻抗。當循環末梢阻抗上升時，S/D表現為升高。由于S值直接受心臟泵血功能控制，因此S/D也體現了由于心功能不良而致的相對性末梢循環阻抗增高。無論循環末梢阻抗絕對或相對增高，末梢循環的血液灌注量均減少。當末梢循環阻力急劇升高時，可使舒張末期血流與收縮末期血流的方向相反，形成高阻抗循環模式，S/D將出現負值，這不能很好地表達血流阻抗的物理學和生物學含義，需引用RI和PI表達。1.2 RI RI為心動周期中血流速度變化幅度與收縮末期血流速度之比，即：RI=（S-D）/S。末梢循環阻抗增大，使下降速度加快，變化幅度（S-D）增大。RI解決了因S/D可能出現負值的問題；同樣，它也能體現由于心功能不良而致的相對性末梢阻抗增高。1.3 PI PI=（S-D）/M。PI體現了心臟舒張期血流速度下降的幅度與整個心動周期的平均血流速度的比例關系。1.4 舒張末期血流缺失（absence of end-diastolic flow velocity，AEDV）或舒張末期逆流（reversal of end-diastolic flow velocity，REDV） 臍動脈AEDV或REDV，提示胎兒處于瀕危狀態。需要重視的是，部分AEDV或REDV與胎兒畸形及染色體非整倍相關。2.1 胎齡 胎盤是一個相對低阻力的器官，隨著孕齡的增加，絨毛數量增多，絨毛內血管增多，管腔增寬，胎盤血管床阻力下降，臍動脈舒張末期血流增加，S/D和RI持續降低，臍動脈PI在妊娠20～42周，隨著胎齡呈線性下降。高危妊娠胎兒胎盤血管床阻力增加，表現為臍動脈血流阻力增加或不隨孕周呈下降趨勢，是DI用于胎兒監測的基礎。2.2 胎兒心率 完全性心臟傳導阻滯胎兒的臍動脈DI顯著升高，這與心動周期舒張期延長，導致舒張末期血流速度和整個心動周期平均血流速度降低有關。雖然胎兒心率會影響DI，但如果胎兒心率在正常范圍內（120～160次/min），DI的改變并不明顯。2.3 胎兒呼吸和呃逆 在胎兒呼吸或呃逆期間，胸內壓和中心血流動力學會明顯改變。這些改變會引起多普勒波形出現動態變異，從而引起DI的動態變異。2.4 胎動 胎動會產生臍血流之外的多普勒信號源，還會干擾臍動脈多普勒檢查的穩定性。胎兒的行為狀態，如睡眠-覺醒周期，似乎不會影響DI。2.5 臍帶的采樣位置 臍帶胎兒端的DI比胎盤端高。在選擇多普勒檢查部位時，建議檢查臍帶中段游離漂浮環［1］ 。有研究者推薦檢查臍帶胎兒端。在臨床實踐中這些測量技術差異的臨床意義不大。2.6 胎兒性別 胎兒性別是否會影響臍動脈波形仍然存在爭議。相關研究提示，在妊娠20～36+6周期間，女性胎兒的臍動脈DI值比男性胎兒高2%～8%（P＜0.05）［2］，這種差異可通過二者之間不同的平均估測胎兒體重（EFW）來解釋。而在妊娠37周及以后，二者不再存在差異。2.7 胎盤重量及胎兒體重 多普勒指數與胎盤重量和預估胎兒體重、新生兒出生體重呈顯著負相關。體重較大的胎兒臍帶較粗，而血管直徑是決定單個血管內血流阻力的主要因素。雖然胎盤阻力是決定胎兒胎盤循環中多普勒變化的主要因素，在整個妊娠期間臍動脈直徑的增加也可能有助于臍動脈PI的降低。因此，相同的臍動脈DI，對于大于孕齡兒（LGA）胎兒可能低估風險，而SGA胎兒高估風險。妊娠≥28周時，S/D＞3.0或RI＞0.6是識別不良結局高危孕婦的最佳閾值。還可使用胎齡特異性參考范圍，如果DI超過相應胎齡的第95百分位數，則通常認為具有一定風險。最初較高的DI可能隨著胎齡增加而逐漸降低，提示預后改善。而臍動脈DI增加可能表明胎兒預后惡化。
目前臨床應用的臍動脈血流指標參考范圍是基于胎齡的。相關研究建議，在胎齡基礎上細化基于EFW百分位數、胎兒性別、母體人口學特征的DI參考范圍，可以改善妊娠晚期胎兒風險的評估效果。
4.1 臍動脈血流監測可改善胎盤功能不全高危妊娠的圍產期結局 Alfirevic等［3］1995年發表的Meta分析表明，臍動脈多普勒監測用于單胎高危妊娠中可減少圍產期死亡率，而不會增加產科干預。2017年的Cochrane系統評價更新證實了這些結果，研究中納入了19項隨機對照試驗，共10 667名孕婦，結果顯示對于存在胎盤功能不全的高危妊娠，在產前評估中增加臍動脈多普勒檢測，可使圍產兒死亡率下降29%（RR 0.71，95%CI 0.52～0.98），且引產和剖宮產率也顯著減少［4］。4.2 臍動脈多普勒血流監測高危妊娠的范疇 包括紫紺型心臟病、慢性腎病、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等妊娠合并癥，子癇前期、妊娠期肝內膽汁淤積癥、過期妊娠等妊娠并發癥，以及胎兒異常［如胎兒生長受限（FGR）］與多胎妊娠。臍動脈血流監測用于妊娠期高血壓疾病及FGR人群的臨床意義最明確，推薦將臍動脈多普勒超聲作為這些高危妊娠的首選胎兒監測方法。
胎盤及臍帶異常，如胎盤局部梗死、胎盤形態異常（輪廓胎盤、副胎盤等）、胎盤腫瘤（如絨毛膜血管瘤）、單臍動脈、臍帶帆狀或邊緣附著、臍帶水腫和臍帶過度螺旋等，亦應予重視。
4.3 監測伴有FGR的高危妊娠 FGR病因復雜，涉及母體、胎兒及胎盤，是異質性疾病，不同病因的FGR可有不同表現。若FGR病因是絨毛血管進行性閉塞相關的胎盤功能不全，胎盤床血管阻力增加將導致臍動脈舒張期血流下降，這種變化可由臍動脈多普勒評估。當30%的絨毛血管失去功能時，臍動脈阻力增加而導致舒張末期血流減少，是不良妊娠結局較弱的預測指標。當60%～70%的絨毛血管閉塞時，臍動脈舒張末期血流缺失或反向，胎兒預后不佳。發現FGR胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反向具有重要意義，提示可能需要干預和考慮分娩時機。臍動脈多普勒是監測FGR及疑似FGR胎兒的主要工具［5］。PORTO試驗顯示，臍動脈多普勒表現異常的FGR胎兒總體不良結局發生率增加［48/418（11.5%）vs. 9/698（1.3%）］，圍產期死亡率也更高［6/418（1.4%）vs. 2/698（0.3%）］。與舒張末期血流缺失相比，舒張末期血流反向的新生兒結局更差［6］。1項納入了143例臍動脈血流缺失或反向的FGR妊娠的研究發現，血流反向時的圍產兒死亡率增至5倍以上。
4.4.1 對于DI正常或沒有逐漸升高的高危妊娠 建議每周1次動態監測評估臍動脈血流，結合無應激試驗（NST）或胎兒生物物理評分（BPP）進行多模式胎兒監測更有臨床價值。如果病情進展，如進行性生長受限或子癇前期加重，則應該加強胎兒監測，并參照相應的臨床指南進行恰當的產科干預。4.4.2 DI異常時的產科處理 取決于臍動脈多普勒檢查結果異常的嚴重程度、基礎產科并發癥的嚴重程度以及孕周。在排除胎兒畸形和非整倍體異常后，個體化處理。對于臍動脈血流異常的FGR胎兒，目前尚無循證醫學證據提供最佳的多普勒監測頻率。RCOG推薦對于短期內需繼續妊娠、臍動脈PI＞第95百分位數的FGR胎兒，每周超聲多普勒監測2次；對舒張末期血流缺失或反向者，每天監測1次。妊娠30周以上的孕婦，如果胎兒監測檢查提示胎兒受損（如NST無反應、胎兒心率基線變異性較差、持續性晚期減速、羊水過少或BPP評分＜4分），則強烈提示應該終止妊娠，終止妊娠方式取決于產科指征。
對于臍動脈DI異常、不足30周的妊娠，目前尚未確定其最佳分娩時機。一項試驗納入胎齡24～30周及30周以上的高危妊娠的研究顯示，早期分娩組與晚期分娩組的出院前死亡率差異無統計學意義。后續研究發現，在2歲時或2歲后，兒童死亡率和發育評估均無明顯差異。因此，在30周之前終止妊娠應持謹慎態度。
4.4.3 AEDV或REDV AEDV或REDV與圍產期結局不良的增加相關，因此出現AEDV或REDV應盡快做出臨床處理。在妊娠晚期，出現AEDV后數日至數周后胎兒可能會出現其他損害證據。但在妊娠24周前出現的AEDV，進行臨床干預必須小心謹慎。一項回顧性隊列研究納入了16例妊娠20～23周時AEDV和生長受限的胎兒，發現有4例（25%）胎兒舒張期血流速度在2～4周內改善，并且到妊娠27周時恢復正常。與持續存在AEDV的胎兒相比，這些胎兒分娩時胎齡更大（30～36周 vs. 24～30周），且出生體重更重（1100～1750g vs. 408～951g）。在妊娠34周前出現的AEDV，如果胎兒監護的NST或BPP結果正常，AEDV不一定意味著需即刻分娩。妊娠滿32周后至滿34周前，早產兒發育不成熟風險仍是需要權衡的問題。因為出現AEDV的胎兒對分娩耐受較差，剖宮產是大多數AEDV病例的合理選擇。母胎醫學會指南推薦對32周之前出現REDV的胎兒進行強化監測，監測結果相對正常，則繼續期待治療到32周；在妊娠32周后出現REDV時應考慮立即分娩。存在REDV或不利的胎兒監測結果是剖宮產的明確指征。
5.1 在雙胎妊娠中的應用 選擇性胎兒生長受限（selective fetal growth restriction，sFGR）是雙胎的嚴重合并癥之一，發生于10%～15%的單絨毛膜雙胎，sFGR分型診斷的依據是臍動脈血流。Ⅰ型：舒張末期血流頻譜正常；Ⅱ型：持續性舒張末期血流缺失或反向；Ⅲ型：間歇性舒張末期血流消失或反向。不同分型的sFGR的臨床特點及預后不同。Buca等［7］研究發現，Ⅱ型sFGR胎兒在新生兒死亡率（OR 4.1，95%CI 1.6～10.3）、宮內死亡率（OR 5.6，95%CI 2.7～11.3）、顱內出血（OR 10.6，95%CI 1.1～102.6）及腦白質軟化（OR 4.4，95%CI 1.0～18.5）發生率均高于Ⅰ型，而與Ⅲ型相比，則差異無統計學意義。
5.2 先天畸形和染色體異常 AEDV/REDV圍產兒不良結局明顯增加，也與染色體異常（尤其是13-三體綜合征、18-三體綜合征和21-三體綜合征）和先天性異常的發生率較高相關。一項回顧性研究納入了文獻中報道的1126例AEDV和REDV病例，死胎率為17%，新生兒死亡率為28%，多數不良結局與生長受限、早產、胎兒畸形及非整倍相關［8］。Bustos等［9］研究發現，在妊娠中期和晚期的18-三體綜合征和13-三體綜合征胎兒中發現臍動脈多普勒血流異常的發生率很高，并且隨著胎齡的增加而進一步增加。臍動脈血流監測做為非侵入性的胎兒胎盤血流動力學評估方法，臨床應用廣泛［10］。充足的循證醫學證據推薦將臍動脈多普勒超聲作為首選胎兒監測方法用于存在胎盤功能不全的高危妊娠。臍動脈血流指標參考范圍的標準化，有利于提高臍動脈血流監測的評估價值［11］。
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