在美國，產科超聲影像檢查在產檢中很重要并且經常應用。本文件的目的是展現在特定臨床情況下產科超聲影像關于方法、指征、益處和風險的信息和證據。本篇實踐指南部分來自于美國放射學院和美國超聲醫學會的合作文件。
背景
儀器
產科超聲檢查途徑包括經腹、經陰道和經會陰。必須進行實時超聲檢查，通過觀察胎兒心臟活動和胎動確認胎兒存活。選擇探頭頻率需要權衡超聲的穿透性和分辨率。低頻的穿透性更好，但是以犧牲分辨率為代價。需根據臨床情況選擇合適的探頭，在現代設備條件下，腹部探頭對于大部分患者通常都能達到足夠的穿透性，并滿足適宜的分辨率。在早孕期，頻率為5MHz的經腹探頭或者頻率為5-10MHz或更高頻率的經陰道探頭通常可以提供很好的分辨率，同時具有足夠的穿透性。對中晚孕期或肥胖患者進行經腹超聲時，可能需要更低頻率的探頭以滿足足夠的穿透性。圖像應該存檔，并在后續回顧時很容易獲取。為了保證超聲設備安全和理想的運行，應該按照生產廠家的建議對設備進行定期維護。
檢查的類型
美國婦產科協會（ACOG）和美國放射科協會(ACR)、美國超聲醫學協會（AIUM）、國家兒童健康和人類發展組織（NICHHD）、母胎醫學協會（SMFM）、超聲放射醫師協會，已經在中孕期及晚孕期超聲中采用了以下統一的學術名詞：標準的，有限的和專業的。
標準檢查
一個標準的產科超聲檢查包括對胎先露和胎兒數量、羊水量、胎心活動、胎盤位置、胎兒生物測量和胎兒解剖結構的評估。在臨床上合適并且技術上可行的情況下，應該檢查母體的宮頸和附件。
在標準檢查中，胎兒解剖的必須內容列在表1中，通常可以在孕18周后可以看到，但也可能此前看到。有時由于胎兒大小、位置和活動；母體腹部瘢痕；母親腹壁過厚；羊水過少，胎兒的某些結構難以看清。當技術限制導致圖像不理想時，應該在報告中記錄局限性，并考慮隨診。
局限性檢查
局限性檢查應用于需要明確的特定問題。它不會取代標準檢查。例如在中孕期或晚孕期患者陰道出血時做局限性檢查確認胎兒心臟運動，或為了證實胎盤位置，或確定產程中的胎先露。局限性檢查還可用于評估任何孕期的羊水量，評估宮頸，以及評估胚胎或胎兒是否存活。
專業檢查
專業檢查的內容比標準超聲檢查更廣泛，并基于個案決定檢查內容。也稱為“詳細的”、“有目標性的”或“76811”超聲檢查。根據病史、實驗室異常、或標準檢查、局限性檢查提示結構異常風險增加時，需要進行專業檢查。其他專業檢查包括胎兒多普勒超聲、生物物理評分、胎兒心臟超聲，或額外的生物測量。專業檢查需要由該領域經過專業培訓的人員進行。專業檢查的指征還包括胎兒生長受限和多胎妊娠。
早孕期超聲檢查
指征：早孕期的超聲檢查應該在14 0/7周之前進行，表2中是早孕期超聲檢查的部分指征。
成像參數：超聲檢查可以經腹或經陰道進行。如果經腹超聲結果不確定，建議行經陰道或經會陰超聲。在檢查過程中要考慮下列因素。
有妊娠囊存在時也應該評估宮頸、子宮和附件以及附件的病理情況。如果看到妊娠囊,應該記錄它的位置。應該評估妊娠囊是否有卵黃囊或胚胎，以及胚胎的頂臀長。胚胎的頂臀長比妊娠囊的平均值直徑評估孕周更準確。不建議用妊娠囊直徑推算孕周。然而，如果未見胚胎，可以記錄妊娠囊的平均直徑。在沒有確切的胚胎或者卵黃囊的時候，診斷妊娠囊需要謹慎。異位妊娠在宮腔內的積液可能被誤認為妊娠囊。
應該報告是否有心臟搏動。為了減少假陽性結果，早孕期胚胎停育的診斷標準已經得到修改。當妊娠囊的平均直徑大于等于25mm時，經陰道超聲應該可以看到胚胎。在陰道超聲下，當胚胎長度大于等于7mm時，應該可以看到心臟搏動。如果胚胎長度小于7mm并且沒有看到心臟搏動，可能需要進行后續超聲檢查評估是否有心臟搏動。應該報告胎兒數量。對于多胎妊娠，應該盡可能報告絨毛膜性及羊膜性。如果孕齡合適，應該報告胚胎或者胎兒的解剖結構。
中孕期和晚孕期超聲檢查
指征：中晚孕期，超聲檢查在很多情況下都是有益的。中晚孕期超聲檢查指征詳見表3。
標準胎兒超聲檢查的影像參數：中晚孕期常用經腹部超聲，必要時使用經陰道超聲。當經腹部超聲不確定時，推薦使用經陰道或者經會陰超聲。當胎頭位置很低或低置胎盤陰影遮擋時，為看清胎兒腦部結構，經陰道或經會陰超聲非常有用。應該報告胎兒心臟搏動，胎兒數量及胎先露。任何心率或心律異常都應該報告。中孕期超聲發現主要先天畸形時，會明顯提高遺傳學異常的風險，應當進行咨詢，包括討論產前檢查策略。多胎妊娠需要額外報告以下內容：絨毛膜性，羊膜性，胎兒大小的對比，胎兒性別（當可見時），每個羊膜囊內羊水量評估（增加、減少，或正常）。在單絨毛膜或者絨毛膜性不確定的情況下，需要報告可能提示雙胎輸血綜合征的發現。
超聲檢查可以發現羊水量異常。超聲應該報告羊水量。有經驗的超聲大夫可以估計羊水量，但半定量方法（羊水指數AFI及最深羊水池）也可以使用。因為可重復性好，更推崇半定量方法。
應該記錄胎盤位置、外觀及與宮頸內口的關系。早孕期胎盤位置可能與分娩時胎盤位置無關。因此，如果早孕期可疑胎盤低置或者前置，晚孕期應該重復超聲證實胎盤位置。如果剖宮產史患者的前壁胎盤前置或者低置，應該考慮到異常植入的可能。
在評估宮頸長度、宮頸內口情況、宮頸內口與胎盤關系時，經腹部、陰道或會陰超聲是有用的。如果宮頸有縮短表現，應考慮經陰道或經會陰超聲。
妊娠前半期核對孕周最為準確。早孕期胎兒頭臀長是核對孕周最準確的方法。自孕14周起，各種超聲參數，如雙頂徑，腹圍、股骨長都可以評估孕周。然而，隨著孕周的增大，估算孕齡的變異性增加。妊娠晚期胎齡及胎兒測量參數之間的顯著差異，可能提示胎兒生長異常，如胎兒宮內生長受限或巨大兒。孕早期準確評估孕周及預產期后，不應再修改。
應在丘腦和透明隔腔的水平測量雙頂徑。在該掃描平面上，小腦半球不可見。測量應從近端顱骨的外側緣至遠端顱骨的內側緣。頭的形狀可能是扁平的或圓形的，評估孕周時頭圍可能比雙頂徑更可靠。胎兒的頭圍應和雙頂徑同一平面測量，在顱骨外側緣進行。
孕14周后可用股骨干長度評估孕周。股骨干長軸的長度在超聲波束與股骨干垂直時測量最為準確，應排除股骨遠端骨骺的長度。
腹圍或平均腹部直徑在臍靜脈、門靜脈竇和胎兒胃三者同時可見的橫切面上，沿腹部皮緣進行測量。腹圍或平均腹部直徑可與其他超聲指數一同評估胎兒體重，可發現胎兒宮內生長受限或巨大兒的可能。
胎兒體重可用超聲測量的雙頂徑，頭圍，腹圍或平均腹部直徑、股骨干長度進行評估。若妊娠期間已進行過超聲檢查，應報道胎兒生長是否合適。評估生長情況時，通常3-4周進行一次超聲檢查。在極少數情況下,也可能間隔兩周,但太短的超聲掃描間隔會難以分辨胎兒體重的變化是生長還是測量技術引起的誤差。目前,即使是最好的胎兒體重預測方法也會有多達20%的誤差。這種差異可以受到諸如患者群體的性質、所測量的解剖參數的數量和類型、超聲圖像分辨率，以及體重范圍的影響。
如果可以，應評估子宮，附件以及子宮頸。附件區有無腫塊及有臨床意義的子宮肌瘤，其位置、大小、特征均應當記錄。中晚孕期可能難以顯現母體卵巢。
三維超聲檢查
三維超聲是成像技術的進步。利用三維超聲，可以計算目標解剖區域的體積。三維超聲的技術優勢包括其獲取和操縱大量平面的能力以及顯示不能通過二維超聲獲得的超聲波平面。但是,沒有證據表明三維超聲在產前診斷中具有臨床優勢。三維超聲可能有助于診斷胎兒面部異常、神經管缺陷、胎兒腫瘤和骨骼畸形，三維超聲可能成為助手，但不能替代二維超聲檢查。
患者安全
適當使用超聲檢查對胎兒是安全的，應當在需要獲取孕期胎兒信息時使用。然而，傳遞到胎兒的超聲能量不能被認為是完全無害的，并且這種生物效應可能在未來被識別。因此，只有在有醫學適應證，并將超聲暴露降低到獲取適當圖像質量和達到診斷需要的最低設置時，才應該進行超聲檢查。
臨床注意事項和建議
對所有患者都應提供超聲檢查嗎？
在不同孕齡，超聲檢查是準確測定胎齡、胎兒數量、生存能力和胎盤位置的方法，建議所有懷孕的患者在孕中期做胎兒結構異常的篩查。
超聲檢測胎兒異常的靈敏度是多少？
超聲可用于診斷許多重大胎兒畸形。然而，已報道常規超聲對胎兒畸形的敏感性有著顯著的不同。在一篇包括了900000多個胎兒、36項研究的綜述中，超聲檢測胎兒異常的整體靈敏度約40% ，范圍從小于15%至高于80%不等。一般情況下，三級中心有較高的胎兒畸形檢出率。此外，差異還來自對重大畸形和微小胎兒畸形的定義，以及研究人群的背景風險、操作人員的水平和專業知識等。中樞神經系統和泌尿道畸形的檢出率高于心臟和大血管。產前超聲檢查時，肥胖也會降低胎兒異常的檢出率。
孕期非醫學使用超聲檢查的作用是什么？
懷孕期間應避免隨意使用超聲，將二維或三維超聲用于無指征的查看胎兒、得到一個“紀念品”畫面，或確定胎兒性別是不恰當與不負責任的。美國FDA將銷售或租賃超聲設備制做“紀念品”胎兒視頻視為醫療設備的非認證應用。另外，非醫療超聲可能會使孕婦誤認為超聲成像是診斷性的。如果發現了胎兒異常，患者可能無法獲得必要的幫助、信息、以及隨訪。
產科超聲檢查的理想孕周？
產科超聲的理想孕周取決于檢查的指征。對于月經不確定或需要確認胚胎是否存活的孕婦，早孕期超聲更為準確。這種情況下，第一次產檢時就需要確定預產期的超聲檢查。作為早孕期聯合篩查或整合篩查的一部分，孕14+0周之前進行NT測量，但孕14周前無法行胎兒完整的結構檢查。若無其他指征，單次超聲檢查的最佳孕周是18-22周。大多數妊娠女性可在該時間段進行胎兒結構檢查、準確評估孕周。孕18-22周時胎兒心臟、大腦等復雜結構器官的成像足夠清晰，能夠發現一些大的畸形。而且該孕周也可進行很多處理，包括胎兒監測和治療，以及必要時終止妊娠。
何時以及如何采用超聲調整孕周？
如果沒有進行早孕期超聲檢查，采用可靠的末次月經來確定孕周是可以接受的。如果進行了超聲檢查，那么超聲測量早孕期的胚胎或胎兒是確定孕周最準確的方法。頭臀長比孕囊平均直徑更為準確，并且孕早期越早越準確。在孕14+0周前，根據頭臀長來確定孕周的準確性為±5-7天。如果胚胎形態正常，且9+0周前的超聲孕周與月經孕周相差超過5天，或者9+0周－13+6周之間的超聲孕周與月經孕周相差超過7天，需要根據超聲孕周來調整孕周。若相差較小，也可以根據早孕期超聲檢查的時機、末次月經的可靠性、以及其他相關因素來調整孕周。
如果測量頭臀長大于84mm（相當于孕14+0周），其評估孕周的準確性則會降低。在這種情況下，可以使用中孕期多個參數來計算孕周。中孕期通常根據雙頂徑、頭圍、股骨長及腹圍來確定超聲孕周。雖然聯合多個參數比單用頭圍更準確，但頭圍仍是孕14-22周最好的單個超聲孕周指標。來自單胎的公式可用于確定雙胎和三胎的孕周。
超聲評估孕周時，晚孕期（孕28+0周及以后）超聲的準確性是最低的，誤差范圍在±21-30天。與中孕期超聲類似，孕晚期超聲也使用四個測量參數來計算平均超聲孕周。在四個參數中，股骨長是孕晚期最好的單個超聲孕周指標。然而，文獻報道股骨長在孕足月時誤差范圍也在3-4周。
如何應用超聲估測羊水量？
超聲檢查中已有幾種技術用于評估羊水量，包括主觀估測，測量羊水池最大深度和羊水指數。客觀測量比主觀估測有優勢，包括可重復性，便于互相交流，以及隨訪羊水量趨勢。
羊水過少指羊水量低于該孕齡相應的羊水量。羊水過少與胎兒泌尿系統異常、胎膜早破、子宮胎盤血供不足和過期妊娠有關。羊水過少與圍產兒發病率與死亡率風險增加有關。描述羊水過少有多種方式，包括羊水池最大深度＜2cm，或羊水指數＜5cm。然而，最佳現有證據支持使用羊水池最大深度，因為它能減少干預，而不增加不良結局。多胎妊娠時只采用羊水池最大深度。
羊水過多指羊水量多于該孕齡相應羊水量。羊水過多最常見的是特發性，但可以與妊娠期糖尿病或孕前糖尿病、胎兒結構異常和染色體異常、胎兒感染、雙胎輸血綜合征、同種免疫性疾病或胎母輸血所致的胎兒貧血相關。特發性羊水過多占羊水過多的50-60%，與巨大兒和增加不良的妊娠結局相關。羊水過多通常為羊水指數≥24cm或最大羊水池深≥8cm。
在早中孕期，超聲是否可單獨用于調整胎兒染色體異常的風險？
超聲不能用于確診或排除染色體異常（如非整倍體），但可以用于調整通過年齡或血清學篩查得出的風險。早孕期，頸部透明層厚度增加可以提示胎兒染色體、基因和結構異常。頸部透明層的測量可能在多胎妊娠中特別有用，因為血清學篩查（雙胎）與單胎妊娠相比不準確或是不可用（三胎或更多）。早孕期采用頸部透明層厚度篩查雙胎或三胎的21三體，敏感度低于單胎妊娠。
中孕期專業超聲檢查可以針對胎兒非整倍體。腸管回聲增強、股骨或肱骨短、腎盂擴張，對21三體的敏感性和特異性低，尤其是用于篩查低風險人群時。胎兒脈絡叢囊腫和心室內強回聲這樣的孤立指標意義不大。研究表明非整倍體檢出率最高的情況是將各種指標進行系統性的結合，如增厚的頸部褶皺、鼻骨缺失或發育不良、以及心臟缺陷。
如果已經進行了侵入性胎兒遺傳學檢測或NIPT檢測，那么孤立的軟指標與非整倍體風險通常無關。
如何以及何時通過超聲檢查評估胎兒貧血？
多普勒超聲檢查是一種非侵入性方法，可用于評估各種疾病相關的胎兒貧血的程度，如紅細胞同種異體免疫、胎兒感染和胎兒水腫。胎兒大腦中動脈的峰值收縮期流速超過該胎齡的1.5MoM，是在中孕期期和晚孕早期的嚴重貧血的良好預測指標，總體靈敏度約為75％。此外，多次輸血的胎兒大腦中動脈的收縮期峰值流速和胎兒血紅蛋白之間存在良好的相關性。然而，它對孕34-35周后胎兒貧血風險的檢測準確度并不明確，因為假陽性率較高。正確的技術是確定胎兒大腦中動脈的收縮期峰值流速的關鍵因素，并且應當由經過培訓、有經驗的人員在適當的孕周進行測定。
如何應用超聲發現胎兒生長問題？
通過宮高評估胎兒大小是一種低成本、相對可靠和簡單的方法。然而，當臨床懷疑生長受限，或存在使生長受限風險增加的疾病時，超聲是識別異常胎兒生長的可選方法。早孕期以后，通常采用四個標準的胎兒測量指標作為完整產科超聲檢查的一部分：胎兒腹圍、頭圍、雙頂徑、股骨長。可使用已發表的公式和表格將這些參數轉換為胎兒體重。超聲設備也可以根據這些公式計算顯示估計的胎兒體重，但大部分公式估測值的可變性可達20%。
如果估測的胎兒體重低于第10百分位數，應進一步評估宮內生長受限。同樣，如果估測胎兒體重超過第90百分位數，應考慮巨大兒的評估。對于多胎妊娠，估計胎兒體重差距達到20%時，需要評估生長不一致。單絨毛膜多胎的并發癥風險增加，如胎盤份額不均合并生長不一致或宮內生長受限、雙胎輸血綜合征伴胎兒生長受限。
如何評估胎兒宮內生長受限？
監測生長受限的胎兒應當包括系列胎兒參數的超聲測量、羊水量測定及胎兒心率監測、臍動脈多普勒血流評估等。評估胎兒生長受限的最佳間隔時間尚未確立。對于大多數病例，可以每3-4周通過超聲評估胎兒生長。有時每2周就會評估一次生長受限的胎兒，但不應更頻繁。
臍動脈多普勒與標準胎兒監測結合使用，能夠改善生長受限胎兒的結局。胎兒臍動脈舒張末期血流消失或反向與圍產期死亡風險增加相關。其他多普勒研究表明，將胎兒大腦中動脈、主動脈峽部血流以及靜脈導管等指標加入評估，可以發現胎兒是否已失代償或鄰近胎死。但監測這些指標是否能改善新生兒結局尚不明確。目前還缺乏數據支持將臍動脈多普勒以外的其他胎兒血管超聲用于監測生長受限的胎兒。
沒有大的臨床試驗來指導產前監測的頻率，因此最佳頻率仍然未知。生長受限的胎兒的產前監測應該定期進行，胎兒的狀態評估（如無應激試驗、生物物理評分、臍動脈多普勒測定）通常一周一次或兩次。異常的檢查結果需要進一步評估，可能包括更頻繁的檢查或終止妊娠。
如何用超聲監測雙胎妊娠？
由于僅用臨床標準診斷和評估多胎妊娠并不可靠，推薦使用超聲檢查來評估。超聲檢查可以確定胎兒的數量、評估孕齡、絨毛膜性和羊膜性。早孕期評估絨毛膜性最準確。在早孕晚期或中孕早期確定絨毛膜性對于多胎妊娠的孕婦非常重要。通過確定的絨毛膜性來指導妊娠管理，包括決策和考慮多胎減胎技術或選擇性胎兒終止、胎兒監測開始的時機和頻率，以及分娩的時機和方式。
由于與單絨毛膜相關的并發癥發生率增加，如果必要，推薦進行專門的檢查。重要的是，與雙絨毛膜雙胎相比，單絨毛膜雙胎有更高的胎兒和新生兒死亡率，以及更高的胎兒畸形、雙胎輸血綜合征、早產和胎兒生長受限的發生率。這種趨勢也見于具有單絨毛膜胎盤的多胎妊娠，例如單絨毛膜三胎或具有一對單絨毛膜的三胎妊娠與三絨毛膜三胎妊娠相比，具有更高的并發癥風險。最近的報告顯示單絨毛膜胎兒的先天性心臟病風險增加，推薦做胎兒超聲心動圖。
由于生長受限的發生率增加，采用臨床標準評估胎兒生長困難，通常采用系列超聲檢查來評估胎兒生長。對于雙絨毛膜雙胎，沒有循證醫學推薦孕20周后的胎兒生長評估頻率；然而，在沒有胎兒生長受限或其他妊娠并發癥證據的情況下，每4-6周進行一次超聲檢查似乎是合理的。對于單絨毛膜雙胎，雙胎輸血的風險在孕中期開始，應該考慮從孕16周開始約每2周檢查一次。
結論和建議的總結
以下結論基于良好和一致的證據（A級）
1、在不同的孕周，超聲檢查是確定孕齡、胎兒數量、存活與否和胎盤位置的準確方法，推薦用于所有妊娠女性。
2、孕齡在妊娠前半期確定最準確。
3、對于單胎妊娠的早孕期篩查，單獨的頸部透明層測量不如聯合檢測（頸部透明層測量和生化指標）更有效。
4、在經過訓練人員組成的中心，胎兒大腦中動脈血流收縮期峰值流速測量是一種合適的監測胎兒貧血風險的無創手段。
5、臍動脈多普勒檢測與標準胎兒監測（如NST、BPP）的結合使用與胎兒生長受限結局改善相關。
以下結論基于有限或不一致的證據（B級）：
1、早孕期將頸部透明層用于雙胎或三胎妊娠的21三體篩查是可行的，但是與單胎妊娠的早孕期聯合篩查相比敏感性較低。
2、在妊娠早期評估絨毛膜性最準確，由于與單絨毛膜相關的并發癥發生率較高，在早孕晚期或中孕早期確定絨毛膜性對于咨詢和診療多胎妊娠的婦女是重要的。
3、孕中期超聲發現重大先天畸形，將顯著增加遺傳異常的風險，需要進行進一步的咨詢，包括討論各種產前檢查策略。
4、當臨床懷疑胎兒生長問題或存在使生長受限風險增加的疾病時，超聲檢查是識別異常胎兒生長的可選方法。
5、客觀測量羊水量與主觀評估相比具有許多優點，包括可重復性，便于溝通羊水量多少以及隨訪羊水量。建議使用客觀的，而不是主觀的羊水量測量，特別是在孕晚期。
以下結論和建議主要基于共識和專家意見（C級）：
1、在沒有其他特定指征的情況下，單次超聲檢查的最佳時間為妊娠18-22周。
2、在肥胖患者中，應降低對胎兒解剖成像的期望值。
3、解讀中孕期超聲指標應結合患者的年齡、病史、遺傳和血清篩查所得出的背景風險進行解釋。
4、應與所有患者探討超聲檢查的優點和局限性。
文獻引自：Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy.Obstet Gynecol. 2016;128(6):e241-e256.
