（作者：周郁琦 ）
在383方案中，關(guān)于醫(yī)療制度的改革并詳述，但是誰都知道，今天的醫(yī)患關(guān)系緊張已經(jīng)是社會(huì)的普遍問題，病患對(duì)醫(yī)務(wù)人員群體的情緒發(fā)泄屢見不鮮，而溫嶺殺醫(yī)案則是其中最為極端的例子。病患的激怒、醫(yī)生的委屈，問題實(shí)則都處在弊病多端的醫(yī)療體制上。
十八屆三中全會(huì)寄托著人們對(duì)改善民生的希望，即將出臺(tái)的新政策是否會(huì)涉及到僵化的公立醫(yī)療制度？我們拭目以待！
2013年 10月25日上午，溫嶺一醫(yī)院3名醫(yī)生被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡。行兇男子與受害的3名醫(yī)生并無交集。因?qū)κ中g(shù)結(jié)果有異議，上午8時(shí)許，手持榔頭、尖刀直奔五樓門診室，接連桶傷三位互不相識(shí)的醫(yī)生。
病患的刀究竟想砍誰？
2012年3月哈醫(yī)大殺醫(yī)事件、2012年11月天津殺醫(yī)事件……近些年我國(guó)各地頻頻爆發(fā)醫(yī)患矛盾，重則殺醫(yī)，最終釀成世間悲劇。有人指出，醫(yī)患矛盾急劇惡化的背后，是國(guó)民素質(zhì)低下，各種職業(yè)醫(yī)鬧、蠻橫無理的病患家屬把就醫(yī)治療當(dāng)作只賺不賠的買賣。這樣的批評(píng)絕非無道理，畢竟醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá)，也還沒到拯救眾生的地步。對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)、醫(yī)療水準(zhǔn)的信息匱乏，興許能夠通過更賣力的宣傳來引導(dǎo)人們理性思考，接受醫(yī)學(xué)的有限性。
然而，醫(yī)患矛盾中暴露的最核心問題，還是病患對(duì)整個(gè)醫(yī)務(wù)人員群體的情緒發(fā)泄。不是我的主治醫(yī)生，我也要砍，這種盲目性“激情殺人”在重大殺醫(yī)案件中占多數(shù)。可見，病患的刀，實(shí)則是指向這個(gè)早已弊病多端的醫(yī)療體制。
制度成問題，醫(yī)生也委屈！
醫(yī)療體制的病態(tài)首先體現(xiàn)在公立醫(yī)院制度上。我們的公立醫(yī)院制度實(shí)行著一種僵化的規(guī)則，其表現(xiàn)就是擁擠、排隊(duì)、疏離和沖突。由于醫(yī)療資源大量集中在一線城市三甲醫(yī)院，對(duì)病患群體形成了聚攏效應(yīng)。大量病患擁擠于這類醫(yī)院，而資源又極其短缺。為了應(yīng)付龐大的病患人數(shù)，院方不得不執(zhí)行僵硬的制度規(guī)則，整個(gè)公立醫(yī)院的就醫(yī)診治的流程就像流水線。醫(yī)生看診也只能分配給每個(gè)患者平均5-10分鐘左右，有的醫(yī)生抱怨甚至連上廁所時(shí)間也沒有。
這一僵硬的供需格局，又因?yàn)閷?duì)私人醫(yī)療供應(yīng)的苛嚴(yán)管制而更加硬化。由于替代性的選項(xiàng)更加稀缺，以至于供需雙方都喪失了價(jià)格彈性。僵化的公立醫(yī)院制度使得醫(yī)患雙方激勵(lì)不足，很難介入醫(yī)患關(guān)系，將其落實(shí)為一種從技術(shù)到心理的交流與合作交易關(guān)系。
價(jià)格高！排隊(duì)長(zhǎng)！服務(wù)差！到底該怪誰？
在管制價(jià)格（診療費(fèi)管制和住院費(fèi)用管制）的前提下，只好用漫長(zhǎng)的排隊(duì)來替代競(jìng)價(jià)。為了爭(zhēng)奪資源，排隊(duì)拿號(hào)的黃牛市場(chǎng)迅速形成，以黑市形式補(bǔ)償價(jià)格缺失。現(xiàn)在的大眾很少意識(shí)到，真正好的服務(wù)必須是市場(chǎng)來提供的。因?yàn)檎嬲茏詈玫貪M足醫(yī)療需求的供給格局，一定是按照醫(yī)療資源稀缺性進(jìn)行自由配置的結(jié)果。這時(shí)，在價(jià)格的引導(dǎo)下，好的醫(yī)生和醫(yī)院必然優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，普通的醫(yī)生和醫(yī)院必然平質(zhì)平價(jià)；此外，對(duì)不同類型的病患，也會(huì)有更加專業(yè)化的分科醫(yī)療供給和分檔次的供應(yīng)。而患者亦可以根據(jù)自己的需求和收入水平擇善從之。
然而，公立醫(yī)院制度及其價(jià)格管制，無法做到對(duì)醫(yī)療需求分層、分檔、分科，對(duì)不同需求有不同的供給予以滿足。因?yàn)閴艛嘀荒軒斫┗瑳]有競(jìng)爭(zhēng)，替代性選擇就少。其實(shí)，并非公立醫(yī)院中的醫(yī)生服務(wù)真的不好，而是公立醫(yī)院制度扭曲了真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。為了補(bǔ)貼患者，在管制中壓低了服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)生服務(wù)的積極性，盡管許多醫(yī)生本著醫(yī)者天職在盡心盡責(zé)。一個(gè)掛號(hào)費(fèi)在物價(jià)飛漲的二十年來幾乎沒怎么漲過，醫(yī)生的工資是所有行業(yè)中上漲較慢的。醫(yī)生沒有就業(yè)自由，對(duì)醫(yī)生崗位編制的僵化管理，使得許多醫(yī)生有苦說不出，每天累死累活，但到手的工資真的與付出相配嗎？
除此之外，在公立診療體制下，這個(gè)成本患者是不愿支付的，這反過來加劇了病患對(duì)于低成本高收益診療的錯(cuò)誤預(yù)期，并使得醫(yī)療需求呈現(xiàn)出非理性放大的情形。正如米塞斯所言，有些所謂的疾病不過是心理不正常的效應(yīng)，而并非真正有病。同時(shí)火上澆油的，還有長(zhǎng)期的福利主義觀念灌輸。相當(dāng)一部分患者在這兩種激勵(lì)下，把原本是屬于合作關(guān)系的就醫(yī)視為貸責(zé)關(guān)系，一進(jìn)醫(yī)院就把全部事情都推給醫(yī)生，讓醫(yī)生負(fù)起無限責(zé)任。這種心態(tài)，非常能夠說明長(zhǎng)期在體制內(nèi)生存所造成的脆弱求包養(yǎng)的孩童心理。對(duì)著醫(yī)院撒嬌、撒潑、示惡、耍橫成了習(xí)慣。治不好就是你醫(yī)術(shù)不行，你醫(yī)生沒有盡責(zé)，這種非理性譴責(zé)通過暴力表達(dá)，往往鑄就慘案。對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的無知、對(duì)自己求生欲望的蠻橫、對(duì)他人生命的漠視，才有了今天的屠醫(yī)之舉。
改善醫(yī)療體制——靠政府還是靠市場(chǎng)？
長(zhǎng)此以往，公立醫(yī)療體制釀成了深劇的社會(huì)矛盾，即所謂“強(qiáng)勢(shì)”醫(yī)生群體與“弱勢(shì)”病患的“階級(jí)矛盾”。誰都認(rèn)為自己是這一醫(yī)療體制的受害者，誰都在為自己所遭受的這一醫(yī)療體制的傷害尋找具體的加害者。于是，醫(yī)生和患者都充滿了疏離、敵意和冷漠。這些矛盾前幾年被媒體利用，丑化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員群體。什么“八毛錢”、“縫肛門”事件都是媒體歪曲事實(shí)真相，煽動(dòng)大眾情緒的杰作。整個(gè)體制扭曲了真實(shí)的價(jià)格，以至于什么都不對(duì)，什么都是錯(cuò)配，最后扭曲了人性。
面對(duì)每一個(gè)人的私心，最快的就醫(yī)時(shí)間，最好的診療服務(wù)，最好的藥品，最舒適的醫(yī)院環(huán)境……公立醫(yī)療制度能否極力滿足？每每提出改革，承諾提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最后還是照樣“看病難、看病貴”。近日，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組為三中全會(huì)提交改革383方案，涉八個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域。其中實(shí)行“國(guó)民基礎(chǔ)社保包”也只提及醫(yī)保“費(fèi)隨人走”，只不過改變了以前戶籍地支付的方式，對(duì)于醫(yī)改的展望沒有過多筆墨。
如果全盤考量公立醫(yī)療制度的物質(zhì)、道德、制度和社會(huì)后果，就不難明白，它是一個(gè)填不滿的無底洞。我們要做的不是去愚公移山一般地填滿它，而是在醫(yī)療領(lǐng)域開放面向市場(chǎng)，強(qiáng)化市場(chǎng)細(xì)分，才能滿足大眾各種需求。我們只能寄希望于11月9日召開的三中全會(huì)，能為醫(yī)改帶來市場(chǎng)深化的好消息。
財(cái)經(jīng)
