武漢大學中南醫院輸血科
夏 琳
武漢大學醫學院檢驗系
惡性腫瘤患者的治療常采用手術、化療和放療。在化療和放療之后，病人常因骨髓抑制引起嚴重的出血和感染，手術也可引起嚴重出血， 此時輸血是最好的支持治療手段。惡性實體瘤患者約半數并發貧血，尤其在疾病進展期廣泛轉移時貧血表現更為明顯，導致貧血的因素較 多，主要是慢性貧血。
一、貧血的原因
1．失血 惡性腫瘤病人發生貧血的主要原因是失血，常見于胃腸道和婦科腫瘤。腫瘤組織壞死，或病變累及管腔或鄰近血管，可導致 不同程度的出血，表現為咯血、嘔血、尿血、陰道出血及實質臟器出血。一些消化道腫瘤的患者，常常以貧血為首發癥狀就診。
2．骨髓浸潤 腫瘤細胞廣泛轉移到正常骨髓后，破壞了造血微環境，抑制了造血細胞，使紅系造血減少而出現貧血。
3．紅細胞破壞增多 腫瘤廣泛轉移時，在微循環中可形成微血栓或/和瘤細胞栓，紅細胞通過時蒙受機械性損傷而破碎，發生微血管 病性溶血性貧血。其發生機理:①瘤細胞可釋放促凝物質，促血小板聚集物質和抑制纖維蛋白溶解的物質;②瘤細胞相關抗原的免疫復合 物還可損傷血管內皮細胞，促進血小板粘附和聚集，組織纖溶酶原活化物生成減少，促進了血液凝固和血栓形成;③轉移的癌瘤細胞可直 接粘附于血管內膜損傷部位，形成瘤細胞栓。
4．造血物質缺乏 腫瘤患者因失血而出現缺鐵，由于進食減少，腫瘤增殖造成消耗增多，可出現因鐵劑、維生素B12或葉酸缺乏導致造血原料缺乏，紅細胞生成減少。
5．其他因素 胸腺瘤患者約7%可并發純紅細胞再生障礙性貧血;骨髓瘤患者由于血漿球蛋白增多，大量細胞外液進入血管內;巨大 腫瘤或伴有巨脾的病人，可致紅細胞滯留其中，為維持工常的有效循環血容量，細胞外液進入血循環。以上情況都可造成稀釋性貧血。此 外，腫瘤患者在接受化療或放療后，亦可造成骨髓抑制，骨髓造血細胞減少，發生治療相關性貧血。
二、輸血的指征及原則
1．血紅蛋白低于60g/L 惡性腫瘤患者所致貧血的治療主要是抗癌治療，輔以補充缺乏的造血物質，當血紅蛋白低于60g/L時，可考慮輸入濃縮紅細胞。
2．輸血次數 多次輸血可輸入某些病毒，產生抗HLA抗體，從而出現熱原性輸血反應，
輸入的血小板遭破壞，為超量化療后的骨髓移植帶來困難。因此僅疾病晚期病情嚴重，為保證化療順利完成，或并發感染、出血等，才需 要輸血，一般給濃縮紅細胞，以少量為宜。
3．慎用血細胞制品 粒細胞減少癥常見于惡性腫瘤侵犯骨髓或由于大劑量化療、放療造成的骨髓抑制、一般不宜輸注粒細胞，應用粒系集落刺激因子，或粒單 集落刺激因子即可取得良好療效。
4．輸血影響患者的免疫功能 研究表明輸血能降低自然殺傷細胞活性，降低輔助性T細胞和抑制性T細胞(T4/T8)的比例，降低吞噬細胞對炎性刺激的反應，使 具有免疫抑制作用的前列腺素E增加。
三．輸血與執業護士網腫瘤復發
輸血誘發的免疫抑制，有利于移植器官的存活己獲得多數學者的認同。1981年，Gantt首先提出腫瘤抗原在許多方面與組織相容 性抗原相似，輸血有可能像作用于移植器官那樣作用于腫瘤組織，有利于腫瘤組織在體內的存活。此后，越來越多的動物實驗和臨床研究 提示輸血有可能影響腫瘤患者的免疫功能，導致一定程度的免疫抑制，機體免疫功能的抑制可能會促進腫瘤細胞的生長，對預后不利。然 而，也有一些研究則表明輸血并不影響腫瘤患者的預后，強調輸血與不良預后之間并無因果關系。有人認為腫瘤患者的某些不良預后因素 常與輸血并存，這些因素包括年齡、腫瘤大小和形態、腫瘤分期、手術切除范圍、手術持續時間以及術中失血量等。如果不考慮其他因素 的影響而將輸血的腫瘤患者不良預后完全歸因于輸血不盡合理。雖然這一問題尚末最后定論，但迄今極少有輸血對腫瘤患者長期存活有益 的報道。因此，腫瘤患者應盡量避免輸血，尤其在手術前后不宜輸注“安慰血”。當有必要輸血時，應正確開展成分輸血，最好輸注少白 細胞的血液制品。
血液是由多種成分組成的混合物，能以各種各樣的方式與機體的免疫系統發生相互作用。許多學者認為這種作用可以誘發受血者的免疫抑 制及由此而產生的腫瘤易于復發。但是，輸血引起腫瘤患者的免疫抑制至今尚缺乏無可辯駁的證據。其作用機制仍在爭論之中。多數人認 為輸血對受血者免疫功能的影響是多方面的，很難用一種機制加以解釋。綜合文獻報道，目前大致有以下幾種觀點:①非特異性免疫抑制 ；②封閉性抗體；③血漿抑制因子；④克隆缺失 (Clonedepletion)；⑤抗獨特型抗體(antiidotypicantibody)；⑥抑制性淋巴細胞等。
在上述觀點中，有些觀點可以解釋輸血引起的免疫抑制對器宮移植的有益作用，但難以解釋輸血對腫瘤患者免疫功能的影響。目前多數人 贊同輸血對腫瘤患者免疫功能的影響是非特異性免疫抑制。其作用機制主要是輸入異體血引起免疫調節因子的改變，其中前列腺素E 2（pGE2)和白介素-2（IL－2)發揮了重要作用。PGE2是由單核細胞產生的，具有強烈的免疫抑制作用。輸血后單核細胞產生PGE2 增加，減少巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達和遞呈功能，同時抑制IL－2的產生，降低靶細胞對IL－2的反應性。而IL－2主要由輔助性 T淋巴細胞 (TH細胞)產生，具有免疫增強作用。它參與B細胞的激活、增殖以及細胞毒T細胞的生成。輸血后TH細胞產生IL－2減少，導致B細胞激活和抗體產生減少以及自然殺傷細胞(NK細胞)功能不全。也就是說，pGE2和IL－2都是強有力的免疫調節劑。pGE2 提供強有力的免疫抑制信號，而IL－2在增強免疫功能方面起重要作用。輸血后前者功能增強，后者功能降低，勢必導致機體免疫功能 抑制。
四．預防措施
避免不必要的輸血 據國外資料報道，擇期手術不必要的輸血達25%。健康報報道，我國如果嚴格控制輸血指征，臨床總用血量可減少 將近一半。Friedman等對50多萬例手術患者的用血情況進行了回顧性調查，發現女性患者術中用血量明顯高于男性。作者推測 女患者用血量較多的原因是這些患者的紅細胞壓積(HCT)低于某一固定值，而未考慮婦女HCT的基線本來就低。以國人為例，男性 成人的HCT正常值為0.42～0.49，而女性僅0.37～0.43。Tartter等曾前瞻性研究了123例擇期結腸和直腸 癌手術患者，把術前輸血后HCT＞0.36，術中或術后輸血導致出院時HCT＞0.33輸血視為多余。根據此標準，有35例至少 平均多輸了1個單位的紅細胞。當HCT＞0.33時可輸注晶體液，＜0.33時才考慮輸血，患者若無冠狀動脈疾患，HCT在0. 25～0.30的血液稀釋所產生的生理改變無害且可能有益。益處是既可改善腎功能，減少術中紅細胞的丟失量，又能維持動脈血氧、 血凝時間、血小板、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原在正常范圍。Kowalyshyn等認為，輸血若以HCT＜0.30～0.33 為標準，則228例結腸和直腸癌患者中有39%的輸血是沒有必要的。若以美國國立衛生研究院(NIH)和美國醫師協會推薦的以H b＜70g/L作為輸血標準，則有更多接受輸血的患者是沒有必要輸血的，最近，Hebert等對輸血指征進行研究后提出了新的標 準，低危患者的Hb以維持在 70～90g/L為宜，高危患者的Hb最好維持在100～120g/L。這為腫瘤患者圍手術期輸血提供了參考依據。
五．成分輸血
研究表明，血液中引起腫瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白細胞及其降解產物，其中白細胞主要組織相容性復合物 (major histocompability complex,MHC)Ⅱ類抗原及B細胞表面抗原可能充當了主要角色。因此，腫瘤患者需要輸血時，應盡量避免輸注全血。許多學 者認為，輸注濃縮紅細胞、冰凍紅細胞，特別是去除白細胞的紅細胞和血小板，可防止或減輕輸血誘發的免疫抑制。
1．紅細胞輸注 化療患者50%需要輸血，放療患者的療效與血紅蛋白(Hb)含量呈正關，Hb＜110g/L的患者，5年存活率比不貧血的患者要 低15%，差異具有統計學意義。Grogan對進行放射治療的605例宮頸癌患者進行回顧性分析，發現5年存活率患者平均每周H b的低限(AWNH)≥120g/L者為74%；110～119g/L者為52%；＜110g/L者為45%(p<0.0 01)。這與貧血糾正后，血氧含量增加，導致乏氧細胞(包括腫瘤細胞)更有效的氧化，加速腫瘤細胞的變性壞死可能有關。因此，使 接受放療的惡性腫瘤患者的Hb盡可能提高到正常水平非常重要，有人認為對于放療患者應維持Hb≥100g/L。惡性腫瘤患者伴有 貧血和相應的癥狀是輸注紅細胞的指征。一個體重為70kg的患者輸注2U的紅細胞，可以提高Hb10g/L或血細胞比積(HCT )0.03。常用的紅細胞制品有添加劑紅細胞(紅細胞懸液)、洗滌紅細胞、少白細胞的紅細。提倡用少白細胞的紅細胞制品，特別是 采用特殊的白細胞濾器，可減輕輸血對腫瘤患者的免疫抑制作用，減少腫瘤復發。
2．血小板輸注 急性白血病患者誘導化療期間常出現血小板減少。人們早已證實循環血小板的數量與出血的發生直接相關，血小板計數 越低，出血的頻率和嚴重程度越高。當血小板計數＞20×109/L時，嚴重威脅生命的出血頻率不增加。但當血小板計數＜10×109/L時，出血頻率增加。其他惡性腫瘤放療或放療期間也有類似現象。為此，大部分癌癥中心，對血小板計數＜（15～20)×109/L時的化療和放療患者，進行預防性血小板輸注。Gmur等提出了急性白血病患者預防性血小板輸注的策略:血小板計數＜5×109/L，所有患者都需要預防性地輸注血小板；血小板計數在（6～10)×109/L，患者有少量的新鮮出血時或是體溫高于38℃時都應輸注血小板；血小板計數在(11～20) 109 /L時，存在凝血機制障礙或進行骨髓活檢或是進行腰穿前，應輸血小板；較大的出血或小的外科操作(動脈穿刺、中心靜脈導管插入) 應輸血小板，使血小板計數升到20×109/L以上。
腫瘤化療患者預防性血小板輸注時，還應考慮個體化。預防性血小板輸注特別適用于那些接受誘導化療的急性白血病伴有嘔吐和粘膜炎的 患者，因為后二者會增加嚴重的自發性出血的危險性；誘導化療常常伴隨發熱和敗血癥，血小板生存期縮短，化療前穩定的患者化療時血 小板計數迅速下降。高白細胞 (＞100×109/L)白血病的患者有腦膜或肺白血病細胞浸潤而有致死性出血的可能。這種患者應維持較高的血小板計數，應維持在(40～50)×109 /L。應當注意，自動血小板計數儀可能會將循環中白血病細胞的碎片當作血小板，造成患者的血小板計數假性增加，用外周血片和動態 血小板計數可將這些情況區別開來。急性早幼粒細胞白血病患者，在誘導化療時需用肝素控制DIC，建議這類患者也應維持血小板計數 在(40～50)×109/L。化療患者可能隨時都要預備輸血小板，例如:當血小板計數為20×109/L時，如果預料還會繼續下降，則要及時輸注血小板；相反誘導化療期后骨髓增生低下，血小板計數雖低至10×109 /L，但臨床處于穩定期，應密切觀察，預期血小板計數可能會上升，就不急于輸注血小板。對于血小板和凝血因子均缺乏的患者，在糾 正凝血功能紊亂時要考慮輸注新鮮血漿和新鮮血小板。
實體瘤患者血小板輸注指征同急性白血病，對血小板減少合并感染、凝血機制障礙或是腫瘤侵犯部位明顯出血者，盡管此時血小板計數較 高，仍要進行預防性輸注血小板。血小板計數50×109 /L常作為可安全進行大手術的水平。Bishop等回顧性地研究了急性白血病患者施行手術的問題，他們于術前給患者輸注血小板， 使血小板計數在術中＞50×109 /L。95例患者共行手術167例次，17%的手術是較大手術如剖腹探查、顱腦手術，其它是較小的手術如氣管切開造口術（7%) 、動靜脈瘺成形術(7%)、Hickman導管放置術（31%)和撥牙術(11%)。本組病例凝血異常(PT延長、APTT延長 )占19%，但術中出血＞500ml者僅占7%;而且，術后一個月內無一例因手術相關的出血引起的死亡。還有資料表明，絕大多數 急性白血病患者伴有血小板減少，在沒有出血的情況下，應用適量的血小板支持治療，能安全地進行外科手。術中和術后早期血小板計數 在50×109/L以上，允許進行較大的手術，出血相關的病死率大為降低。
血小板計數在40×109 /L左右時，進行食道內窺鏡活檢術，未見明顯的術中、術后出血。在這一水平的血小板計數行腰穿也是安全的。在做支氣管活檢術時， 應使血小板計數達50×109/L以上。微小操作如骨髓穿刺術、撓動脈穿刺術，能直接壓迫穿刺部位，即使血小板計數＜20×109 /L，穿刺也是安全的。如果準備預防性血小板輸注，最好是在穿刺前輸注血小板。至于輸注后血小板計數是否達到所要求的水平，這一 點并不重要。術前必須明確患者是否己發生同種免疫，若已發生則要應用HLA配合的血小板。需要強調的是急性早幼粒細胞白血病患者 在腫瘤溶解和DIC未糾正之前，不能放置Hickman導管。建議用機器單采血小板和輸注少白細胞的濃縮血小板。成人每次劑量需 手工采血小板10～12U，機器單采血小板每次輸1個治療劑量(袋)，約含血小板2.5 ×1011/L個。兒童每10kg體重輸手工采血小板2U。血小板濾器可有效地去除白細胞，使每個治療劑量血小板中的白細胞＜1×106 ，從而減少腫瘤患者發生同種免疫的機會。3組前瞻性的研究報道，過濾的濃縮血小板同種免疫發生率分別為15%、11.7%、11 %，而對照組分別為50%、31.4%和46%。。對強烈化、放療后的患者或異基因造血干細胞移植后的患者可輸注輻照濃縮血小板 ，以防TA-GVHC。反復多次輸血小板所導致的血小板輸注無效，應進行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板 輸注效果。
3．粒細胞輸注 接受化療的腫瘤患者，因中性粒細胞減少而采用預防性粒細胞輸注的方法己經廢棄。治療性粒細胞輸注也呈日益減少的趨勢，目前只適用 于中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L、有嚴重的細菌感染且經強有力的抗生素治療48h無效的患者。要求每次輸注的機器單采粒細胞劑量＞1.0×1010 /L個粒細胞，而且要每天輸注，連續4～5d，直到體溫下降或證明無效為止。輸注前應進行ABO血型交叉配血，最好選用巨細胞病 毒血清學陰性的獻血者。濃縮粒細胞制備后應以特定劑量的射線照射，盡快輸注，不適宜保存。其輸注效果不是看白細胞數是否升高，而 是看體溫是否下降，感染是否好轉。
4．血漿和血漿蛋白衍生物的應用 原發性肝癌或轉移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，臨床表現為出血，可靜脈注射維生素K1、輸注FFP，補充相應的凝血
因子。通常FFP首次劑量為(10～15)ml/kg體重，維持劑量為(5～10)ml/kg。出血伴低纖維蛋白原血癥的患者如 DIC患者可輸注冷沉淀，常用劑量為每10kg體重輸1～1.5U。腫瘤患者，特別是嚴重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT -Ⅲ)降低，應輸注凍干AT-Ⅲ濃縮劑，初次劑量為50U/kg體重，靜注，維持劑量為每小時(5～10)U/kg體重。腫瘤患 者術中廣泛滲血，可使用纖維蛋白膠(纖維蛋白粘合劑)，以減少出血并縮短手術時間。腫瘤患者接受化療或放療后，導致骨髓抑制，粒 細胞減少，并發全身性病毒或/和細菌感染，單獨用抗生素難以控制時，可用大劑量靜脈注射的免疫球蛋白，劑量為每天0.4g/kg ，連續用5d為一療程或根據病情調整。
晚期惡性腫瘤患者往往呈惡病質，有人試圖輸注全血、血漿及白蛋白來補充患者的營養。其實全血、血漿或白蛋白均無營養補給意義。因 為輸人的異體蛋白質必須分解成氨基酸之后，才能叁與機體組織蛋白質合成，而血漿白蛋白的半衰躬約為20d，所含氨基酸釋放緩慢， 必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以作為營養學上合成機體蛋白所需的氮源補給價值不大。
5．全血輸注 惡性腫瘤患者很少使用全血，即使需要輸血的患者也應根據情況選用成分血輸注。
六．細胞因子的應用
1．紅細胞生成素(EPO) 惡性腫瘤患者不僅紅細胞生成素減少，而且紅系祖細胞對內源性EPO反應很低，因此，外源性EPO是 治療癌性貧血的另一行之有效的方法，使輸血明顯減少，放療效果增加。EPO的常用劑量為(150～300)U/kg，每周3次或 是200U/kg，每周2次，連續4～8周，療效反應時間一般2周后開始起作用。主要觀察指標:血清紅細胞生成素水平，Hct或 Hb濃度，血清鐵蛋白也可作為一個觀察指標。此外，EPO還用于自體輸血，可增加自體血的采集量。
2．粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 腫瘤化療與放療常引起骨髓短暫的抑制，表現為中性粒細胞減少，隨后是血少板減少。一般情況下，中性粒細胞在化療一周后開始下降， 二周后降至最低點，然后逐漸回升。應用G-CSF可使中性粒細胞增加。G-CSF臨床應用指征：①中性粒細胞減少伴發熱;②外周 血干細胞移植時作為干細胞動員劑;③亦可用于下列情況:中性粒細胞絕對計數＜0.5 ×109/L;肺炎;敗血癥伴多器官功能衰竭等;一般劑量為5g/(kg·d)，外周血干細胞動員為10g/(kg·d)。給藥途徑一般是皮下注射。通常在化療后24～72h之內應用，一直用藥到中性粒細胞升至10×109/L為止。當然，也可以根據病情適當調整。
3．粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF) 主要作用于粒單祖細胞，使其增殖、分化與成熟，而對紅、巨兩系作用較小。實體瘤和白血病放療與化療后白細胞減少的患者，使用GM -
CSF后白細胞數恢復較快，骨髓抑制期縮短，劑量和療程參照G-CSF。
3．血小板生成素(thrombopoietin，TPO)Vadhan-Raj報道應用單劑量TPO治療血小板減少癥，大部分血小板在第4天開始增加，12 天達高峰。血小板的增加常伴有骨髓巨核細胞增加，可高達4倍;骨髓細胞、紅系統、多能干細胞、巨核細胞系擴增;外周血中多種細胞 系的干細胞明顯動員，達5～10倍。臨床觀察未出現明顯的藥物副作用。RhTPO的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗證明TPO使血小板減少的降 低程度和時間明顯縮短，血小板恢復加速。rhTPO的Ⅲ期臨床試驗正在進行中。
七．自體輸血 自體輸血分為貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血、回收式自體輸血3種方式。
1．貯存式自體輸血 這種輸血方式就是把自已本身的血液預先貯存起來，以備將來自己需要時應用。主要適用手稀有血型或曾經配血發生困難以及曾有嚴重輸 血不良反應的腫瘤患者。在擇期手術前的數周內分次采集自體血液或血液成分，并予以適當保存，以備手術中應用。某些腫瘤或惡性血液 病患者，也可在化療或放療后的緩解期預存自體血液成分 (如冰凍紅細胞、冰凍血小板)，再次化療或放療時回輸。Heiss等將120例結腸癌患者分成兩組，其中58例接受異體輸血，6 2例接受貯存式自體輸血。結果術后感染率自體輸血組 7例(12%)，異體輸血組17例 (27%);自體輸血組術后復發率和遠處轉移率也比異體輸血組低。對某些腫瘤患者來說，雖然貯存式自體輸血是一種可行的輸血萬式 ，但近年調查發現，預先貯存的自體血大約有50%被廢棄，末產生應有的效益。原因是手術方案的更改或術中失血不多，不再需要回輸 。同時，貯存式自體輸血同樣存在工作人員差錯和細菌污染間穎，加上庫血安全性提高，自體血的好處就減少了。有人提出對貯存式自體 輸血病例的入選標準應從嚴掌握。
2.稀釋式自體輸血 這是指患者麻醉后，臨手術前經靜脈采集一定量的自體血液，同時輸注晶體液和/或膠體液以維持血容量大致正常，待手術后期或結束時 再將預采的血液回輸給該患者。應用這種輸血萬法，手術中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失，減少對同種異體輸血的需求。血液 稀釋后降低了血液粘滯度，改善了微循環，增加了組織對氧的攝取。目前認為在獲取手術用血萬面，稀釋式自體輸血的價值明顯優于貯存 式自體輸血。首先前者較后者每單位血的醫療費用更低廉;其次前者是在患者離開手術室之前就己將血液回輸，從而避免了不必要的檢測 和管理上的差錯。因此，隨著人們對稀釋式自體輸血低氧狀態下有關病理生理規律認識的加深，稀釋式自體輸血在擇期手術的腫瘤患者中 將得到更廣泛的應用。準備手術治療的腫瘤患者，估計術中失血600ml以上，術前Hb>110g/L,HCT>0. 35，血小板＞100×109/L, 凝血酶原時間(PT)正常就可開展稀釋式自體輸血。周柏發等對18名顱腦腫瘤患者施行了術中稀釋式自體輸血，其中腦膜瘤2例，術 前采血400～1000ml,于術中或術后回輸，取得了滿意的治療效果。本組病例術后無任何并發癥，健康狀況恢復良好。作者認為 顱內腫瘤患者開展稀釋式自體輸血應注意其特殊性。因為這類患者均有不同程度的顱內壓增高且常伴有代償性血壓升高，脈壓增寬，術中 一旦掀開顱骨瓣時，代償性血壓增高的機制隨即解除，血壓有可能出現驟然下降，所以抽血必須在掀開顱骨瓣之前完成。如果患者在掀開 顱骨瓣時出現血壓下降，則龐及時快速輸液或將自體血液回輸以防止血壓驟降。張曙等對74名手術的患者施行稀釋式自體輸血，病種有 乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌、卵巢癌等，麻醉后根據手術的大小在貴要靜脈采血 300～800ml，手術后回輸也取得了滿意的效果。作者認為稀釋式自體輸血適用于除貧血和體質虛弱以外的手術患者。
3．回收式自體輸血。這是指以體腔積血或手術野滲血作為血源，經回收、過濾、洗滌、濃縮后再回輸給患者的輸血萬法;回收式自體輸 血按回收時間的不同可分為:①術中回收式自體輸血;②術后回收式自體輸血;③外傷時回收式自體輸血。又因處理方式不同分為非洗滌 回收式自體輸血和洗凈回收式自體輸血。它通常用于預計術申出血量巨大而一時又找不到合適血源的患者。目前普遍采用血液回收機進行 回收式自體輸血。腫瘤患者術中是否采用回收式自體輸血尚有爭議。有學者認為避免異體輸血抑制腫瘤患者的免疫功能，減少手術后復發 的危險性而提倡使用洗凈回收式自體輸血;也有學者認為腫瘤細胞存在于腫瘤患者手術時流出的回收血中，通過離心和洗滌也不能完全去 除，回輸可能引起腫瘤的轉移，不主張對腫瘤患者施行回收式自體輸血。不過，日前尚無可靠的研究資料證實或排除回收式自體輸血造成 腫瘤細胞播散的可能性。體外實驗表明白細胞過濾器可清除血液中混雜的腫瘤細胞。回收血液經50Gy的射線照射也能清除腫瘤細胞而 對紅細胞無明顯影響。隨著回收式自體輸血技術不斷改進和長期的研究觀察，多數學者認為腫瘤患者施行回收式自體輸血并不是絕對禁忌 證。Wiesel等發現，膀恍、前列腺、腎臟的腫瘤細胞，通過Cell saver型血液回收機及過濾器處理后的血液，腫瘤細胞能被清除，故認為泌尿系腫瘤患者施行回收式自體輸血是可行的。Zuill m等回顧性分析表明，39例肝癌切除患著應用回收式自體輸血，其3年、2年的生存率和轉移復發的風險均優于未使用回收式自體輸血 的患者。Connor等對31例早期宮頸癌行根治性子宮切除術患者應用回首式自體輸血，細胞學檢查未發現經Cell saver型回收機回輸的血液中有腫瘤細胞。Heiss等前瞻性對照研究同樣發現，回收式自體輸血患者的無瘤生存期明顯提高，且 與異體輸血患者相比有顯著性差異。但回收式自體輸血能否廣泛應用于臨床各類腫瘤患者，尚需作進一步的深入研究。
八．凝難配血與血型抗原抗體分析
人們早就發現，某些腫瘤特別是急性白血病可以出現紅細胞AB0血型抗原減弱或消失，使原來的血型抗原難以檢出，甚至發生錯定血型 ，有人稱之為血型抗原改變 (modification of blood group antigens)。例如患者血型原為A型或B型可轉變為O型;AB型可以轉變為A型或B型或0型。但隨著白血病治療的好轉或緩 解，患者原有的AB0血型可以恢復。事實上，人的血型抗原是由遺傳決定的，終生不變。據臨床觀察發現，血型改變是疾病惡化的表現 ，甚至尚未出現惡化前，血型及其他遺傳標記的異常就已發生。血型改變的確切機制尚不完全清楚。有人認為患者病情惡化后，體內某些 糖基轉移酶的活性發生改變或缺乏，導致A或B抗原表達減弱或消失。這種血型改變給臨床輸血造成了困難。為避免輸血發生錯誤，在給 腫瘤患者，尤其是白血病患者檢查血型時，一定要做正反定型。若正反定型不一樣，要迅速查明原因。在排除試劑質量、技術、藥物和人 為因素后，可采取下列方法:用試管法凝集試驗，在室溫下孵育30min以增強抗-A、抗-B與很小量抗原結合;酶處理患者紅細胞 ，經木瓜酶、無花果酶和胰酶處理過的紅細胞能增強抗-A、抗-B反應;用人血清抗-A、抗-B進行吸收放散試驗檢測紅細胞弱A和 弱B抗原;檢測患者唾液中的A、B和H血型抗原物質，有助于查明分泌型人AB0正反定型不符的原因。正確的血型一經鑒定，即應輸 注同型血液而不應當輸0型血液。
九．預防輸血相關性移植物抗宿主病
腫瘤患者經過強烈化療或放療使免疫功能低下，輸血并發輸血相關性移植物抗宿主病 (tansfusion-associatel-graft-hostdisease,TA-GVHD)的發生率較其他患者為高 ，應當引起足夠重視。本病是輸入含免疫活性淋巴細胞的血液后發生的一種致命性輸血并發癥。患者往往起病突然，進展迅速，療效較差 ，死亡率高，不易診斷，卻能預防。TA-GVHI的準確發病率尚不明了，多數人估計為0.01%～0.1%，有人統計惡性淋巴瘤 患者發生TA-GVHD為0.1%～2.0%，亦有報告強烈化療及放療患者TA-GVHT發生率高。近年的報告表明TA-GVH I的發病人群有日益擴大的趨勢。TA-GVHD的臨床表現較為復雜，癥狀極不典型，易與藥物和放療或化療的副作用相混淆。本病主 要受損的器宮是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要表現是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。臨床癥狀以發熱和皮疹最為多見。TA-GV HT一般發生在輸血后2～30天，平均21天，多數在輸血后1～2周發病。多數患者有全血細胞減少，常死于嚴重感染。骨髓衰竭所 致全血細胞減少是TA-GVHD終末期的特征，也是區別造血干細胞移植所致GVHD的重要特點。多數TA-GVHD迅速致命，一 般由癥狀發作到死亡約1周左右，極少超過3周。
TA-GVHD不易診斷，治療效果極差，預防顯得十分重要。應用r射線對血制品進行照射處理能使血液中有免疫活性的淋巴細胞滅活 ，使之不能復制和分化，可防止它們在受血者體內植活或增殖。這是目前預防TA-GVHD的唯一有效并可靠的方法。國外己有用濾器 過濾的血液制品，輸注后發生TA-GVHD的病例報告。因此，用濾器過濾白細胞不是預防TA-GVHD的最佳方法，但可降低其發 病率。
