通過學(xué)習(xí)來看，對機(jī)體而言，血液脫離了血管的束縛就是 出血。反之，血液在血管內(nèi)流動的終止就是血栓 。止血是發(fā)生血栓的基礎(chǔ)。在病理條件下或機(jī)體受損時，出血與組織受損處的止血或血管血栓形成是一種復(fù)雜的、不斷變化的病理生理過程。各種止血因素的改變是造成機(jī)體出血或血栓形成的直接原因。對血栓與止血的檢驗，就是為了對血栓與止血異常引起的出血或血栓性疾病作出及時準(zhǔn)確的診治。人體正常的止、凝血 ，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能、有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量、正常的血漿凝血因子活性 。
凝血過程中的任何一個凝血因子或凝血環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常或障礙 ，均會導(dǎo)致凝血過程出現(xiàn)異常或功能障礙。所以，醫(yī)院開展凝血檢測對臨床上一些出血性疾病的診斷及預(yù)防外科患者術(shù) 中術(shù)后出血性醫(yī)療事故的發(fā)生有著重要的臨床意義。
1，完整血管壁的結(jié)構(gòu)和功能
1.1 血管壁的結(jié)構(gòu)分為內(nèi)皮層、中膜層和外膜層 (1)內(nèi)皮層由單層內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)排列構(gòu)成?。內(nèi)皮層可合成和貯存多種活性蛋白，包括血管性血友病 因子(vw F)、組織纖溶酶原激活物(t—PA )、凝血酶敏 感蛋 白 (TSP )、纖溶 酶原激 活抑制劑 一1(PAl一1)以及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM )等。(2)中膜層由基底膜、微纖維 、膠原纖維、平滑肌和彈力纖維構(gòu)成，起支撐內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血小板粘附和聚集，并啟動凝血過程的作用。另外還參與血管的舒縮功能。(3)外膜層由結(jié)締組織構(gòu)成 ，是血管壁與組織之間的分界層。
1.2 血管壁的止血功能
(1)收縮反應(yīng)增強(qiáng)：當(dāng)血管受損時 ，通過神經(jīng)軸突反射和收縮血管的活性物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素 、血栓烷 A：(TXA：)、5 一羥色胺(5 一HT)和內(nèi)皮素(ET)等使受損的血管發(fā)生收縮 ，損傷血管壁相互貼近，傷 口縮小，血流減慢，凝血物質(zhì)積累，局部血粘度增高，有利于止血。
(2)血小板的激活：小血管損傷后 ，血管內(nèi)皮下組分暴露，致使血小板發(fā)生粘附、聚集和釋放反應(yīng)，結(jié)果在損傷的局部形成血小板血栓，堵塞傷口，也有利于止血。
(3)凝血系統(tǒng)激活：小血管損傷后 ，內(nèi)皮組分暴露，激活因子Ⅻ，啟動內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動外源凝血系統(tǒng)。最后在損傷局部形成纖維蛋白凝血塊 ，堵塞傷 口，有利于止血。
(4)局部血粘度增高 ：血管壁損傷后 ，通過激活因子Ⅻ和激肽釋放酶原，生成激肽，激活的血小板釋放出血管通透因子 。激肽和血管通透因子使局部血管通透性增高，血漿外滲 ，血液濃縮 ，血粘度增高，血流減慢，有利行止血。
2，血小板的止血功能
2.1 粘附功能 血小板粘附是指血小板粘著于血管內(nèi)皮下組分或其他 異物 表面 的功能 J。血管 受損 時，血小板 膜糖 蛋 白I b —IX經(jīng)血管性血友病因子(vw F)介導(dǎo)迅速粘附于暴露的膠原組織 ，對一期止血起重要作用。
2.2 聚集功能 血小板聚集是指血小板與血小板之間相互粘附。在 ADP 、腎上 腺素、凝血 酶等誘 導(dǎo)下，血 小板膜 糖蛋 白Ⅱb／Ⅲa經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生聚集。
2.3 釋放反應(yīng) 在誘導(dǎo)劑作用下，血小板貯存顆粒 中的內(nèi)溶物通過開放管道系統(tǒng)(OCS)釋放到血小板外。加速血小板聚集變性，以完成一期止血。
2.4 促凝功能 包括 P 的促凝活性接觸產(chǎn)物生成活性(CP．FA )，膠原誘導(dǎo)的凝血活性 ，d 顆粒中凝血 因子 的釋放等發(fā)揮促凝功能。
2.5 血塊收縮功能 血小板具有使血凝塊收縮的作用 ，血凝塊縮小并得以加固。血凝塊的收縮 ，有利于傷口的縮小和愈合。
2.6 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性 血小板能充填受損血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過程，故能增強(qiáng)血管壁抵抗力 ，減低血管壁的通透性和脆性。
3，凝血因子
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的凝血因子包括 12 個經(jīng)典的凝血因子和2 個激肽系統(tǒng)的因子高分子量激肽原(HMW K )和激肽釋放酶原(PK )共14 個因子 ，其中因子Ⅵ是因子V 的激活態(tài)，現(xiàn)已被廢除；因子Ⅳ為 ca“，其為蛋白質(zhì)。除因子 Ⅲ為存在于組織 中的糖蛋白外 ，其余均存在于血漿中，而且多由肝臟臟合成。根據(jù)因子的理化特性可分為四組 。
3.1 依賴維生素 K 凝血因子 包括 F Ⅱ、FⅦ、FI X 、FX ，其共同特點是在各 自分子結(jié)構(gòu)的氨基末端含有數(shù)量不等的 一羧基谷氨殘基 ，在肝臟合成中必須依賴維生素 K。
3.2 接觸凝血因子 包括經(jīng)典 FⅪ、FⅫ和激肽釋放酶原(PK )、高分子量激肽原(HM W K )。它們的共同特點是通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源凝血途徑，并與激肽、纖溶和補(bǔ)體等系統(tǒng)相聯(lián)系。
3.3 對凝血酶敏感的因子 包括 F I 、FV 、FⅧ、FX Ⅲ，它們的共同特點是對凝血酶甚為敏感。
3.4 其他因子 (1)因子Ⅲ(組織凝血活酶或稱組織 因子，TF)：廣泛存在于各種組織中，特別在腦 、胎盤、肺中含量豐富。在凝血過程中啟動外源性凝血途徑。(2)因子Ⅳ(Ca )：在凝血過程中主要促使 活化 的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物 ，促進(jìn)血液凝固。
4， 凝血過程
凝血過程是血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程 ，是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過程，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊 ，其過程通常分為三個階段?：( 1) 內(nèi)源性凝血途徑；(2 )外源性凝血途徑；(3 )共同凝血途徑。
4.1 內(nèi)源性凝血途徑 始于Ⅻ因子被活化。當(dāng)Ⅻ因子與帶負(fù)電荷表面接觸時，即被激活而變?yōu)棰黙 因子，激肽釋放酶原 (PK )能加速這一過程。Ⅻa能激活Ⅺ因子變?yōu)閄Ia 因子，此過程需有高分子量激肽原(H MW K )的協(xié)同作用。XIa 因子使Ⅸ因子變?yōu)镮 X a因子。I X a 因子與Ⅷ因子、PF 及鈣離子一起形成一種復(fù)合物 ，使X 因子變?yōu)閄 a 因子。X a 因子與PF 、V 因子及鈣離子一起形成血漿凝血活酶，后者使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮Ｄ甘估w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋 白 。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(AFFF)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗 。
4.2 外源性凝血途徑 是指從組織因子(TF )釋放 TF —F Ⅶa —ca“復(fù)合物形成的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況，是外源性凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗 。當(dāng)組織損傷后 ，組織因子釋放人血，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成 1：l復(fù)合物。一般認(rèn)為，單獨(dú)的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)H J。TFPI是存在于
正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一種糖蛋 白。它通過與因子X a或因子Ⅶa 一組織因子 一因子X a 結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子X a或因子Ⅶa 一組織因子的活性。另外 ，研究表明，內(nèi)源凝血途徑和外源凝血途徑可以相互活化。
4.3 共同凝血途徑 是指 由 FX 的激活到纖維蛋 白形成的過程，它是內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段，(1)凝血酶的生成：即因子 X a、因子V a在鈣離子和磷脂膜的存在下組成凝血酶原復(fù)合物 ，即凝血活酶，將凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟浮?2)纖維蛋白形成：纖維蛋 白原被凝血酶酶解為纖維蛋白單體 ，并交聯(lián)形成穩(wěn)定的纖維蛋 白凝塊，這一過程可分為三個階段 ，纖維蛋白單體的生成、纖維蛋白單體的聚合、纖維蛋白的交聯(lián)。纖維蛋白原含有三對多肽鏈，其中纖維蛋白肽 A (FPA )和 B(FPB)帶較多負(fù)電荷，凝血酶將帶負(fù)電荷多的纖維蛋白肽 A 和肽 B 水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體。從纖維蛋白分子中釋放出的FPA 和 FPB 可以反映凝血酶的活化程度，因此 FPA 和 FPB 的濃度測定也可用于臨床高凝狀態(tài)的預(yù)測。纖維蛋白單體生成后，即以非共價鍵結(jié)合 ，形成能溶于尿素或氯醋酸中的纖維蛋白多聚體，又稱為可溶性纖維蛋白。纖維蛋白生成后 ，可促使凝血酶對因子Ⅻ 的激活，在 XⅢa 與鈣離子的參與下，相鄰的纖維蛋白發(fā)生快速共價交聯(lián)，形成不溶的穩(wěn)定 的纖維蛋白凝塊。纖維蛋白與凝血酶有高親和力 ，因此纖維蛋白生成后即能吸附凝血酶，這樣不僅有助于局部血凝塊 的形成，而且可以避免凝血酶向循環(huán)中擴(kuò)散。
5，血凝檢測的注意事項
5.1 標(biāo)本的采集 (1)采集血標(biāo)本前，要讓患者處于空腹和平靜狀態(tài)，情緒激動，劇烈運(yùn)動和神經(jīng)緊張都會引起血小板增多，血小板，凝血和纖溶活性的增強(qiáng)。(2)采血時，止血帶不應(yīng)扎得太緊或時間太長，因長時間結(jié)扎會使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑(t—PA )釋放和活化。(3)要用一次性塑料注射器和塑料試管，以減少血小板和凝血因子的活化 ，進(jìn)針要順利，第一支注射器采血 2 ml應(yīng)棄去再換另一支注射器取實驗用血 ，這樣可以避免混入組織液，血液與抗凝劑要充分混勻，否則影 響凝血檢測 的準(zhǔn)確性 。
5.2 標(biāo)本的儲存和運(yùn)輸 (1)標(biāo)本采集后打人塑料或硅化的試管內(nèi)，并且立刻塞 緊蓋子 ，否則會有 CO 揮發(fā)，pH 增 高，影響APIT 、 延長。(2)要及早分離血漿，最好在2 h 內(nèi)分離出來 ，對于當(dāng)前不能做的標(biāo)本，可將血漿分離分裝在帶塞子的塑料管內(nèi)，冷凍在 一20 ℃的冰箱內(nèi)，對需要存放較長時間的標(biāo)本 ，冰凍存于一80 ℃的冰箱內(nèi)，冰凍的血漿融化時不能靜置于室溫中逐漸融化，這樣會有纖維蛋白遇冷沉淀蛋白析出，應(yīng)放在 37 ℃水浴中輕輕搖動，使其迅速溶化。(3)標(biāo)本需要在室溫下運(yùn)送，必須室溫運(yùn)送，因低溫會損傷血小板 ，活化因子Ⅶ和因子Ⅺ，使 PT、Am結(jié)果縮短。必需低溫的標(biāo)本要在4 ℃以下運(yùn)送 ，以防止因子 V 和因子 Ⅱ降解。
5.3 試劑的選擇 (1)抗凝劑：要用抗凝劑為 0．109 m oL／L 的檸檬酸鈉，它能有效地阻止因子V 和Ⅷ的活化，嚴(yán)格按 1：9 的比例抗凝 ，當(dāng) HCT >55％或 <25％時，應(yīng)按如下公式重新核算抗凝劑的用量，抗凝劑量 (m 1) = 0．O0 185 ×全血量 (m1) X [100 一H CT(％)]，不應(yīng)使用變質(zhì)的枸櫞酸鹽溶液 ，否則會使 PT 、APTF試驗結(jié)果偏低。(2)檢測試劑：按照儀器的性能選用儀器配套 的試劑，進(jìn) 口儀器 ，選用進(jìn) 口配套試劑 ，否則結(jié)果不準(zhǔn)確，復(fù)溶的試劑 ，最好是現(xiàn)用現(xiàn)配，否則復(fù)溶后放置時間越長，越容易影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，暫時不用的復(fù)溶試劑要及時放在冰箱 內(nèi)冷藏。(3 )儀器設(shè)備 ：儀器狀態(tài)的好壞，直接影響實驗的結(jié)果，所以全 自動凝血儀
要放在避光，透風(fēng)的室 內(nèi)，并且要保證室 內(nèi)溫度控制在 25 ℃左右，開機(jī)前要做好準(zhǔn)備工作 ，檢查儀器的各個部件 ，看是否異常 ，作好每天的保養(yǎng)和維護(hù) ，確保儀器的正常運(yùn)行。
5.4 操作技術(shù) 要嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作 ，熟練掌握實驗原理和步驟，做到專業(yè)檢驗，業(yè)業(yè)求精 ；醫(yī)道從德，用心服務(wù)。
人體受物理損傷后，血小板會受到損傷部位激活因素的刺激 ，出現(xiàn)血小板的聚集 ，成為血小板凝塊 ，起到初級止血作用。接著血小板又經(jīng)過復(fù)雜的變化產(chǎn)生凝血酶，使鄰近血漿中的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，互相交織的纖維蛋白使血小板凝塊與血細(xì)胞纏結(jié)成血凝塊，即血栓。同時血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，血小板微絲(肌動蛋白)和肌球蛋白的收縮使血凝塊收縮，血栓變得更堅實，能更有效地起止血作用，這是二級止血作用。伴隨著血栓的形成 ，血小板釋放血栓烷 A：；致密顆粒和 顆粒通過與表面相連管道系統(tǒng)釋放 ADP 、5 一羥色胺 、血小板第 4 因子 、13血栓球蛋白、凝血酶敏感蛋 白、因子 V 、Ⅶ、Ⅻ和血管通透因子等多種活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)通過激活周圍血小板，促進(jìn)血管收縮，促纖維蛋白形成等多種方式加強(qiáng)止血。凝血試驗是臨床工作中常用的檢測項 目，凝血試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性是指導(dǎo)臨床正確治療的保障。作為血凝功能異常的篩查試驗 ，在出血性疾病的診斷、抗凝治療監(jiān)測 ，術(shù)前檢查中具有重要作用 ，且應(yīng)用廣泛。由于凝血試驗與一般的檢驗項 目測定不同，其影響因素具有特殊性。當(dāng)其啟動因子被某些因素激活后 ，就會發(fā)生一系列連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致檢測結(jié)果的極大誤差。因此 ，對于檢驗人員和臨床醫(yī)生掌握和了解影響血凝試驗相關(guān)因素顯得尤為重要 ，在臨床工作中最常查的血凝項 目是凝血四項 ，其檢測內(nèi)容及意義 ：(1)凝血因子測定：①凝血酶原時間(PT )11 —14 秒 ，活動度 80％ ～120％；IN R 0．8 ～1．5 。主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其中 IN R 常用于監(jiān)測口服抗凝劑。延長見于先天性凝血因子 Ⅱ、V 、Ⅶ、X 缺乏及纖維蛋白原缺 、乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素 K 缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。②活化部分凝血活酶時間(APrITI')25 —37 秒，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子Ⅺ水平減低 ：如血友病 A 、血友病 B 及因子Ⅺ缺乏癥(血友病 C)[3 3；降低見于高凝狀態(tài) ：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況。③纖維蛋 白原(FIB )2 ～4 g／L，主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死；減低見于D IC 消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化。(2 )纖維蛋白溶解檢測：凝血酶時間(rITI')12 —16 秒，主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋 白的時間。增高見于 DIC 纖溶亢進(jìn)期、低 (無 )纖維蛋白原血癥、異常血紅蛋白血癥、血中纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)增高；降低血液中有鈣離子存在或血液呈酸性等。
總之，醫(yī)院開展凝血檢測有著重要的臨床意義：
(1)所有手術(shù)前檢查：外科手術(shù)(普外、骨外、婦產(chǎn)、五官、心臟等手術(shù) )檢查患者的出凝血機(jī)能，以免術(shù)中發(fā)生危險。
(2)監(jiān)測抗凝及溶栓治療：如換瓣手術(shù)后 、肝素治療、口服抗凝劑(華發(fā)令、香豆素等)，減少臨床治療出血發(fā)生率。
(3)血栓前狀態(tài)監(jiān)測：心肌梗塞、靜脈血栓。
(4)彌漫性血管內(nèi)凝血。
(5)先天及后天性凝血因子缺乏。如血友病? ：該病是一組遺傳性因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ及 vw F(血管性血友病因子)基因缺陷、基因突變、基因缺失、基因插入 、基因合成與表達(dá)缺陷等，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血途徑激活 ，凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引起的出血性疾病。包括血友病 A (或稱血友病甲、因子Ⅷ缺乏癥 、AHG 缺乏癥)；血友病 B (或稱血友病乙)；血友病 C(或稱血友病丙)；血管性血友病(vW D )。
(6)各類肝臟疾病及纖維蛋白原缺乏所致的出血傾 向。
(7)凝血酶原及纖維蛋白原缺乏所致的出血傾向。
(8)動脈粥樣硬化。
(9)中醫(yī)活血化淤的診療研究。
(10)輸血工作 ：如成分輸血。
