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肺炎（Pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥。細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)，在兒童和老年人群中多見(jiàn)。肺炎是常見(jiàn)的流行病，我國(guó)每年的肺炎患病人數(shù)約為250萬(wàn)。

局部：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；

全身：發(fā)熱，血白細(xì)胞數(shù)增多；

體檢：肺實(shí)變體征和濕性啰音；

理化檢查：胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

病因和發(fā)病機(jī)制

病因

全身免疫功能和呼吸道局部防御功能受損。

• 上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞、醉酒等是常見(jiàn)誘因。

• 老年人、慢性疾病患者，如癌癥、慢阻肺、心衰、高血壓、糖尿病、腎病等好發(fā)肺炎。

• 久住ICU、應(yīng)用廣譜抗菌藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物時(shí)易發(fā)生肺炎。

誤吸上呼吸道病原菌：當(dāng)上呼吸道有病原體大量繁殖，再加上昏迷、氣管插管、霧化吸入治療等，易使病原體進(jìn)入下呼吸道，這是院內(nèi)肺炎發(fā)病的重要途徑。

血行播散或直接蔓延：病原體可來(lái)源于身體其他部位的感染病灶，通過(guò)血源播散或直接蔓延而浸入 。

分類

1. 大葉性肺炎：炎癥沿肺泡孔向其他肺泡擴(kuò)散，引起肺段或肺葉廣泛實(shí)變，X線成葉、片狀分布陰影，多為原發(fā)病變。

2. 小葉性肺炎：炎癥隨氣管、支氣管分布而侵犯肺小葉，又稱為支氣管肺炎。X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片影。

3. 間質(zhì)性肺炎：炎癥主要侵犯肺間質(zhì)、多見(jiàn)于病毒、支原體和過(guò)敏因素，X線顯示肺內(nèi)網(wǎng)狀條索樣分布陰影。

1. 細(xì)菌性肺炎：

• 革蘭陽(yáng)性球菌：常見(jiàn)肺炎球菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等。

• 革蘭陰性桿菌：常見(jiàn)肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜血流感桿菌等。

• 厭氧菌：如棒狀桿菌、梭狀桿菌等。

2. 真菌性肺炎：

• 致病性真菌，如組織胞漿菌等。

• 條件致病菌，如念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬等。

• 卡氏肺孢子蟲(chóng)常在免疫力低下宿主中引起肺炎。

3. 病毒性肺炎：

多為病毒性上呼吸道感染向下蔓延所致，在非細(xì)菌性肺炎中約占25%~50%，兒童多見(jiàn)。

4. 非典型病原體肺炎：

山嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等感染引起。

1. 社區(qū)獲得性肺炎：是指在社會(huì)環(huán)境中患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。肺炎鏈球菌感染占40%-70%，其次為金葡菌等。

2. 醫(yī)院獲得性肺炎：是指患者入院時(shí)不存在，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國(guó)HAP是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29.5%）。革蘭陰性桿菌感染占70%，其次為金葡菌等。

治療原則

肺炎的治療包括抗感染治療（首要）、支持治療、并發(fā)癥治療。

抗感染治療

抗感染治療分為經(jīng)驗(yàn)性治療和特異性病原學(xué)治療。肺炎的初始治療是經(jīng)驗(yàn)性治療，用廣譜抗菌藥物；病原學(xué)治療是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用藥物。

經(jīng)驗(yàn)性治療成功率達(dá)60%~90%，但不可以放棄病原學(xué)檢查，尤其對(duì)HAP、免疫抑制宿主以及經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的病例。

應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1. 社區(qū)獲得性肺炎：

（1）青壯年患者，無(wú)基礎(chǔ)疾病，不需住院治療，可選用藥物：

① 青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；

② 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；

③ 大環(huán)內(nèi)酯類；

④ 第一代或第二代頭孢菌素；

⑤ 呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

（2）老年或有基礎(chǔ)疾病，不需住院治療，可選用藥物：

① 第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等），必要時(shí)合用大環(huán)內(nèi)酯類；

② β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦），必要時(shí)合用大環(huán)內(nèi)酯類；

③ 呼吸喹諾酮類。

（3）需住院，不需入ICU，可選用藥物：

① 靜脈給藥第二代頭孢菌素類，必要時(shí)合用靜脈給藥大環(huán)內(nèi)酯類；

② 靜脈給藥呼吸喹諾酮類；

③ 靜脈給藥β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，必要時(shí)合用靜脈給藥大環(huán)內(nèi)酯類；

④ 頭孢噻肟或頭孢曲松，必要時(shí)合用靜脈給藥大環(huán)內(nèi)酯類。

2. 醫(yī)院獲得性肺炎：

① 可選用廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦；

② 或第二代/第三代頭孢菌素類，如頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢噻肟；

③ 或喹諾酮類，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、加替沙星；

④ 或碳青霉烯類，如厄他培南等。

入院超過(guò)5天，特別是住在耐藥菌高發(fā)機(jī)構(gòu)，或使用免疫抑制劑或有免疫功能缺陷的。

① 可選用有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素類，如頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮；

② 或有抗銅綠假單胞菌活性的碳青霉烯類，如亞胺培南、美羅培南；

③ 或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，如哌拉西林/他挫巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類。

1.肺炎鏈球菌肺炎：

① 青霉素G為首選藥物，青霉素過(guò)敏者可用紅霉素或林可霉素或氧氟沙星替代。重癥感染者可用阿莫西林/克拉維酸，頭孢拉定等。

② 中毒性肺炎，必要時(shí)可靜脈滴注低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，病情嚴(yán)重時(shí)，可短程用皮質(zhì)激素類。抗菌藥物可在退熱后3天停用。

2. 葡萄球菌肺炎：為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

① 應(yīng)早期清除原發(fā)病灶，同時(shí)選用敏感抗菌藥物。

② 對(duì)青霉素敏感菌仍可用青霉素G，劑量往往大于常規(guī)量，對(duì)青霉素耐藥者，可選用耐酶青霉素或頭孢菌素類。

③ 病原菌為耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐苯唑西林金葡菌（ORSA）者宜選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

④ 表皮葡萄球菌肺炎宜用上述萬(wàn)古霉素等治療。

3. 肺炎克雷白桿菌肺炎：

① 頭孢菌素和氨基糖苷類為治療肺炎克雷白桿菌肺炎的首選藥物。也可用第3代頭孢菌素。氨基苷類常用的有慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等。

② 臨床多采用頭孢菌素與氨基苷類抗生素聯(lián)合用藥。

③ 療程宜長(zhǎng)，通常為3~4周。

4. 其他革蘭陰性桿菌肺炎：

① 經(jīng)驗(yàn)性用藥可有以下組合：氨基糖苷類抗生素聯(lián)合廣譜青霉素；氨基糖苷類聯(lián)合氟喹諾酮類；氨基糖苷類聯(lián)合三代頭孢菌素類；

② 銅綠假單胞菌肺炎，選哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、碳青霉烯類；可合用氨基糖苷類、喹諾酮類。

5. 軍團(tuán)菌肺炎：

① 首選藥物為紅霉素類，多西環(huán)素、利福平、左氧氟沙星等也有較好的抗菌作用。

② 療程2~3周，可先靜滴后改口服用藥。

6. 肺炎支原體肺炎：

① 紅霉素是首選藥物，新大環(huán)內(nèi)酯類藥物如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等也可獲得滿意療效。

② 治療需持續(xù)2~3周，以免復(fù)發(fā)。

7. 衣原體肺炎：

① 衣原體是細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)緩慢的病原體，抗衣原體藥物必須具有良好的細(xì)胞穿透性。

首選藥物為四環(huán)素及紅霉素，療程為2周。

② 其他用羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、氧氟沙星等。

8. 肺真菌病（白念、曲霉、新隱、卡氏肺孢子蟲(chóng)）：

① 輕者可用氟康唑。

② 重者要用兩性霉素B或其脂質(zhì)體±氟胞嘧啶，同時(shí)應(yīng)用氫化可的松靜滴，可減少寒戰(zhàn)，發(fā)熱反應(yīng)。1~2周后改用氟康唑維持，療程長(zhǎng)達(dá)8~10周。

③ 其他可供選擇的抗真菌藥物有伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、磺胺類藥物等。

9. 病毒性肺炎：

① 抗病毒治療常不確切，以對(duì)癥治療為主，需臥床休息，居室保持空氣流通，預(yù)防交叉感染。

② 保持呼吸道通暢，酌情靜脈輸液和吸氧。

③ 抗病毒藥物，利巴韋林對(duì)呼吸道合胞病毒、副流感病毒有效；阿昔洛韋對(duì)皰疹病毒、水痘病毒感染有效；奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，早用對(duì)甲、乙型流感病毒均有效。

對(duì)癥支持治療